文/賴苑婷

IVF 包括從體內(nèi)取出女性卵子和男性精子，并將其放入培養(yǎng)皿中進(jìn)行試管嬰兒。獲得的受精卵進(jìn)一步發(fā)育成早期胚胎或胚泡，然后將其轉(zhuǎn)移到女性的子宮中進(jìn)行進(jìn)一步發(fā)育。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，IVF 患者的異位妊娠率在3%～5%之間。有些胚胎進(jìn)入輸卵管后不能返回宮腔，導(dǎo)致輸卵管妊娠；在接受試管嬰兒的不孕患者中，由于盆腔粘連或輸卵管因素導(dǎo)致的異位妊娠發(fā)生率相應(yīng)增加[1]。復(fù)合妊娠（HP）是異位妊娠的一種，是指宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠。HP 的自然發(fā)病率較低。隨著生殖輔助技術(shù)的廣泛應(yīng)用，HP 的發(fā)病率呈上升趨勢。HP 異位妊娠包括輸卵管、子宮角、子宮頸、剖宮產(chǎn)疤痕區(qū)、卵巢、腹部妊娠，以及罕見的異位著床部位如子宮肌壁、殘留子宮角、腹膜后腰肌區(qū)等[2]。HP 的自然發(fā)病率較低。隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，異位妊娠的發(fā)病率也逐漸上升。這種情況下，異位妊娠可能會出現(xiàn)在輸卵管、子宮角、宮頸、剖宮產(chǎn)切口處、卵巢和腹膜后等多個部位，甚至還有一些罕見的植入位置，例如子宮壁、殘留子宮角以及腰大肌區(qū)域[2]。最常見的HP 病例包括宮內(nèi)妊娠和輸卵管妊娠合并，約占88.2%～95%。這種情況的常見癥狀包括絕經(jīng)后腹痛、陰道出血和盆腔腫塊。異位妊娠停止或分裂時，可引起腹膜刺激，表現(xiàn)為類似失血性休克的癥狀，如惡心、嘔吐、頭暈、肛門腫脹，甚至昏迷。在間質(zhì)/子宮角妊娠破裂之前，個體在植入后3 周（相當(dāng)于懷孕5 周）可能會出現(xiàn)下腹部疼痛或腫脹痛。宮頸妊娠通常表現(xiàn)為陰道出血，可能伴有腹痛，也可能不伴有腹痛。涉及子宮瘢痕組織的宮內(nèi)妊娠通常無癥狀;然而，大約36%的患者確實(shí)經(jīng)歷了陰道出血。因此，對IVF 術(shù)后復(fù)合妊娠患者采取科學(xué)有效的治療具有重要意義。本研究中即分析了1 例IVF 術(shù)后復(fù)合妊娠的腹腔鏡治療情況，具體報道如下。

1 臨床資料

患者，女，36 歲。因“胚胎移植術(shù)后28d，腹痛7+h”收入我科。孕2 產(chǎn)0。患者下腹脹痛，難以忍受，伴肛門墜脹感，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，少許陰道流血，覺頭暈，四肢厥冷，其間暈厥3 次。查體：T:36.6℃，P:94 次／分，R:18 次/分，BP:88/68mmHg。面色蒼白，四肢末梢濕冷，心肺查體無異常。腹肌緊，右下腹壓痛及反跳痛。婦檢：外陰發(fā)育正常，陰道暢，見少許質(zhì)稠咖啡樣分泌物，宮頸光滑，后穹隆飽滿，觸痛，子宮如孕50d，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)飽滿，右側(cè)附件區(qū)壓痛，左側(cè)附件區(qū)輕壓痛。超聲提示子宮后位，切面大小、形態(tài)正常，肌層回聲均勻，宮內(nèi)見一孕囊回聲，大小約1.1cm×1.5cm×1.7cm，內(nèi)見卵黃囊及長約0.6cm 的胚芽，可見明顯原始心管搏動。右側(cè)附件區(qū)見一混合包塊回聲區(qū)，范圍大小約8.0cm×5.0cm，邊界欠清，內(nèi)見一小囊，大小1.3cm×0.9cm，似見卵黃囊，未見明顯胚芽及心管搏動。左側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈?。子宮直腸窩見液性暗區(qū)，范圍約8.7cm×3.4cm，內(nèi)見密集光點(diǎn)回聲。肝周、脾周、雙側(cè)髂窩內(nèi)可見液性暗區(qū)，最深前后徑約4.6cm，初步診斷如下。（1）腹痛查因：異位妊娠、黃體破裂；（2）失血性休克（代償期）（3）宮內(nèi)早孕4.IVF 術(shù)后。入院后急查血常規(guī)、凝血功能、生化、黃體酮、雌二醇、血清HCG 及床旁心電圖，與患者及家屬充分溝通，告知相關(guān)手術(shù)風(fēng)險，并簽好手術(shù)同意書，急診在插管全麻下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見子宮增大如孕5+周，質(zhì)軟，表面光滑。盆腔無粘連。右側(cè)輸卵管表面呈紫藍(lán)色，壺腹部增大增粗約5cm×2cm×1cm，傘端可見活動性出血。右側(cè)卵巢及左側(cè)附件外觀正常，腹腔積血。術(shù)中診斷右側(cè)輸卵管妊娠（流產(chǎn)型），遂行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，手術(shù)順利，剖示右側(cè)輸卵管可見絨毛，組織標(biāo)本送病檢。術(shù)中出血20ml，盆腔積血約1500ml，尿量150ml，輸液1200ml，輸懸浮紅細(xì)胞3 單位。術(shù)后予肌注黃體酮、靜滴間苯三酚治療。術(shù)后第一天復(fù)查血常規(guī)：WBC 14.07*10^9/L,HGB 87.00 g/L，PLT 201.00*10^9/L；ThCG 24100.4 mIU/ml，PRGE 33.99 ng/mL。病理報告為右側(cè)輸卵管妊娠。出院前復(fù)查超聲宮內(nèi)早孕，如孕7 周左右，胚芽存活，術(shù)后恢復(fù)好。后在我院門診建卡產(chǎn)檢，足月剖宮產(chǎn)一成熟活男嬰，新生兒阿氏評分9～10-10 分，無畸形。

2 IVF術(shù)后出現(xiàn)HP的病因

HP 的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但其危險因素與異位妊娠相似。研究發(fā)現(xiàn)，盆腔手術(shù)史（尤其是輸卵管手術(shù)史）、異位妊娠史、慢性盆腔炎和輸卵管炎癥以及輔助生殖技術(shù)都是HP 的危險因素。①輸卵管因素:輸卵管炎癥、輸卵管妊娠及手術(shù)史、輸卵管發(fā)育或療效停滯；②雌激素和孕激素失衡：高雌激素水平和促排卵引起的低孕激素狀態(tài)；③輔助生殖技術(shù)：移植的胚胎數(shù)量(HP 發(fā)生在移植兩個或更多胚胎時)。胚胎移植周期(與胚胎移植新周期相比，凍融胚胎移植周期更接近自然受孕心理，移植后EP 產(chǎn)率更低)。在胚胎移植期間（胚胎發(fā)育和子宮內(nèi)膜分化階段）。在移植過程中，注射量過多和壓力過高，移植管位置低；④其他因素：子宮肌瘤或卵巢腫瘤;吸煙史、剖宮產(chǎn)史、口服避孕藥及放置宮內(nèi)節(jié)育器。

3 IVF術(shù)后HP的診斷依據(jù)

3.1 超聲診斷

HP 發(fā)生位置不同，超聲檢查結(jié)果也不同。當(dāng)HP 位于子宮角時，超聲提示子宮增生錯標(biāo)。子宮角一側(cè)向外突出，子宮內(nèi)可見孕囊回聲，與子宮內(nèi)膜線一致。在腫塊周圍或內(nèi)部可見血流信號；HP 位于輸卵管間質(zhì)區(qū)時，病變與宮腔不相通，外周肌層回聲不全；當(dāng)HP 位于卵巢時，超聲可顯示妊娠囊與卵巢密切相關(guān)，形成不可分割的腫塊。按壓時，病灶與卵巢同步移動，腫塊或妊娠囊周圍可見圓形、半圓形或局灶性血信號，卵巢血保持連續(xù)；當(dāng)HP 位于子宮頸時，超聲可顯示子宮頸腫大并附著于子宮體，形成“葫蘆”狀[3]。宮頸開口閉合，宮頸管內(nèi)有妊娠囊回聲或混沌回聲，伴有豐富的血流信號；當(dāng)HP 位于子宮瘢痕區(qū)時，超聲提示胎囊植入子宮下部原有瘢痕，胎囊與膀胱之間的肌層變薄或缺失。剖宮產(chǎn)術(shù)中瘢痕血信號豐富。

3.2 其他

磁共振成像：磁共振成像可以顯示妊娠囊在宮頸、剖宮產(chǎn)疤痕、肌壁等部位的位置，但沒有足夠的證據(jù)證明其對早期胚胎發(fā)育的安全性。建議僅在必要時進(jìn)行MRI 檢查。對于希望進(jìn)行基因妊娠的孕婦，建議選擇1.5T MRI 檢查。腹腔鏡檢查具有診斷和治療雙重作用，可發(fā)現(xiàn)異位妊娠。對于早期出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠癥狀并伴有腹部出血或失血性休克的病例，腹腔鏡檢查可提供準(zhǔn)確診斷。HP 的診斷需要婦科、生殖健康、超聲、產(chǎn)科等相關(guān)學(xué)科協(xié)同，根據(jù)病史回顧、癥狀評價、輔助檢查結(jié)果綜合判斷;特別是在接受輔助生殖技術(shù)妊娠的患者中，在注意HP 存在的同時，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測宮內(nèi)妊娠。

4 IVF術(shù)后HP的治療手段

4.1 期待治療

期待治療僅適用于易流產(chǎn)、無出血或有癥狀的HP 患者。如無分裂跡象，無胎心，腫塊小，血流不全，隨訪良好，有急診手術(shù)條件，且充分告知患者及家屬并得到認(rèn)可，可能需要密切關(guān)注宮外孕和自然流產(chǎn)的情況。預(yù)防手術(shù)和藥物相關(guān)并發(fā)癥以及不良反應(yīng)的前瞻性治療是可行的。雖然有報道稱[4]HP 患者可以接受治療直到宮內(nèi)妊娠活產(chǎn)，但需注意觀察期間宮外孕破裂和出血可能隨時發(fā)生，因此需要進(jìn)行仔細(xì)監(jiān)測和隨訪。

4.2 選擇性減胎術(shù)

對于宮頸妊娠、子宮瘢痕、輸卵管間質(zhì)感染、子宮角的HP 患者，如果病情穩(wěn)定、胎齡較早，可考慮超聲引導(dǎo)下的選擇性復(fù)位手術(shù)。該手術(shù)包括選擇性胚胎抽吸或給藥0.6～2ml 劑量的藥物(如氯化鉀、高濃度氯化鈉、高滲葡萄糖或無水乙醇)。對于醫(yī)生來說，擁有該方法的高水平專業(yè)知識并提前評估其風(fēng)險和可行性是很重要的。胚胎抽吸手術(shù)后，要注意可能的并發(fā)癥，如延遲出血、破裂、妊娠部位感染或?qū)m內(nèi)妊娠損失；如有必要，可能需要手術(shù)干預(yù)。有時，選擇性胎兒縮小手術(shù)可能無法完全切除異位妊娠組織，導(dǎo)致殘留絨毛和胎盤組織繼續(xù)生長。這可能導(dǎo)致妊娠后期甚至分娩期間的陰道出血或胎盤植入疾病[5]。

4.3 手術(shù)治療

4.3.1 開腹手術(shù)治療

在某些情況下，例如腹腔內(nèi)出血或嚴(yán)重失血，以及由于患者病情或手術(shù)并發(fā)癥而無法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時，開腹手術(shù)仍然是治療HP 可行和有效的選擇。我們應(yīng)該優(yōu)先考慮患者的安全，并在必要時迅速轉(zhuǎn)向開腹手術(shù)，同時最大限度地保護(hù)宮內(nèi)妊娠。開腹手術(shù)期間采取的預(yù)防措施與腹腔鏡手術(shù)中所采取的預(yù)防措施密切相關(guān)。

4.3.2 宮腔鏡手術(shù)治療

對于某些特殊類型的HP，如合并子宮疤痕妊娠或?qū)m頸妊娠，宮腔鏡手術(shù)是一種選擇。據(jù)文獻(xiàn)報道[6]，宮腔鏡手術(shù)可以在保留宮內(nèi)妊娠的同時切除異位妊娠組織，但出血的潛在風(fēng)險較高，對宮內(nèi)妊娠最終結(jié)局的影響尚需大數(shù)據(jù)研究。

4.3.3 腹腔鏡手術(shù)治療

腹腔鏡手術(shù)是目前HP 的主要治療方法，應(yīng)根據(jù)異位妊娠病變部位及各妊娠期特點(diǎn)，采取個體化的手術(shù)措施和麻醉策略?，F(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明[7]，妊娠期腹腔鏡手術(shù)不會增加妊娠和胎兒的風(fēng)險。手術(shù)中盡量避免或減少使用電器，如果前提允許，盡量使用它。如采用雙極凝血，應(yīng)盡量降低凝血功率，縮短凝血時間；手術(shù)過程中，為了預(yù)防子宮收縮，建議限制與子宮的接觸。此外，在手術(shù)過程中要注意保護(hù)卵巢組織免受潛在損傷的可能性。可以使用溫鹽水溶液進(jìn)行盆腔沖洗，并盡量縮短手術(shù)時間以減少氣腹壓力（≤12mmHg,1mmHg=0.133kPa）。手術(shù)后，重要的是徹底排出腹腔內(nèi)的二氧化碳?xì)怏w。如果有必要，在放置引流管時應(yīng)避免直接插入子宮周圍，除非絕對需要[8]。腹腔鏡手術(shù)具備多項(xiàng)優(yōu)勢，如視野廣闊、手術(shù)時間短、出血量較少、術(shù)后不適和疼痛程度低、早期活動能力強(qiáng)、恢復(fù)速度快以及對子宮的刺激較小。由于這些優(yōu)點(diǎn)，腹腔鏡手術(shù)已成為治療HP 的首選方案。

5 IVF術(shù)后HP管理

5.1 圍術(shù)期管理

一些HP 患者在手術(shù)前可能會經(jīng)歷異位妊娠分裂和出血。在HP 手術(shù)后的恢復(fù)期間，需要確?；颊攮h(huán)境正常。要監(jiān)測生命體征和手術(shù)部位出血情況，并采取預(yù)防感染措施。此外，還需注意宮內(nèi)妊娠或流產(chǎn)跡象，并避免妊娠禁忌證。對于溶血性貧血患者，應(yīng)積極糾正并關(guān)注電解質(zhì)平衡。維持宮內(nèi)妊娠可能需要黃體酮治療和宮縮藥治療等措施。孕激素治療：HP治療后建議使用黃體酮治療。在宮內(nèi)妊娠穩(wěn)定后，黃體酮可逐漸減少并維持12 周或更長時間[9]；子宮收縮抑制治療：HP 患者可以通過抑制術(shù)后子宮收縮來降低流產(chǎn)和早產(chǎn)的發(fā)生率，臨床上常用間苯三酚。

5.2 孕期管理

HP 患者在整個妊娠期均應(yīng)接受婦科、產(chǎn)科、超聲、生殖健康等MDT 科室的檢查。建立嚴(yán)格的隨訪機(jī)制，避免發(fā)生子宮分裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。在懷孕期間，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)指導(dǎo)，防止巨大兒出現(xiàn)。HP 患者術(shù)后屬于嚴(yán)重高危妊娠，特別是位于輸卵管間質(zhì)區(qū)、子宮角、子宮疤痕、子宮頸的異位妊娠。剖宮產(chǎn)超聲檢查應(yīng)注意角質(zhì)層及瘢痕區(qū)域的完整性[10]。有宮頸妊娠史的患者應(yīng)注意宮頸淤滯的跡象。如果腹痛、瘢痕區(qū)疼痛、壓痛、超聲檢查顯示局部肌肉層丟失，或聲音相對較低，或腹腔積液，應(yīng)高度懷疑子宮不變性的可能性。如果懷疑子宮破裂，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診到搶救孕婦和新生兒經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院及時治療。

復(fù)合妊娠是一種病因復(fù)雜多樣的異位妊娠，早期診斷具有一定的挑戰(zhàn)性。近年來，隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用，復(fù)合妊娠的發(fā)生率有所增加。婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)警惕復(fù)合妊娠的可能性，特別是接受過輸卵管手術(shù)或使用輔助生殖技術(shù)的患者。建議在懷孕4～6 周進(jìn)行陰道超聲檢查。即使確認(rèn)宮內(nèi)妊娠，也不應(yīng)輕易排除異位妊娠的可能性。醫(yī)護(hù)人員必須重視相關(guān)臨床癥狀，及時診斷和治療復(fù)合妊娠，以減少與之相關(guān)的不良后果。