楊 鵬,葉 蕾,蔣 瑤,賴仁展

(深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理科,廣東 深圳 518000)

手衛(wèi)生是降低醫(yī)院感染最有效的預(yù)防措施,但多數(shù)情況下醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性都不甚理想[1-2]。為提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性,已有許多干預(yù)措施被提出和研究。在評(píng)價(jià)這些干預(yù)措施的效果時(shí),通常采用的統(tǒng)計(jì)方法是對(duì)干預(yù)實(shí)施前后的手衛(wèi)生依從率差異進(jìn)行卡方檢驗(yàn)或Z檢驗(yàn)(正態(tài)近似法)[3-5],這一做法實(shí)際僅是對(duì)干預(yù)措施實(shí)施前后手衛(wèi)生依從率水平變化的評(píng)價(jià),忽略了對(duì)其趨勢(shì)變化(遠(yuǎn)期效果)的分析,未能充分利用手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)所具備的時(shí)間序列特征。中斷時(shí)間序列(interrupted time-series, ITS)分析是收集干預(yù)措施實(shí)施前后的多個(gè)時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù),在控制結(jié)局變量干預(yù)前后的變化趨勢(shì)后,使用統(tǒng)計(jì)學(xué)模型評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果,該方法可同步分析干預(yù)實(shí)施前后結(jié)局變量的水平變化和趨勢(shì)變化[6-7],適用于手衛(wèi)生依從率等按固定期限采集、具備時(shí)間序列特征的各類監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。國(guó)內(nèi)已有研究[8-10]將ITS分析用于衛(wèi)生領(lǐng)域的政策實(shí)施效果評(píng)價(jià),但尚未有研究將其引入用于手衛(wèi)生依從性干預(yù)措施的效果評(píng)價(jià)。

醫(yī)院評(píng)審是指醫(yī)院按照《醫(yī)院評(píng)審暫行辦法》[11]要求,根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),開(kāi)展自我評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià),以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程。我國(guó)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的主體是衛(wèi)生行政部門,評(píng)審目的是檢查醫(yī)院是否具備其對(duì)應(yīng)等級(jí)的醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療安全質(zhì)量。某院自2021年第4季度啟動(dòng)三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審迎檢籌備工作,至2022年第2季度順利通過(guò)評(píng)審,期間實(shí)施了包含培訓(xùn)、調(diào)查、競(jìng)賽等多種形式的綜合干預(yù)措施,以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。

本研究利用該院監(jiān)測(cè)的手衛(wèi)生依從率數(shù)據(jù),應(yīng)用ITS模型分析醫(yī)院等級(jí)評(píng)審前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率的變化情況,以評(píng)估等級(jí)評(píng)審迎檢籌備期間實(shí)施的綜合干預(yù)措施對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的影響效果,同時(shí)探討ITS應(yīng)用于手衛(wèi)生依從率數(shù)據(jù)分析的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取某三級(jí)醫(yī)院全部臨床和醫(yī)技科室的工作人員,包括醫(yī)生、護(hù)士、技師、健康促進(jìn)員、保潔員、實(shí)習(xí)生等。

1.2 研究方法 本研究應(yīng)用ITS模型,分析比較醫(yī)院等級(jí)評(píng)審前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率的變化情況,評(píng)價(jià)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審籌備期間(2021年第4季度—2022年第3季度)所實(shí)施的手衛(wèi)生綜合性干預(yù)措施的效果。手衛(wèi)生依從率監(jiān)測(cè)采用《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》[12]中的直接觀察法。由受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行觀察,在日常醫(yī)務(wù)工作中,不告知觀察對(duì)象的情況下,隨機(jī)選擇觀察對(duì)象,觀察并記錄工作人員的手衛(wèi)生時(shí)機(jī)及執(zhí)行情況。調(diào)查員由醫(yī)院感染管理科專職人員和臨床醫(yī)技科室的感染監(jiān)控護(hù)士組成,經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)后參與調(diào)查工作。調(diào)查覆蓋全院所有臨床和醫(yī)技科室,結(jié)果按季度進(jìn)行匯總分析。

1.3 干預(yù)措施 為提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率,順利迎接三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審,該院在等級(jí)評(píng)審籌備期間實(shí)施了以下綜合干預(yù)措施:(1)增加醫(yī)院感染管理培訓(xùn)頻次,分級(jí)分類開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn),覆蓋全體工作人員,重點(diǎn)關(guān)注保潔、運(yùn)送等感染防控意識(shí)薄弱群體。(2)開(kāi)展手衛(wèi)生調(diào)查,按月將調(diào)查結(jié)果反饋到相應(yīng)科室,每季度將各科室手衛(wèi)生依從率在《醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》和《醫(yī)院感染管理工作簡(jiǎn)報(bào)》中公布。(3)手衛(wèi)生調(diào)查結(jié)果納入季度醫(yī)療質(zhì)量考核,對(duì)依從率不達(dá)標(biāo)的科室進(jìn)行扣分,質(zhì)量考核結(jié)果與科室績(jī)效掛鉤。(4)手衛(wèi)生調(diào)查期間同步檢查科室的手衛(wèi)生設(shè)施情況,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題即現(xiàn)場(chǎng)反饋到科室,督促科室及時(shí)完善。(5)要求科室開(kāi)展手衛(wèi)生自查,每月觀察不少于30次時(shí)機(jī)數(shù),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。(6)針對(duì)保潔、運(yùn)送等手衛(wèi)生依從性較差的群體,舉辦手衛(wèi)生知識(shí)和操作競(jìng)賽,競(jìng)賽成績(jī)靠前者給予現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì),調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)手衛(wèi)生知識(shí)的積極性。

1.4 模型構(gòu)建[7]中斷線性回歸模型的應(yīng)用條件包括:(1)結(jié)果變量在干預(yù)前后隨時(shí)間呈現(xiàn)線性趨勢(shì);(2)結(jié)果變量序列不存在自相關(guān)。用采Durbin-Watson(DW)法檢驗(yàn)序列的1階自相關(guān)情況,DW值為0～4。若DW值接近2,提示序列數(shù)據(jù)無(wú)自相關(guān),采用最小二乘估計(jì)擬合線性回歸模型。若序列數(shù)據(jù)存在1階自相關(guān),則采用廣義最小二乘估計(jì)(Prais-Winsten)法進(jìn)行模型擬合。

以監(jiān)測(cè)期間(2020年第1季度—2023年第2季度)每季度的手衛(wèi)生依從率為因變量(Y),以醫(yī)院等級(jí)評(píng)審籌備啟動(dòng)時(shí)間(2021年第4季度)作為干預(yù)分界點(diǎn),自變量包括:X1,指示時(shí)間,取值依次為0～13;X2,指示干預(yù),干預(yù)前(2021年第3季度及之前)取值為0,干預(yù)后(2021年第4季度及之后)取值為1;X3,指示斜率,干預(yù)前取值為0,干預(yù)后依次取值為0～6。見(jiàn)表1。

表1 ITS分析自變量設(shè)置情況

采用最小二乘估計(jì)擬合線性回歸模型,最終擬合的ITS模型為:

Y=β0+β1X1+β2X2+β3X3+ε

其中,β0為截距;β1為干預(yù)前的斜率,反映干預(yù)實(shí)施前醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率每季度的平均變化趨勢(shì);β2為即刻水平改變量,反映干預(yù)實(shí)施前后手衛(wèi)生依從率的即刻水平變化幅度;β3為斜率改變量或趨勢(shì)改變量,反映干預(yù)實(shí)施前后手衛(wèi)生依從率的趨勢(shì)變化,指示干預(yù)的長(zhǎng)期效果;(β1+β3)為干預(yù)后的斜率,反映干預(yù)實(shí)施后手衛(wèi)生依從率每季度的平均變化趨勢(shì);ε為誤差。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫(kù),應(yīng)用R 4.2.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與繪圖。ITS建模分析中,采用決定系數(shù)R2和調(diào)整R2評(píng)價(jià)模型的擬合效果,回歸系數(shù)(β0～β3)的假設(shè)檢驗(yàn)采用雙側(cè)t檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 監(jiān)測(cè)期間累計(jì)觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生時(shí)機(jī)數(shù)8 728次,干預(yù)前觀察4 905次,執(zhí)行手衛(wèi)生3 315次,手衛(wèi)生依從率為67.58%;干預(yù)后觀察3 823次,執(zhí)行手衛(wèi)生3 113次,手衛(wèi)生依從率為81.43%。干預(yù)實(shí)施后,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率較干預(yù)前升高13.85%。監(jiān)測(cè)期間每季度和不同崗位工作人員的手衛(wèi)生依從率見(jiàn)表2。

表2 2020年第1季度—2023年第2季度醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.2 手衛(wèi)生依從率變化情況

2.2.1 總體醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率變化情況 總體醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率自相關(guān)分析DW值為2.04(P=0.364),提示序列不存在自相關(guān),采用最小二乘法進(jìn)行模型擬合,最終構(gòu)建的ITS模型方程為:

Y=67.5-0.023X1+19.717X2-1.995X3+ε

模型擬合優(yōu)度檢驗(yàn)R2=0.873,調(diào)整R2=0.835,提示模型擬合效果良好。綜合干預(yù)措施實(shí)施前,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率線性變化斜率為-0.023,呈下降趨勢(shì),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.036,P=0.972)。干預(yù)實(shí)施后,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率較干預(yù)前升高19.717,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.473,P<0.001)。斜率改變量為-1.995(t=-2.249,P=0.048),干預(yù)實(shí)施后的斜率為-0.023-1.995=-2.018,提示干預(yù)實(shí)施后的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率依然呈下降趨勢(shì),且下降的斜率增加。見(jiàn)表3、圖1。

圖1 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率變化趨勢(shì)

表3 總體醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率ITS分析結(jié)果

2.2.2 不同崗位工作人員手衛(wèi)生依從率變化情況 不同崗位醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率自相關(guān)分析DW值均接近2,提示序列均不存在自相關(guān),采用最小二乘法進(jìn)行模型擬合,最終ITS模型構(gòu)建結(jié)果見(jiàn)表4,不同崗位醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率變化趨勢(shì)見(jiàn)圖1。

表4 不同崗位工作人員手衛(wèi)生依從率ITS分析結(jié)果

3 討論

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查目前已成為各醫(yī)院的醫(yī)院感染管理部門常規(guī)開(kāi)展的監(jiān)測(cè)工作,積累了大量的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),這些數(shù)據(jù)是了解醫(yī)院工作人員手衛(wèi)生依從率現(xiàn)狀、評(píng)價(jià)手衛(wèi)生干預(yù)措施效果的重要依據(jù)。手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)通常按照固定期限(月、季度或年)進(jìn)行匯總,是典型的時(shí)間序列數(shù)據(jù),但現(xiàn)有研究[3-5]利用這些監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行手衛(wèi)生干預(yù)措施的效果評(píng)價(jià)時(shí),通常采用的是傳統(tǒng)的卡方檢驗(yàn)或Z檢驗(yàn),未考慮到這些數(shù)據(jù)的時(shí)間序列特征。本研究引入中斷時(shí)間序列分析模型,用于手衛(wèi)生綜合干預(yù)措施的效果評(píng)價(jià),以豐富該研究領(lǐng)域的統(tǒng)計(jì)分析方法。

ITS分析結(jié)果顯示,干預(yù)措施實(shí)施后,總體醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率即刻升高19.717%,醫(yī)生、護(hù)士、保潔員等不同崗位工作人員的手衛(wèi)生依從率均有明顯提升,以醫(yī)生的絕對(duì)提升幅度最大(22.865%)。這些結(jié)果表明,該院等級(jí)評(píng)審迎檢籌備期間采取的綜合干預(yù)措施可以有效提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率。

ITS分析結(jié)果亦顯示,雖然干預(yù)后醫(yī)務(wù)人員的總體手衛(wèi)生依從率較干預(yù)前明顯升高,但其斜率改變量為負(fù)值(-1.995),干預(yù)后依從率的下降趨勢(shì)進(jìn)一步擴(kuò)大,提示干預(yù)的長(zhǎng)期效果不甚理想。究其原因,考慮與醫(yī)院通過(guò)等級(jí)評(píng)審后,醫(yī)務(wù)人員開(kāi)始逐漸產(chǎn)生懈怠情緒有關(guān)。從圖1A中可看到,2021年第4季度至2022年第2季度,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率呈上升趨勢(shì),但在2022年第2季度該院通過(guò)等級(jí)評(píng)審后,下一季度醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率出現(xiàn)大幅度下降,并在隨后的兩個(gè)季度中逐漸降低。不同崗位工作人員手衛(wèi)生依從率的ITS分析,也得到了類似的結(jié)果,其斜率改變量均為負(fù)值,其中護(hù)士群體的斜率改變量絕對(duì)值最小(-0.770),保潔員群體的斜率改變量絕對(duì)值最大(-5.104),提示綜合措施對(duì)護(hù)士群體的長(zhǎng)期干預(yù)效果最好,對(duì)保潔員群體的長(zhǎng)期效果最差。

本研究存在一些局限性。首先,研究監(jiān)測(cè)期間共包含14個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn),與理想的40～50個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)有一定差距[7]。其次,每個(gè)監(jiān)測(cè)周期(季度)內(nèi)觀察到的手衛(wèi)生時(shí)機(jī)數(shù)量不穩(wěn)定,最多的季度(1 230次)與最少的季度(392次)差距較大,且其中對(duì)于保潔員的觀察次數(shù)相對(duì)較少。較少的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)點(diǎn)和觀察樣本數(shù),會(huì)增加監(jiān)測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)的波動(dòng)性,一定程度上降低研究的統(tǒng)計(jì)效度,這可能也是ITS分析結(jié)果中多個(gè)回歸系數(shù)的t檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。

綜上所述,醫(yī)院等級(jí)評(píng)審期間實(shí)施的綜合措施可有效提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性,但其長(zhǎng)期干預(yù)效果不甚理想;干預(yù)對(duì)不同崗位的工作人員均有效果,對(duì)醫(yī)生群體的即刻提升效果最好,但對(duì)護(hù)士群體的長(zhǎng)期干預(yù)效果最好。ITS模型可有效用于手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析,但本研究的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)點(diǎn)和樣本量較少,限制了研究的效果,后續(xù)的研究在采用ITS分析時(shí),應(yīng)考慮延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)周期和增加樣本量。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。