文/潘天濤

在上肢骨中，橈骨下段是最常見的一種骨折。在美國，在所有的急診病人中，上肢骨折占據(jù)了1.5%，而在這些病人中，有44%是橈、尺兩根骨頭斷裂。橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生的年齡呈雙峰型，主要發(fā)生在中、高齡骨質(zhì)疏松癥患者中[1-2]。目前國內(nèi)外對(duì)難復(fù)性橈骨遠(yuǎn)端骨折尚無統(tǒng)一的界定，有關(guān)難復(fù)性骨折的界定以“明顯粉碎”“累及關(guān)節(jié)”和“合并韌帶失穩(wěn)”為主。結(jié)論：腕部脫位或有陳舊傷，經(jīng)傳統(tǒng)的手法治療后，其解剖學(xué)上的解剖學(xué)特征很難用傳統(tǒng)的方法來修復(fù)，例如：23-A3,B3,C2,A3,C3 等 AO 分型[3]。瑞典的一份關(guān)于成年橈骨遠(yuǎn)端骨折的流行病學(xué)報(bào)告顯示，這一類型的病人在所有的橈骨遠(yuǎn)端骨折中所占比例為25%。此外，對(duì)于韌帶的軟組織損傷，很難進(jìn)行有效地修復(fù)。然而，在牽引時(shí)，防止?fàn)恳P及外固定器的張力過小或過大，需要交叉固定，這對(duì)腕部的早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不利。而對(duì)于橈骨下段骨折，使用外固定器的患者，則有可能發(fā)生骨折部位的喪失和釘通道的感染。在手術(shù)中，可以用牽引塔的手指套將骨折斷端牽引出來，然后在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)控下，用探針對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊進(jìn)行復(fù)位，還要對(duì)骨折碎片的關(guān)節(jié)內(nèi)移位、螺釘突出和軟組織損傷進(jìn)行監(jiān)控，并使用藍(lán)鉗將游離的小碎骨塊取出來。本次研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料

選擇我院從2020 年1 月至2021 年1 月期間收治的280 例接受治療的難復(fù)性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組140 例患者采用常規(guī)治療模式，而研究組140 例患者采取組合式撐開器輔助鋼板內(nèi)固定治療干預(yù)，對(duì)照組平均年齡（37.11±1.84）歲，其中男性患者75 例，女性患者65 例。研究組平均年齡（39.21±1.93）歲，其中男性患者80 例，女性患者60 例。兩組患者的年齡等一般資料對(duì)比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此項(xiàng)研究已經(jīng)過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)研究內(nèi)容知情，并簽署了知情同意書。

1.2 方法

（1）麻醉與體位：采用臂叢狀阻斷法或全麻，患者平躺，將患者放在手術(shù)床上，用止血帶固定住患者的四肢。（2）入路與手術(shù)切除：以手掌為中心的Herry 型手術(shù)刀，對(duì)表皮、皮下進(jìn)行尖銳的切割，暴露出橈側(cè)的屈腕肌腱，并將其劃破，朝尺側(cè)方向拉扯，與此同時(shí)，把橈血管拉到橈側(cè)拉遠(yuǎn)，然后用鈍性法把拇指屈肌分開，露出前面的旋肌群。自橈骨下段外側(cè)沿“L”型切口，在骨膜下分離，暴露出骨折的斷頭，除去骨痂和纖維結(jié)，并對(duì)斷頭進(jìn)行清潔。（3）斷口復(fù)位：在離橈骨干斷口2cm 和第二掌骨底2cm 的位置上，插入2 根2.0mm 的克氏針頭，再用2.0mm 的套管與張開器體部裝配，調(diào)節(jié)和轉(zhuǎn)動(dòng)卡口，讓套管的間隔和克氏針頭的間隔相吻合，把套管插入到克氏針頭中，直到與皮下相接觸。在“C”形臂X 光檢查證實(shí)橈骨高度正常后，以點(diǎn)式復(fù)位鉗矯治遠(yuǎn)端骨塊的內(nèi)、外偏移，再以1.5mm 克氏針從橈骨莖突穿刺到近端主干，將遠(yuǎn)端和近端骨折暫時(shí)固定。A3 類關(guān)節(jié)外骨折由于損傷2 周以上，且周邊已有纖維性疤痕，牽引及保持橈骨干的難度較大，故采用支具支撐及保持橈骨干的方法，可將主骨折段直接縫合；應(yīng)用克氏針暫且保持力線，并以異體骨塊為材料，對(duì)其進(jìn)行充填。B3 型是指掌側(cè)剪斷裂合并手腕脫位，C2 型和C3 型是指掌側(cè)剪斷裂合并手腕脫位，三型是指利用張開裝置維持橈骨的高度，糾正內(nèi)、外偏移，并利用骨膜分離裝置將掌側(cè)剪斷裂的關(guān)節(jié)表面抬高，然后用1.0mm 的克氏針頭從“分水嶺”穿刺到背部骨質(zhì)層暫時(shí)固定。對(duì)于僅靠掌側(cè)入路無法復(fù)位的橈骨關(guān)節(jié)面粉碎性骨折和背部粉碎性塌陷患者，可以在保持以上手術(shù)力量的前提下，將掌側(cè)鋼板置于球形孔洞內(nèi)，采用常規(guī)的皮質(zhì)骨螺絲，并輔以背部開刀，進(jìn)行輔助復(fù)位。在3、4 屈肌間室與3、4 伸肌間室間，采用“Z”字型切口，在暴露出骨折點(diǎn)后，采用“T”型切口，直接撬動(dòng)、拔出、取物等方法，將已坍塌的關(guān)節(jié)內(nèi)碎石暫時(shí)用克氏針頭固定。在實(shí)施背部切口時(shí)，要小心不要傷害到肌腱。（4）如果關(guān)節(jié)面下端沒有骨支持，需要植入同種異體骨來填補(bǔ)和支持。應(yīng)用“C”形臂X 光系統(tǒng)對(duì)骨折進(jìn)行了復(fù)位，確認(rèn)對(duì)齊后，將掌部金屬片通過小切口放置在橈骨的遠(yuǎn)端處，并將其放置在“分水嶺”處。在對(duì)鋼板進(jìn)行了重新的X 光檢查并確認(rèn)了骨折的位置之后，我們將一枚螺絲插入到骨折內(nèi)。結(jié)果：內(nèi)固定后，患者于前臂旋前位，對(duì)其遠(yuǎn)側(cè)的尺、橈骨間的穩(wěn)定性進(jìn)行了測量，并無“琴鍵征”的出現(xiàn)。（5）縫合傷口：在縫合前，用“C”形臂X 光檢查骨折部位，確定鋼板和螺釘?shù)奈恢茫z查尺橈骨遠(yuǎn)端是否擴(kuò)大，尺橈骨近端是否脫位。對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行灌洗，將切除的旋前肌和背側(cè)伸展肌組織修復(fù)，然后將切開的旋前肌組織一層層地封閉起來。

手術(shù)后一星期用小臂上的石膏或腕托具進(jìn)行防護(hù)，每隔兩至三天更換一次繃帶，術(shù)后兩星期左右取下傷口的繃帶。在手術(shù)后的第一日，分別進(jìn)行了積極的和消極的指部功能訓(xùn)練。手術(shù)結(jié)束后2～4 周，患者可以在無重量的情況下做屈伸、轉(zhuǎn)動(dòng)等運(yùn)動(dòng)。對(duì)于合并下尺橈神經(jīng)受損的病人，采用旋后位長臂石膏固定一個(gè)月，然后再進(jìn)行功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定。評(píng)測內(nèi)容包括：睡眠質(zhì)量、進(jìn)食狀態(tài)、生理功能、精神狀態(tài)等幾個(gè)方面，取總分進(jìn)行比較。臨床指標(biāo)，視覺模擬得分（VAS)：是一種評(píng)估疼痛水平的方式。主要的檢查方式為評(píng)分制，0 分為沒有痛苦，10 分為無法承受的強(qiáng)烈痛苦。改進(jìn)的 Mayo 腕得分（MMWS)：是由臨床醫(yī)師進(jìn)行的用于評(píng)價(jià)手腕功能喪失程度的評(píng)分體系。評(píng)分體系由疼痛、功能狀況、動(dòng)作幅度、抓握四項(xiàng)指標(biāo)組成，每項(xiàng)指標(biāo)100 分。90～100 分為優(yōu)秀，80～89 分為良，60～79 分為中等，60 以下為較差。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)長。使用我院自制的滿意度調(diào)查表對(duì)患者家屬進(jìn)行調(diào)查，滿分10 分，非常滿意為8～10 分，滿意為4～7 分，不滿意為3 分以下，滿意度=（非常滿意+滿意）/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方式

數(shù)據(jù)使用SPSS20.0 系統(tǒng)處理，所得到的兩組患者的數(shù)據(jù)行t 檢驗(yàn)，以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)，以%表示。P＜0.05 時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生活質(zhì)量對(duì)比

見表1，治療后研究組睡眠質(zhì)量（90.42±2.18）分、 進(jìn)食狀態(tài)（91.67±2.53） 分、 生理功能（91.42±2.18）分、精神狀態(tài)（91.67±2.53）分均高于對(duì)照組睡眠質(zhì)量（87.63±2.57）分、進(jìn)食狀態(tài)（86.26±3.03）分、生理功能（87.63±2.57）分、精神狀態(tài)（86.26±2.03）分（P＜0.05）。

表1 治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（n=45，±s）

表1 治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（n=45，±s）

組別例數(shù)睡眠質(zhì)量進(jìn)食狀態(tài)治療前治療后治療前治療后對(duì)照組14083.55±2.2687.63±2.5781.35±3.6586.26±3.03研究組14083.40±2.5890.42±2.1881.40±3.5291.67±2.53 t 0.51759.79560.116716.2163 P 0.60520.00000.90720.0000

續(xù)表1

表1 治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（n=45，±s）

組別例數(shù)生理功能精神狀態(tài)治療前治療后治療前治療后對(duì)照組14081.55±3.2687.63±2.5780.35±2.6586.26±2.03研究組14081.40±3.5891.42±2.1880.40±3.5291.67±2.53 t 0.366613.30660.134319.7341 P 0.91420.00000.89330.0000

2.2 臨床指標(biāo)對(duì)比

見表2，治療后研究組VAS（0.85±0.19）分、MMWS（85.23±4.74）分、手術(shù)時(shí)間（85.23±4.74）min 均優(yōu)于對(duì)照組VAS（1.63±0.27） 分、MMWS（78.85±3.87） 分、 手術(shù)時(shí)間（135.13±5.18）min（P＜0.05）。

表2 治療臨床指標(biāo)比較（n=45，±s）

表2 治療臨床指標(biāo)比較（n=45，±s）

組別 例數(shù)VASMMWS手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組1401.63±0.2778.85±3.87 135.13±5.18研究組1400.85±0.1985.23±4.74 93.74±4.67 t 27.954112.336570.2194 P 0.00000.00000.0000

2.3 滿意度對(duì)比

研究組和對(duì)照組患者滿意度對(duì)比,兩組差異明顯,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表3。

表3 兩組患者滿意度對(duì)比[n(%)]

3 討論

在橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面上方2～3cm 處發(fā)生的骨折稱為橈骨遠(yuǎn)端骨折。由于橈骨頭的背緣比手掌要大，所以橈骨頭的遠(yuǎn)端會(huì)和手腕骨頭（舟狀骨頭和月狀骨頭）構(gòu)成一個(gè)關(guān)節(jié)，所以，橈骨頭的遠(yuǎn)端會(huì)朝向手掌的方向傾斜10°～15°。尺骨下端外側(cè)緣切跡與尺骨構(gòu)成了尺格節(jié)，其下邊緣與三棱軟骨基底相連，三棱軟骨基底起始于尺骨莖突基底。在前臂的轉(zhuǎn)動(dòng)過程中，橈骨沿著尺骨做了回旋運(yùn)動(dòng)，其中點(diǎn)在尺骨上。在橈骨遠(yuǎn)端的外面，有1～1.5cm 的長度，所以它的關(guān)節(jié)表面也有20°～25°的傾角。骨折經(jīng)常會(huì)對(duì)這種聯(lián)系造成損害，修復(fù)時(shí)應(yīng)該盡量使其保持正常的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。在腕關(guān)節(jié)中，橈骨下段骨折較多發(fā)生在中老年及青年男性中。橈骨遠(yuǎn)端骨折后，會(huì)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)感覺功能障礙和骨性關(guān)節(jié)炎等癥狀，常見的有：（1）腕管綜合征。因?yàn)楣钦鄣臄喽讼蛘苽?cè)移位，造成腕管空間狹窄，壓迫了正中神經(jīng)，從而出現(xiàn)了拇指側(cè)三個(gè)半手指的皮膚麻木癥狀。抓握力下降，嚴(yán)重者可引起魚際收縮。（2）尺腕碰撞征象。多發(fā)生在中老年人群，因骨質(zhì)疏松癥，在骨折痊愈后，橈骨變短，運(yùn)動(dòng)時(shí)使尺橈關(guān)節(jié)互相碰撞；最常見的癥狀是手腕酸痛，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性的尺骨壞死。（3）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。通常是因?yàn)楣钦墼斐傻氖滞蟊砻姹黄茐模蛘呤枪钦塾虾笫滞蟊砻姘纪共黄蕉鸬?。?）腕三角軟骨受損：多發(fā)生在尺骨莖突骨折的橈骨遠(yuǎn)端骨折的病人，并且伴隨著腕三角的損害，在轉(zhuǎn)動(dòng)手腕的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)劇烈的疼痛。（5）反射性的交感神經(jīng)萎縮。多是手術(shù)后的功能訓(xùn)練沒有做好。

本研究結(jié)果顯示，兩組對(duì)比效果差異明顯，這種組合式撐開器，在理論上可以應(yīng)用于各種類型的橈骨干骨折，特別是在下列條件下：①橈骨干內(nèi)重度粉碎骨折。②術(shù)后距離創(chuàng)傷較遠(yuǎn)，通常大于2 個(gè)星期，疤痕組織較多，經(jīng)空腹?fàn)恳蟮男迯?fù)效果較差。③骨性骨折多見。組合拉力裝置的輔助復(fù)位原則為：①將骨折端的骨性結(jié)構(gòu)拉出，借助關(guān)節(jié)囊、韌帶等的牽張整復(fù)，使其達(dá)到一定的復(fù)位效果。②以牽引為依據(jù)，為破碎、坍塌的節(jié)理留出可操作的余地，可采用直接撬動(dòng)法或直接扳動(dòng)法，使節(jié)理重新變得平坦。以往，對(duì)于重度粉碎型和開放型的橈骨遠(yuǎn)端骨折，通常采用外固定器進(jìn)行末端處理。與常規(guī)的克氏針張口和外固定架相比，組合式撐開器有以下優(yōu)點(diǎn)：①組合式撐開器的卡口結(jié)構(gòu)便于在復(fù)位時(shí)按照復(fù)位的結(jié)果逐步調(diào)整，從而可以有效的防止張口時(shí)，由助理拉動(dòng)和調(diào)整而造成的張口不夠或者張口過大。而且在進(jìn)行多次調(diào)整的時(shí)候，很可能會(huì)出現(xiàn)復(fù)位錯(cuò)失的情況，從而影響到手術(shù)的進(jìn)行。②對(duì)于骨骼狀況和直徑者，可選用1.5～3.5mm 不等的套管，年齡大的骨質(zhì)疏松癥可選用第二、第三掌骨四個(gè)皮層，以減少克氏針?biāo)擅摰奈ｋU(xiǎn)，防止因外固定針頭過大造成的骨折。③組合式撐開器的鉸鏈鎖定結(jié)構(gòu)便于本體張口機(jī)調(diào)整，與常規(guī)的克氏針張口相比，可以有效地防止手術(shù)中的操作和透視，可以在保持張口的同時(shí)隨意調(diào)整，而不會(huì)影響張口的結(jié)果。④擴(kuò)大張口的范圍，可以有效地解決傳統(tǒng)的克氏針張口時(shí)由于干骺末端斷裂造成的張口時(shí)，入針位置過遠(yuǎn)的缺點(diǎn)[4-5]。

綜上所述，組合式撐開器在治療難復(fù)性橈骨干骨折時(shí)，可縮短手術(shù)時(shí)間，并獲得較好的治療效果。