劉亭亭,陳曉燚,趙宇蕾,劉雪姣,岳慧杰

(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院臨床藥學科,江蘇 南京 210002)

隨著耐碳青霉烯類革蘭陰性菌(carbapenem-resistant Gram-negative bacteria, CR-GNB)檢出率不斷增加,近幾年對頭孢他啶/阿維巴坦(ceftazidime/avibactam, CZA)耐藥的CR-GNB感染也逐漸成為臨床上新的治療難點[1]。CZA于2018年在中國獲批,是我國目前治療CR-GNB感染僅有的新型β-內酰胺酶抑制劑復方制劑,對多數(shù)產KPC和OXA-48樣碳青霉烯酶腸桿菌目細菌具有活性[2-3]。然而,隨著該藥在國內外臨床應用的增加,越來越多CR-GNB對CZA耐藥。美國一項研究[4]對74株耐碳青霉烯類腸桿菌進行碳青霉烯酶基因型鑒定,結果顯示,紙片擴散法與微量肉湯稀釋法檢測CZA藥物敏感性(藥敏)結果一致性僅為72%,考慮原因為紙片擴散法測定CZA藥敏結果可能會出現(xiàn)假敏感和假耐藥現(xiàn)象。我國指南[5]建議CZA紙片擴散法的抑菌圈直徑在20～22 mm時,需用使用微量肉湯稀釋法測試最低抑菌濃度(MIC)進行復核。由于CZA藥敏試驗無法在自動化系統(tǒng)上進行,目前國內臨床微生物室檢測時以紙片擴散法為主。某中心臨床CR-GNB分離株CZA紙片擴散法藥敏試驗結果顯示,抑菌圈直徑范圍在20～22 mm的菌株占比較大,但尚無針對此情形的抗感染治療推薦。我國2014—2021年血流感染的細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)[6]顯示,多黏菌素B對臨床常見的CR-GNB菌株敏感率保持在90%以上,成為臨床治療CZA耐藥菌感染的重要選擇藥物。因此,研究多黏菌素類藥物治療耐CZA的CR-GNB感染臨床療效并總結優(yōu)化現(xiàn)有抗感染治療方案,具有重要臨床指導意義,同時為多黏菌素類藥物的臨床合理應用提供參考。

1 對象與方法

1.1 病例篩選 本研究納入2021年6月—2023年5月就診于某醫(yī)院并使用多黏菌素類藥物治療的75例住院患者,根據(jù)CR-GNB分離株的CZA紙片擴散法藥敏結果分為抑菌圈直徑20～22 mm組(41例)和抑菌圈直徑<20 mm組(34例)。納入標準:①靜脈注射多黏菌素類藥物,且療程>3 d;②符合血流感染、醫(yī)院獲得性肺炎或腹腔感染等臨床診斷;③從患者血、下呼吸道分泌物、腹腔引流液或其他標本中分離出CR-GNB菌株;④采用紙片擴散法對CR-GNB分離株進行CZA藥敏試驗,且CZA抑菌圈直徑≤22 mm。排除標準:①年齡<18歲;②CR-GNB為定植菌;③CR-GNB分離株對多黏菌素B天然耐藥。見圖1。

圖1 多黏菌素聯(lián)合治療CZA感染病例篩選流程圖

1.2 藥品信息 75例患者使用多黏菌素類藥物品種包括多黏菌素E甲磺酸鈉注射劑(規(guī)格:150 mg/支,江蘇正大天晴藥業(yè)有限公司,中國)、硫酸多黏菌素B注射劑(規(guī)格:50萬U/支,上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司,中國)、硫酸黏菌素注射劑(也稱為硫酸多黏菌素E,規(guī)格:50萬U/支,上海上藥新亞藥業(yè)有限公司,中國)。

1.3 資料收集 收集納入患者的人口統(tǒng)計學特征,包括年齡、性別、體重、合并癥、感染部位等,抗菌藥物的品種、給藥劑量、用藥療程、抗感染聯(lián)合方案、分離菌株、藥敏試驗結果等藥物相關信息,以及體溫、實驗室檢驗檢查指標、臨床有效率、微生物學清除率、病死率和多黏菌素停藥后的住院時長等相關資料。

1.4 抗菌藥物的敏感性測定 使用VITEK自動化微生物鑒定系統(tǒng)進行菌株鑒定。根據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)標準[7],通過VITEK系統(tǒng)或紙片擴散法測定抗菌藥物的敏感性。CZA紙片擴散法的抑菌圈直徑≥21 mm為敏感,≤20 mm為耐藥,若為20～22 mm應采用肉湯稀釋法復核結果。但由于檢測條件有限,均采用紙片擴散法測定CZA的敏感性,未進行肉湯稀釋法檢測MIC。

1.5 臨床療效評價 臨床有效率(%)=(治愈例數(shù)+改善例數(shù))/總例數(shù)×100%。抗菌藥物的療效觀察時間定義為停藥后24 h內。臨床結局分為治愈、改善和失敗3種情況。治愈定義為感染的臨床癥狀和體征完全消失,白細胞計數(shù)(total white blood cell, WBC)、中性粒細胞比值(neutrophil ratio, NE%)、C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)正常,影像學和病原學檢查正常。改善定義為未完全達到治愈標準,但至少有兩項臨床癥狀和體征改善,并且上述炎癥指標和影像學/病原學檢查結果與治療前相比部分改善,其余指標未進展。失敗定義為臨床癥狀和體征無改善或加重,炎癥指標無明顯降低或升高,影像學檢查提示感染性疾病進展,微生物學檢查顯示臨床標本中持續(xù)分離出病原菌,或臨床療效評估前患者已死亡。微生物學療效定義為多黏菌素用藥療程結束后臨床標本中CR-GNB的清除情況,分為清除、假定清除、未清除和假定未清除,并采用清除和假定清除合并計算清除率[8]。炎癥指標的降低定義為從多黏菌素類藥物治療開始之日起±2 d至7±2 d,WBC、NE%、CRP或PCT降低程度大于10%。根據(jù)28天病死率和出院病死率評估患者預后。

1.6 安全性評估 多黏菌素類藥物治療結束后24 h內收集相關實驗室指標,并評價多黏菌素類藥物的腎臟安全性,包括血肌酐、血尿素氮和尿量?；€定義為開始使用多黏菌素類藥物前24 h內報告的結果。

2 結果

2.1 一般資料 75例患者的合并癥以膿毒癥為主,為58.67%(44例);感染部位以腹腔為主(81.33%,61例),其次為血液(62.67%,47例)和下呼吸道(25.33%,19例);抗感染方案為多黏菌素類藥物為基礎的聯(lián)合治療,其中,65.33%(49例)患者使用兩藥聯(lián)合,34.67%(26例)患者使用三藥聯(lián)合;36.00% (27例)患者在多黏菌素類藥物用藥期間行腎臟替代治療。CZA抑菌圈直徑20～22 mm組和CZA抑菌直徑圈<20 mm組患者的一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 使用多黏菌素類藥物情況 75例患者共使用3種多黏菌素類藥物,其中29例(38.67%)使用多黏菌素E甲磺酸鈉,32例(42.67%)使用硫酸多黏菌素E,14例(18.66%)使用硫酸多黏菌素B。多黏菌素E甲磺酸鈉給藥劑量以150 mg q12h為主(65.52%,19例),硫酸多黏菌素E(68.75%,22例)和硫酸多黏菌素B給藥劑量(78.57%,11例)均以75萬U q12h為主。兩藥聯(lián)合方案以多黏菌素類藥物聯(lián)合碳青霉烯類藥物最常見(73.47%,36/49),三藥聯(lián)合方案以多黏菌素類藥物聯(lián)合碳青霉烯類藥物和CZA最常見(53.85%,14/26)。兩組患者選用的多黏菌素類藥物品種、劑量,以及聯(lián)合用藥方案比例均相近,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者使用多黏菌素類藥物的情況[例(%)]

2.3 CR-GNB分離株情況 兩組患者共分離出116株CR-GNB,其中CZA抑菌圈直徑20～22 mm組分離出60株,CZA抑菌圈直徑<20 mm組分離出56株。CZA抑菌圈直徑20～22 mm組CR-GNB分離株以耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)為主(90.00%),其次為耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA),占比10.00%;CZA抑菌圈直徑<20 mm組CR-GNB分離株中CRKP、CRPA、其他腸桿菌目細菌占比分別為46.43%、32.14%、21.43%。兩組間不同CR-GNB分離株的菌株數(shù)和CZA抑菌圈直徑比較,差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者CR-GNB分離株的菌種分布和CZA抑菌圈直徑比較

2.4 臨床療效評估 CZA抑菌圈直徑20～22 mm組、CZA抑菌圈直徑<20 mm組患者使用多黏菌素類藥物治療后的臨床有效率(63.41% VS 47.06%)、微生物學清除率、28天病死率、出院病死率和多黏菌素停藥后的住院日數(shù)均相近,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。體溫和炎癥指標中,除NE%值(P<0.05)外,其余指標差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者聯(lián)合應用多黏菌素類藥物治療后的臨床療效比較

2.5 安全性評估 腎臟安全性指標比較結果顯示,兩組患者應用多黏菌素類藥物治療前后的血肌酐、尿素氮和尿量變化均相近,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見表5。

表5 兩組患者應用多黏菌素類藥物治療前后的腎臟安全性指標比較

3 討論

據(jù)國外文獻[9-10]報道,臨床使用CZA后出現(xiàn)耐藥性的概率為10%～20%。我國也有越來越多CZA耐藥菌感染的病例報道[11-12]。嚴峻的耐藥現(xiàn)狀及有限的治療藥物選擇下,對多數(shù)CR-GNB有效的多黏菌素類藥物重新回歸臨床并用于一線治療[13-14]。目前我國有3種多黏菌素類藥物,包括多黏菌素E甲磺酸鈉、硫酸多黏菌素B和硫酸多黏菌素E。但迄今為止,對多黏菌素類藥物的研究主要集中在CR-GNB感染的治療[15-17],鮮有針對CZA耐藥菌感染的多黏菌素類藥物臨床療效評價。

我國臨床分離的耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌(carbapenem-resistantEnterobacterales, CRE)中最常見的碳青霉烯酶基因型是KPC-2、NDM和OXA-48,分離自成人患者的肺炎克雷伯菌中最普遍的碳青霉烯酶基因型是blaKPC-2[18]。據(jù)文獻[19-20]報道,肺炎克雷伯菌對CZA耐藥最常見的原因是碳青霉烯酶blaKPC發(fā)生基因突變或拷貝數(shù)增加,銅綠假單胞菌對CZA耐藥的原因是攜帶部分產金屬β-內酰胺酶[21]。中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2023年上半年監(jiān)測數(shù)據(jù)[22]顯示,CRKP和CRPA對CZA耐藥率分別為9.8%、23%。本研究中,CZA抑菌圈直徑20～22 mm組患者CR-GNB分離株大多數(shù)(90.00%)為CRKP,而CZA抑菌圈直徑<20 mm組患者CRKP明顯減少(僅46.43%),此外,還分離出32.14%的CRPA和21.43%的其他腸桿菌目細菌。兩組患者臨床CR-GNB分離株的菌種分布和CZA抑菌圈直徑的范圍差異明顯,推測主要由CRKP和CRPA對CZA的耐藥率和耐藥機制不同導致。

國內外最新指南[1,13,23]指出多黏菌素治療CR-GNB感染的聯(lián)合療法優(yōu)于單一療法。針對CRE和非發(fā)酵菌(如CRPA),多黏菌素可與一種或多種對其敏感的抗菌藥物聯(lián)合使用;如無敏感藥物,優(yōu)先聯(lián)用敏感性折點最低的藥物(如碳青霉烯類)。體外研究顯示多黏菌素對細胞外膜具有快速穿透性,有利于其他抗菌藥物穿透外膜進入細胞內,從而達到殺滅細菌的作用。此外,指南還建議若美羅培南對CRE的MIC≤8 μg/mL,或對耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)的MIC≤32 μg/mL,則可采用多黏菌素和碳青霉烯類藥物(延長輸注時間)的組合方案治療CR-GNB感染。本研究中,65.33%的患者采用以多黏菌素類藥物為基礎的兩藥聯(lián)合治療,其余均為三藥聯(lián)合治療,CZA抑菌圈直徑20～22 mm組患者選用的多黏菌素類藥物品種、劑量及聯(lián)合用藥方案與CZA抑菌圈直徑<20 mm組患者相比均無明顯差異。本研究最常見的兩藥聯(lián)合方案是多黏菌素聯(lián)合碳青霉烯類藥物,與指南推薦一致;最常見的三藥聯(lián)合方案是多黏菌素聯(lián)合碳青霉烯類藥物和CZA。目前已有關于CZA耐藥菌株治療選擇的體外研究[24-27],聯(lián)合方案中多含有CZA,但是相關臨床研究較少,只有少數(shù)個案報道[28-29],需進一步研究證實該三藥聯(lián)合方案的有效性和安全性。

2023年美國感染病學會(IDSA)指南[23]指出,CRE、難治性銅綠假單胞菌等對頭孢地爾敏感性高,建議當新型β-內酰胺酶抑制劑復方制劑無活性、無法耐受或無法獲得時,頭孢地爾可作為替代治療的選擇。2020年一項臨床試驗[30]比較了碳青霉烯類耐藥菌感染的患者使用頭孢地爾與替代療法(主要由基于多黏菌素的療法組成)的臨床療效,分離出的碳青霉烯耐藥菌分別為鮑曼不動桿菌(54例,46%),肺炎克雷伯菌(39例,33%)和銅綠假單胞菌(22例,19%),結果顯示接受頭孢地爾、替代療法的患者臨床有效率分別為53%(42/80)、50%(19/38),微生物學清除率分別為31%(25/80)、24%(9/38),28天病死率分別為25%(25/101)、18%(9/49)。本研究中CZA抑菌圈直徑20～22 mm組(分離菌CRKP占比90.00%,CRPA占比10.00%)的臨床有效率為63.41%,CZA抑菌圈直徑<20 mm組(分離菌CRKP占比46.43%,CRPA占比32.14%,其他腸桿菌占比21.43%)的臨床有效率為47.06%,兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者微生物學清除率(46.34%和52.94%)較上述研究(24%)更高,推測原因可能是本研究未納入鮑曼不動桿菌(已知CZA對CRAB的抗菌活性較差,且CLSI、美國食品藥品監(jiān)督管理局和歐洲抗微生物藥物敏感試驗委員會均無針對該菌的藥敏折點),且鮑曼不動桿菌定植的可能性大。兩組患者28天病死率(19.51%和17.65%)與上述研究(18%)相近。

多黏菌素類藥物引起的腎毒性報道較多,根據(jù)不同的腎毒性定義,其發(fā)生率為0～76%,多數(shù)集中在30%～60%[31]。大多數(shù)報道[32]的腎毒性為輕度,停藥后腎功能會逐步恢復,其發(fā)生機制與腎近端小管膜蛋白上受體介導的多黏菌素累積攝入導致細胞凋亡有關。與多黏菌素E甲磺酸鈉比較,硫酸多黏菌素B急性腎損傷發(fā)生率相對較低。但本研究中,CZA抑菌圈直徑20～22 mm組和CZA抑菌圈直徑<20 mm組患者多黏菌素類藥物使用品種和劑量方案均匹配良好,兩組的腎臟安全性相關指標變化差異無統(tǒng)計學意義。

本研究具有一定的局限性。首先,作為單中心回顧性研究,樣本量小且混雜因素多,重要的基線特征無法平衡,因此本研究僅對多黏菌素治療CZA耐藥菌感染患者臨床療效進行初步探索性分析,有待收集更多的臨床病例平衡基線特征或進行亞組分析。其次,未檢測CZA耐藥的CR-GNB菌株的碳青霉烯酶基因型,且未對CR-GNB分離株進行多黏菌素的藥敏試驗。第三,危重患者應根據(jù)PK/PD靶標優(yōu)化抗菌藥物的給藥劑量,但本研究未監(jiān)測多黏菌素、碳青霉烯類藥物和CZA的血藥濃度,因此無法實現(xiàn)個體化的精準治療。第四,本研究納入的病例約50%為膿毒癥患者,病情較重,且約35%患者行腎臟替代治療,多黏菌素致腎損傷的因果關系不易判斷,因此未統(tǒng)計多黏菌素相關腎損傷的發(fā)生率。本研究結果尚需設計嚴格的多中心臨床試驗進一步驗證。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。