李 靜,趙 煜,張書紅

(天津市兒童醫(yī)院消化科,天津 300134)

兒童的消化系統(tǒng)尚未發(fā)育完全,腸壁較薄弱,蠕動慢,易受到各種微生物的侵害。小兒腸炎又稱小兒感染性腹瀉病,是由于微生物感染引起的小腸及結(jié)腸炎癥。該病主要臨床表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、食欲不振,伴腹痛等癥狀,以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,可由多種因素引起,包括病毒、真菌、細(xì)菌、腸道外感染等,其中輪狀病毒(rotavirus,RV)最常見[1-2]。

RV是一種呼腸孤病毒科病毒,由RNA組成,是引起兒童腹瀉、腸套疊、肝損害甚至全身性感染的主要病原體[3]。輪狀病毒性腸炎(rotavirus enteritis,RVE)作為一種因RV入侵兒童體內(nèi)導(dǎo)致的急性消化道疾病,可經(jīng)消化道傳播。約有40%的兒童感染性腹瀉是由RV造成,其引發(fā)的腹瀉死亡超過腹瀉死亡兒童總數(shù)的60%[4]。RVE并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷(如驚厥等)會對患兒生長發(fā)育造成不可逆影響,近年來已成為臨床關(guān)注的重點問題[5-6]。了解兒童RVE季節(jié)性發(fā)病特點、明確其危險因素,對臨床防治具有重要價值。因此,本研究選擇腹瀉患兒為研究對象,探究本地區(qū)RVE季節(jié)性發(fā)病特點、危險因素及預(yù)防策略,為降低發(fā)病率及改善患兒預(yù)后提供參考,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2022年12月本院收治的腹瀉患兒(246例)為研究對象,納入訓(xùn)練集,其中男127例,女119例;年齡為6個月～3歲,平均(2.10±0.67)歲。根據(jù)RV抗原檢測結(jié)果,分為RVE組(132例)和非RVE組(114例)。按照相同標(biāo)準(zhǔn),另選腹瀉患兒(82例)納入驗證集,以驗證預(yù)測模型的有效性,其中男45例,女37例;年齡為6個月～3歲,平均(2.25±0.78)歲;農(nóng)村53例、城鎮(zhèn)29例。兩集患兒的年齡、性別、居住環(huán)境差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合兒童急性感染性腹瀉病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①排除院內(nèi)感染導(dǎo)致腹瀉(入院48h內(nèi),采集患兒糞便樣本送檢);②合并心、肝、腎等重要臟器功能不全;③患有癲癇;④合并消化系統(tǒng)畸形、代謝內(nèi)分泌疾病等。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過,所有受試者家屬均簽署研究知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集

年齡、性別、居住環(huán)境、發(fā)病季節(jié)[春季(3～5月)、夏季(6～8月)、秋季(9～11月)、冬季(12～次年2月)]和月份、主要看護(hù)人、有無吮指習(xí)慣、有無餐前洗手習(xí)慣、是否母乳喂養(yǎng)、有無RVE患兒接觸史、有無呼吸道感染、平均每天戶外活動時間、玩具消毒(1周至少1次)、有無RV疫苗接種史。

1.2.2 RV抗原檢測

用膠體金法檢測RV抗原,試劑盒購自艾博生物醫(yī)藥(杭州)有限公司,測試時將稀釋過的糞便樣本滴加進(jìn)試劑加樣位置,毛細(xì)效應(yīng)作用下糞便向上層析,若測試區(qū)R區(qū)顯示一條藍(lán)色條帶,提示RV陽性;若無藍(lán)色條帶,則為陰性。

1.2.3 生化指標(biāo)檢測

入院第二天,采集晨起空腹靜脈血4～5mL,離心(3 200r/min,10min),取上清液。采用cobasc8000全自動生化分析儀檢測血糖、鉀、白細(xì)胞(white blood cell,WBC)計數(shù)、肌酸激酶(creatine kinase,CK)、肌酸激酶同工酶-MB(creatine kinase isoenzyme-MB,CK-MB)、d-乳酸脫氫酶(d-Lactate dehydrogenase,d-LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-hydroxybutyric dehydrogenase,α-HBDH)、25-羥維生素D[25-hydroxy vitamin D,25(OH)D]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 RVE季節(jié)及月份分布情況

本地區(qū)全年均存在RVE發(fā)病情況,季節(jié)性顯著,見表1。其中4～11月發(fā)病率變化不大,12月至次年3月為RVE高發(fā)期(冬春季),發(fā)病情況占全年的59.09%,見圖1。

圖1 RVE發(fā)病率的季節(jié)性特征Fig.1 Seasonal characteristics of the incidence of RVE

表1 RVE發(fā)病情況的季節(jié)分布特征Table 1 Seasonal distribution characteristics of the incidence of RVE

2.2 兩組患兒的臨床資料比較

與非RVE組相比,RVE組患兒有吮指習(xí)慣、有RVE患兒接觸史、平均每天戶外活動時間≤1h、處于冬春季的比例,以及血清CK-MB、LDH、α-HBDH水平均更高(P<0.05);有餐前洗手習(xí)慣、母乳喂養(yǎng)情況、RV疫苗接種史的比例以及血清25(OH)D水平均更低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒的臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data of children between two groups

2.3 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示,有吮指習(xí)慣、無餐前洗手習(xí)慣、非母乳喂養(yǎng)、有RVE患兒接觸史、平均每天戶外活動時間≤1h、無RV疫苗接種史、處于冬春季節(jié)以及25(OH)D<35.5μg/L,均是RVE發(fā)生的獨立危險因素(P<0.05)。見圖2。

圖2 影響RVE發(fā)病率的危險因素Fig.2 Risk factors influencing the incidence of RVE

2.4 建立列線圖預(yù)測模型

依據(jù)各危險因素的β值進(jìn)行賦分,有吮指習(xí)慣賦予50分、無餐前洗手習(xí)慣賦予76分、非母乳喂養(yǎng)賦予54分、有RVE患兒接觸史賦予60分、平均每天戶外活動時間≤1h賦予40分、無RV疫苗接種史賦予62分、冬春季發(fā)病賦予56分、25(OH)D<35.5μg/L賦予68分,總分466分,分?jǐn)?shù)越高則RVE發(fā)生概率越高。見圖3。

圖3 預(yù)測RVE發(fā)病率列線圖模型Fig.3 Nomogram model for predicting the incidence of RVE

2.5 模型評價

采用Bootstrap法(原始數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000次后)進(jìn)行內(nèi)部驗證,外部驗證通過驗證集驗證。結(jié)果顯示:訓(xùn)練集和驗證集的C-index分別為0.902(95%CI:0.885～0.967)和0.891(95%CI:0.854～0.945);兩集的校準(zhǔn)曲線均與理想曲線擬合良好,見圖4。兩集ROC的AUC分別為0.924(95%CI:0.890～0.951)和0.912(95%CI:0.865～0.998),見圖5。模型的DCA曲線顯示閾值概率在1%～91%時,凈獲益率>0,見圖6。以上結(jié)果均顯示該預(yù)測模型具有較高的精準(zhǔn)度,且有效性較好,安全可靠,實用性強(qiáng)。

圖4 預(yù)測模型的校準(zhǔn)曲線Fig.4 Calibration curves of the predictive models

圖6 預(yù)測模型的DCA曲線Fig.6 DCA curve of the prediction model

3 討論

小兒腸炎是兒科常見疾病之一,是指除痢疾、霍亂以外的其他感染性腹瀉,其季節(jié)分布均具有明顯的特點。該病潛伏期較短,起病較急,主要由病毒感染引起,其中RV最為多見。RVE病程較短,發(fā)病時臨床癥狀主要為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等,部分患兒甚至出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂,進(jìn)而造成臟器損傷,嚴(yán)重威脅患兒生命健康,至今臨床上治療小兒RVE并無特效藥[8]。因此,提高對疾病的認(rèn)知,提前做好預(yù)防措施,并根據(jù)相應(yīng)的臨床癥狀及時進(jìn)行干預(yù)尤為重要,有助于改善患兒癥狀,促進(jìn)恢復(fù)。

3.1 兒童RVE發(fā)病的季節(jié)特征

本研究發(fā)現(xiàn),本地區(qū)全年均存在RVE發(fā)病情況,季節(jié)性顯著。其中4～11月發(fā)病率變化不大,12月至次年3月為RVE高發(fā)期,發(fā)病情況占全年的59.09%。這與我國其他地區(qū)報道的RVE發(fā)病季節(jié)分布相似[9-10]。冬春季為病毒感染高發(fā)期,兒童機(jī)體抵抗力差且消化系統(tǒng)未發(fā)育成熟,易被感染。因此,在冬春高發(fā)季,本地區(qū)疾控部門需嚴(yán)格消毒處理患兒排泄廢物,隔離治療RV感染者,并廣泛開展針對性的健康教育。

3.2 兒童RVE發(fā)病的影響因素

本研究發(fā)現(xiàn),有吮指習(xí)慣、無餐前洗手習(xí)慣、非母乳喂養(yǎng)、有RVE患兒接觸史、平均每天戶外活動時間≤1h、無RV疫苗接種史、處于冬春季以及25(OH)D<35.5μg/L,均是RVE發(fā)生的獨立危險因素。兒童RVE主要通過糞口傳播[9],當(dāng)衛(wèi)生習(xí)慣及家庭衛(wèi)生狀況不良時,如餐前便后未洗手,加之有吮指習(xí)慣,往往會增加糞口的病毒傳播風(fēng)險,繼而可增加RVE發(fā)病率。因此,需糾正患兒的不良衛(wèi)生習(xí)慣,改善居家衛(wèi)生狀況,及時地嚴(yán)格消毒并處理排泄物,預(yù)防疾病發(fā)生。母乳中具有非特異性免疫成分,可提高患兒的抵抗力,從而降低疾病發(fā)生風(fēng)險[11]。非母乳喂養(yǎng)的患兒失去了母體的保護(hù)力,且自身免疫能力尚弱,因此RV感染率較高。由于短期內(nèi)RVE可出現(xiàn)暴發(fā)或散發(fā)流行,若疾病流行期有高危接觸史,出入人群密集區(qū)、高危場所,發(fā)病風(fēng)險亦可增加。因此,應(yīng)避免疾病流行期兒童的高危接觸。戶外活動是提高兒童免疫力的重要方面,長期戶外活動可促進(jìn)鈣等多種微量元素的吸收,對增強(qiáng)兒童免疫力,抵御外界病菌入侵具有重要意義。疫苗接種是當(dāng)前最為便捷的預(yù)防兒童發(fā)生RVE的措施,然而我國RV減毒活疫苗接種率<30%,這可能是由于我國RV疫苗上市較晚,家長知曉率低,加之對新疫苗的有效性和安全性存疑導(dǎo)致的。因此,應(yīng)當(dāng)建議相關(guān)研究機(jī)構(gòu)提供疫苗接種的臨床試驗報告,打消家長顧慮,并推廣宣傳,以提高RV疫苗接種率。RV感染全年均可發(fā)生,而冬春季環(huán)境干燥,病毒繁殖較快[12],患兒在遭受外界刺激后極易出現(xiàn)感染,導(dǎo)致RV陽性率高。因此,應(yīng)避免患兒受涼,根據(jù)天氣變化及時加減衣物,預(yù)防RV感染。維生素D(Vitamin D,VD)是一種人體必需微量營養(yǎng)素,有助于鈣、鎂和磷酸鹽等礦物質(zhì)的吸收以及維持骨骼強(qiáng)度[13]。研究發(fā)現(xiàn),VD還具有免疫調(diào)節(jié)功能,缺乏VD會影響機(jī)體免疫功能,增加各種病原體感染風(fēng)險[14]。Zhao等[15]研究表明,VD通過microrna-155-5p介導(dǎo)體內(nèi)外TBK1/IRF3信號通路以調(diào)節(jié)減輕RV感染。陳瓊等[16]研究發(fā)現(xiàn),低血清25(OH)D水平是RV性腹瀉發(fā)生的危險因素。因此,適當(dāng)補(bǔ)充VD有助于患兒盡早恢復(fù)。

3.3 預(yù)測兒童RVE發(fā)病的列線圖模型

列線圖是一種統(tǒng)計模型,用于臨床事件個體化分析預(yù)測。與其他統(tǒng)計預(yù)測性方法相比,列線圖可以直觀、可視化的方式更好的預(yù)測個體化風(fēng)險[17]。本研究中構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型的評價結(jié)果顯示,其精準(zhǔn)度較高,且有效性較好,安全可靠,實用性強(qiáng)。由此說明該預(yù)測模型是一個很好的評估工具。

綜上所述,本地區(qū)兒童RVE全年均可發(fā)病,多見于冬春季。有吮指習(xí)慣、無餐前洗手習(xí)慣、非母乳喂養(yǎng)、有RVE患兒接觸史、平均每天戶外活動時間≤1h、無RV疫苗接種史以及25(OH)D<35.5μg/L,均是RVE發(fā)生的獨立危險因素。臨床應(yīng)高度關(guān)注存在以上危險因素的患兒,并通過早期篩查積極采取相應(yīng)措施進(jìn)行預(yù)防和管理。