周毛毛,劉 瑋,楊 洋,陳宥藝,劉 莉

(1.西安市第四醫(yī)院,陜西 西安 710038;2.西安醫(yī)學(xué)院,陜西 西安 710038;3.陜西省人民醫(yī)院,陜西 西安 710038)

慢性子宮內(nèi)膜炎(chronic endometritis,CE)是以子宮內(nèi)膜漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主要特點(diǎn)的一類慢性盆腔炎癥,主要由病原微生物感染宮腔引起[1],通常沒有明顯癥狀,有時(shí)僅出現(xiàn)一些持續(xù)存在的輕微癥狀,例如異常性子宮出血、盆腔疼痛、性交疼痛及白帶相對(duì)增多等[2-3]。由于CE癥狀隱匿,在臨床診療過程中極易被忽視[4]。到目前為止,關(guān)于CE的診斷尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[5],不同的診斷方法各有其優(yōu)缺點(diǎn),其診斷效果并不一致,急需找到一種無創(chuàng)且便于推廣的早期診斷方法。二維超聲具有經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、易操作及可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn),能夠獲得子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜回聲均勻性等客觀數(shù)據(jù)。而三維能量多普勒血管成像(three-dimensional power Doppler angiography,3D-PDA)是近年來興起的超聲成像技術(shù),可觀察子宮內(nèi)膜血管分布及血流情況[6]。本研究探討了經(jīng)陰道二維超聲聯(lián)合3D-PDA檢查子宮內(nèi)膜形態(tài)及血流參數(shù)對(duì)CE的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2023年1月至2023 年8月西安市第四醫(yī)院行宮腔鏡檢查女性,病理結(jié)果診斷為慢性子宮內(nèi)膜炎的119例女性為CE組,病理結(jié)果無慢性子宮內(nèi)膜炎的91例女性為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡20～40歲;排除標(biāo)準(zhǔn):①子宮內(nèi)膜異位癥;②子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌;③子宮畸形;④合并肝、腎或者心血管及血液疾病,嚴(yán)重心理或精神疾病。參與本次研究的所有女性對(duì)研究?jī)?nèi)容知情,并自愿簽署同意書。本研究已取得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào):KJLL-Z-K-2023072)。

1.2 研究方法

1.2.1 宮腔鏡檢查

術(shù)前30min給予患者間苯三酚80mg肌注,患者取截石位。常規(guī)消毒外陰、陰道,緩慢置入宮腔鏡,逐漸進(jìn)入并對(duì)患者宮腔進(jìn)行觀察,取內(nèi)膜組織送病檢,檢查完畢后給予抗感染治療。

1.2.2 超聲檢查

主要采用美國(guó)GE Voluson E10型超聲診斷儀,腔內(nèi)探頭頻率5～12MHz。患者于宮腔鏡檢查當(dāng)日先行經(jīng)陰道超聲檢查,檢查前準(zhǔn)備,囑患者排空膀胱,取截石位,首先行陰道二維超聲測(cè)量患者子宮內(nèi)膜厚度,觀察子宮內(nèi)膜回聲均勻性及內(nèi)膜Applebaum分型。具體方法:①以子宮正中矢狀面切面圖像為準(zhǔn),在此切面測(cè)量前后兩側(cè)雙層子宮內(nèi)膜的厚度,測(cè)量點(diǎn)落在內(nèi)膜與肌層的交界處并記錄檢查結(jié)果,觀察子宮內(nèi)膜回聲均勻性;②將彩色多普勒血流取樣框放置子宮正中矢狀面切面觀察子宮內(nèi)膜血流,Applebaum于1995年將子宮內(nèi)膜血流分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三種類型,Ⅰ型:血管穿過內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶,但未到達(dá)內(nèi)膜高回聲外緣;Ⅱ型:血管穿過內(nèi)膜高回聲外緣,但未進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū);Ⅲ型內(nèi)膜:血管進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū)。之后行三維超聲模式對(duì)子宮內(nèi)膜血流情況進(jìn)行觀察并記錄,應(yīng)用 VOCAL 軟件測(cè)量相關(guān)內(nèi)膜血流參數(shù),血管指數(shù)(vascular index,VI)、血流指數(shù)(blood flow index,FI)以及血管-血流指數(shù)(vascular-flow index,VFI)水平,所有數(shù)值均測(cè)量 3 次,取平均值作為最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

①子宮內(nèi)膜厚度、回聲均勻性及內(nèi)膜Applebaum 分型;②子宮內(nèi)膜血流參數(shù) VI、FI、VFI 指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者年齡、體重指數(shù)、月經(jīng)周期及超聲檢查時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見表1。

表1 CE組與對(duì)照組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between CE group and control group

2.2 二維超聲子宮內(nèi)膜情況

與對(duì)照組相比,CE組子宮內(nèi)膜厚度更小,子宮內(nèi)膜回聲不均勻者更多,子宮內(nèi)膜Applebaum 分型中Ⅰ型血流占比較高,Ⅱ、Ⅲ型血流占比較低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 CE組與對(duì)照組子宮內(nèi)膜情況比較Table 2 Comparison of endometrial condition between CE group and control group

2.3 3D-PDA子宮內(nèi)膜血流參數(shù)比較

與對(duì)照組相比,CE組子宮內(nèi)膜血流VI、FI、VFI均較低 ,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 CE組與對(duì)照組子宮內(nèi)膜血流參數(shù)比較Table 3 Comparison of endometrial blood flow parameters between CE group and control group

2.4 二維超聲聯(lián)合3D-PDA檢查子宮內(nèi)膜對(duì)CE的診斷價(jià)值

ROC曲線分析結(jié)果顯示:子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜回聲均勻性、VI、FI、VFI單項(xiàng)及5項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)均對(duì)CE具有診斷價(jià)值,且5項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的價(jià)值最高,見表4、圖1。

圖1 子宮內(nèi)膜超聲參數(shù)診斷CE的 ROC 曲線Fig.1 ROC curves of endometrial ultrasound parameters for diagnosing CE

表4 子宮內(nèi)膜超聲參數(shù)對(duì)CE的診斷價(jià)值Table 4 Diagnostic value of endometrial ultrasound parameters for CE

3 討論

3.1 慢性子宮內(nèi)膜炎研究現(xiàn)狀

CE是一種顯著影響婦女生育但臨床癥狀輕微的子宮內(nèi)膜炎性疾病[8],病因尚不明確,目前認(rèn)為主要致病因素是病原微生物的感染,比較常見的病原體有大腸埃希菌、糞腸球菌、變形桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、生殖道支原體和衣原體等多種微生物病原體,還可能與異常的免疫反應(yīng)、外源性的感染、自身免疫性疾病和組織損傷等有關(guān)[9-10]。有相關(guān)研究資料表明,CE 在人群中的發(fā)病率為0.2%～46%,不孕癥婦女中CE患病率明顯升高,可高達(dá)56.8%[11-12]。但由于CE缺乏特異性臨床癥狀,診斷較困難,目前CE診斷主要依賴宮腔鏡檢查、病原微生物篩查及組織病理學(xué)活檢等檢測(cè)手段[13-14]。組織病理學(xué)檢查能夠檢測(cè)子宮內(nèi)膜基質(zhì)中漿細(xì)胞的存在,是診斷CE的金標(biāo)準(zhǔn),但屬于有創(chuàng)檢查,另外由于漿細(xì)胞的定量標(biāo)準(zhǔn)和免疫染色的技術(shù)操作未形成規(guī)范化共識(shí),可能造成過度診斷、假陽(yáng)性率增高[15]。

3.2 慢性子宮內(nèi)膜炎對(duì)子宮內(nèi)膜形態(tài)及血流的影響

目前經(jīng)陰道超聲廣泛應(yīng)用于婦科疾病的診療中,尤其能夠細(xì)致觀察內(nèi)膜情況,是檢查子宮內(nèi)膜病變的常用方式,具有無創(chuàng)性、且可重復(fù)操作等特點(diǎn),也是臨床上最常用的評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的檢查方法[16-17]。既往研究顯示,子宮內(nèi)膜容受性、子宮內(nèi)膜的厚度情況以及子宮內(nèi)膜的血流的參數(shù)指標(biāo)等是評(píng)估子宮受孕能力至關(guān)重要的指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果顯示CE患者的內(nèi)膜厚度明顯小于對(duì)照組,推測(cè)原因有:首先,CE長(zhǎng)期遷延不愈,炎癥由子宮內(nèi)膜功能層逐漸遷延至子宮內(nèi)膜基底層,破壞上皮細(xì)胞,引起內(nèi)膜偏薄。其次,CE常伴有異常子宮出血、粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生等疾病,可通過非細(xì)菌性炎癥反應(yīng),使得免疫細(xì)胞分布異常,從而引起子宮內(nèi)膜免疫過度,最終造成子宮內(nèi)膜容受性受損,內(nèi)膜厚度變薄[19]。最后,有研究表明,CE與宮腔粘連有一定的關(guān)聯(lián)[20]。這可能是由于CE改變宮腔內(nèi)微生物環(huán)境及免疫環(huán)境,引起炎細(xì)胞因子升高、內(nèi)膜纖維化穩(wěn)態(tài)失衡,內(nèi)膜生長(zhǎng)受限,造成內(nèi)膜偏薄。本研究還發(fā)現(xiàn)CE組內(nèi)膜回聲不均勻占比高于觀察組,與Guo等[21]研究結(jié)果一致。CE超聲圖像顯示宮腔線模糊、斷續(xù),內(nèi)膜有時(shí)伴單發(fā)或多發(fā)無回聲,且內(nèi)膜基底層邊緣毛糙,與子宮肌層分界欠清晰。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查通過彩色多普勒血流顯像能夠顯示子宮內(nèi)膜血流,了解子宮內(nèi)膜血流分布及灌注情況。本研究中,CE組與對(duì)照組子宮內(nèi)膜Applebaum 分型占比差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CE組以Ⅰ型血流占比較對(duì)照組更高,為60.51%,而Ⅱ型、Ⅲ型血流占比較對(duì)照組低,表明CE患者內(nèi)膜血流分布不佳,血流灌注較差,與王欣麗等[22]研究結(jié)果一致。Li等[23]研究結(jié)果顯示,CE患者子宮內(nèi)膜免疫細(xì)胞浸潤(rùn)水平升高,子宮內(nèi)膜免疫細(xì)胞的過度浸潤(rùn)影響子宮內(nèi)膜血液灌注,引起子宮內(nèi)膜血流減少。

3.3 3D-PDA技術(shù)檢測(cè)子宮內(nèi)膜血流

二維超聲觀察病變的形態(tài)及邊界時(shí)容易受限,且對(duì)低速血流不敏感,三維超聲檢查技術(shù)的發(fā)展彌補(bǔ)了二維超聲的不足,三維超聲檢查技術(shù)可獲取任何一個(gè)切面的圖像,清晰顯示病變組織的形態(tài)及邊界等,3D-PDA技術(shù)可檢查到微小血管及新生血管,能夠顯示子宮肌壁及子宮內(nèi)膜的血流信號(hào)。經(jīng)3D-PDA 技術(shù)測(cè)得的子宮內(nèi)膜血流參數(shù)既能有效評(píng)估患者子宮內(nèi)膜的受損程度,又能獲得患者血管內(nèi)血流的平均速度。有研究表明,子宮內(nèi)膜基底部良好的血液供應(yīng)有利于子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)。王玫[24]研究顯示,血管阻力越小,局部血流灌注越佳,反之則局部血流灌注越差。3D-PDA技術(shù)檢查血流參數(shù)能夠有效反映所測(cè)體積中的血流及血管情況,VI是彩色體素?cái)?shù)量與所有體素?cái)?shù)量的比率,反映了體積內(nèi)血流灌注情況,FI是彩色體強(qiáng)度總和與彩色體素?cái)?shù)量之比,反映了體積內(nèi)的整體血流量,VFI是彩色體素強(qiáng)度總和與所有體素?cái)?shù)量的比率,反映了體積內(nèi)血流的豐富程度。本研究中CE組VI、FI、VFI均低于對(duì)照組,提示CE內(nèi)膜血流灌注差,推測(cè)CE患者由于多種炎性因子、細(xì)胞因子釋放導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎癥調(diào)節(jié)異常和免疫微環(huán)境改變,使子宮內(nèi)膜血流紊亂,血流灌注不足,還可能因?yàn)檠仔砸蜃又苯悠茐难鼙?造成內(nèi)膜下血管數(shù)量明顯減少,血流速下降,宮腔容積減小[25]。胡麗琴等[26]研究表明,CE治療后血清炎性因子水平降低,FI升高,本研究與其結(jié)果近似。

3.4 小結(jié)

本研究顯示CE患者子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜回聲均勻性及血流灌注情況與對(duì)照組相比均存在顯著差異。經(jīng)陰道二維超聲聯(lián)合3D-PDA檢查子宮內(nèi)膜建立 ROC 曲線分析結(jié)果顯示,子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜回聲均勻性、VI、FI、VFI五項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)CE的診斷價(jià)值最高,經(jīng)陰道二維超聲聯(lián)合3D-PDA檢查子宮內(nèi)膜,具有方便、安全、無創(chuàng)、可反復(fù)檢查比較療效等優(yōu)勢(shì),能夠?yàn)镃E提供比較可靠的診斷依據(jù),值得臨床推廣使用。