葉乃芳,龔 真,唐 偉,李 昕,儲雯雯,劉 周,周 強

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院檢驗科,安徽 合肥 230601)

侵襲性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergi-llosis, IPA)是由曲霉屬侵入肺組織、血管引起一系列炎癥反應的肺部感染性疾病。據(jù)估計,全球2017年發(fā)生侵襲性真菌病病例超過180萬例,其中約25萬例為IPA[1]。近年來,由于實體腫瘤、白血病患者增多,各種侵入性操作的開展及免疫制劑和糖皮質(zhì)激素的長期使用,使IPA發(fā)病率有所升高[2-3]。IPA患者早期臨床表現(xiàn)不典型,一旦侵襲部位較深,則治療難度較大,治療成本高且療效差。近年來,臨床工作者發(fā)現(xiàn)流感病毒感染或新型冠狀病毒(新冠)感染合并曲霉感染后病死率較高,已引起人們的重視。國內(nèi)新冠疫情后期關于IPA臨床特征、實驗室檢查及預后的文獻報道較少。本研究探討某醫(yī)院收治的IPA患者的臨床特征、實驗室檢查及預后情況,旨在提供可靠的臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究納入某醫(yī)院2020年9月—2023年6月符合IPA診斷的住院患者。診斷標準參照2007年我國《肺真菌病診斷和治療專家共識》及2020年歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)及真菌研究組教育與研究共同體(MSGERC)關于侵襲性真菌病定義共識的修訂及更新[4]。IPA患者的診斷分為確診(proven)、擬診(probable)及疑診(possible)。本研究納入確診和擬診的住院患者。IPA確診要求呼吸道標本細菌和真菌涂片、培養(yǎng)及高分辨CT檢測符合IPA診斷標準,同時有組織病理學證據(jù)。擬診需具備1項宿主因素,1項臨床特征,以及1項微生物學依據(jù)。

宿主因素應至少符合以下一項:(1)中性粒細胞減少(低于0.5×109/L),持續(xù)>10 d;(2)血液系統(tǒng)惡性疾病;(3)接受同種異體造血干細胞移植;(4)接受實體器官移植;(5)60 d內(nèi)以≥0.3 mg/kg治療劑量使用皮質(zhì)類固醇≥3周;(6)90 d內(nèi)使用T細胞免疫抑制劑;(7)使用識別B細胞免疫抑制劑;(8)遺傳性嚴重免疫缺陷病;(9)累及腸道、肺或肝的急性移植物抗宿主?、蠹壔颌艏?用類固醇一線藥物治療無效;(10)艾滋病患者;(11)體溫>38℃或<36℃,伴有慢性基礎疾病;(12)體溫>38℃或<36℃,伴有創(chuàng)傷、大手術、長期住重癥監(jiān)護病房(ICU)、長時間機械通氣、留置導管、全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗菌藥物等(具備其中任何1項)。

臨床特征應至少符合一項主要特征或者兩項次要特征。主要特征:感染早期胸部X線和CT檢查可見胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)影,病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征;發(fā)病10～15 d后,肺實變區(qū)液化、壞死,胸部X線和CT檢查可見空腔陰影或新月征。次要特征:(1)持續(xù)發(fā)熱>96 h,經(jīng)積極的抗細菌感染治療無效;(2)具有肺部感染的癥狀及體征,包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難、肺部啰音或胸膜摩擦音等體征;(3)影像學檢查可見除主要臨床特征之外的、新的非特異性肺部浸潤影。

微生物學依據(jù)應至少符合以下一項:(1)氣管內(nèi)吸引物或合格痰標本直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,且連續(xù)≥2次培養(yǎng)分離到同種真菌;(2)支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲,且真菌培養(yǎng)陽性;(3)血清、肺泡灌洗液(1,3)-β-D-葡聚糖抗原檢測(G試驗)連續(xù)2次陽性;(4)血清、支氣管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖抗原檢測(GM試驗)連續(xù)2次陽性。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床信息 收集患者臨床數(shù)據(jù),包括患者的性別、年齡、科室、CT特征、宿主因素、用藥情況等,根據(jù)患者預后情況分為預后良好或預后不良,預后不良包括住院期間死亡和因病情惡化放棄治療出院。

1.2.2 病原學檢查 所有研究對象均送檢呼吸道標本進行真菌培養(yǎng),呼吸道標本包括氣管內(nèi)吸引物、合格痰或支氣管肺泡灌洗液。送檢標本接種于血平板及沙保弱培養(yǎng)基于35℃孵育培養(yǎng)48 h,對生長的菌落進行乳酸酚棉蘭染色及質(zhì)譜鑒定,質(zhì)譜鑒定應用布魯克MALDI Biotyper質(zhì)譜鑒定儀。部分患者可同時送檢血和支氣管肺泡灌洗液,通過丹娜全自動酶聯(lián)免疫分析儀(HB-100E)進行G試驗、GM試驗。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料、科室來源及菌種分布 2020年9月—2023年6月該院共診治111例IPA患者,均為臨床擬診。

IPA患者年齡為(68.8±12.5)歲,其中男性70例(63.1%),女性41例(36.9%)。111例患者均合并其他疾病,其中合并高血壓41例(36.9%),心血管疾病35例(31.5%),糖尿病34例(30.6%),病毒感染25例(22.5%),慢性阻塞性肺疾病19例(17.1%),血液系統(tǒng)惡性腫瘤18例(16.2%),腦血管疾病11例(9.9%),實體腫瘤9例(8.1%),部分患者同時合并2種以上疾病。

IPA患者主要來源于呼吸科(31例, 27.9%)、ICU(28例, 25.2%)、血液內(nèi)科(15例, 13.5%)、感染科(10例, 9.0%)、腫瘤科(7例, 6.3%)、腎臟內(nèi)科(5例, 4.5%)、外科(4例, 3.6%)、急診內(nèi)科(3例, 2.7%)等科室。

111例IPA患者中檢出曲霉株數(shù)占比最高的是煙曲霉(67.6%),其次是黃曲霉(19.8%)及黑曲霉(4.5%)。見表1。

表1 111例IPA患者檢出曲霉屬曲霉分布情況

2.2 臨床表現(xiàn)、影像學及實驗室檢查 IPA患者臨床癥狀多以咳嗽、胸悶為主要表現(xiàn),其中反復咳嗽、咳痰75例(67.6%),胸悶氣急45例(40.5%),發(fā)熱40例(36.0%),咯血9例(8.1%),胸背部疼痛8例(7.2%)。

影像學特征出現(xiàn)斑片狀滲出或?qū)嵶冃愿淖?3例(74.8%),腫塊或結(jié)節(jié)24例(21.6%),胸腔積液23例(20.7%),空洞15例(13.5%),新月征15例(13.5%)。

111例IPA患者中有61例患者進行支氣管肺泡灌洗液、連續(xù)兩次血清G試驗檢查,陽性率分別為73.7%(45例)、63.9%(39例);75例患者進行支氣管肺泡灌洗液、連續(xù)兩次血清GM試驗檢查,陽性率為68.0%(51例)、54.7%(41例)。

2.3 宿主因素及合并病毒感染情況 111例IPA患者宿主因素包括:(1)中性粒細胞缺乏持續(xù)>10 d 13例(11.7%);(2)血液系統(tǒng)惡性疾病18例(16.2%);(3)接受同種異體造血干細胞移植1例(0.9%);(4)連續(xù)使用糖皮質(zhì)激素3周39例(35.1%);(5)過去90 d內(nèi)使用免疫抑制劑23例(20.7%);(6)體溫>38℃或<36℃,伴有慢性基礎疾病74例(66.7%);(7)體溫>38℃或<36℃,伴有創(chuàng)傷、大手術、長期住ICU、長時間機械通氣、留置導管、全胃腸外營養(yǎng)和長期使用廣譜抗菌藥物任一因素74例(66.7%)。

25例合并病毒感染的IPA患者中,包括新冠10例(9.0%),新型布尼亞病毒7例(6.3%),EB病毒5例(4.5%),甲型流感病毒、人類皰疹病毒、漢坦病毒各1例(各占0.9%)。

2.4 治療情況及預后 所有患者均進行抗真菌治療,其中應用伏立康唑91例(81.9%),卡泊芬凈11例(9.9%),泊沙康唑5例(4.5%),伊曲康唑2例(1.8%),兩性霉素B 2例(1.8%),5例(4.5%)患者聯(lián)合使用兩種抗真菌藥物。

經(jīng)過治療、隨訪,預后不良患者共32例(28.8%)。25例合并病毒感染患者中,12例患者30 d內(nèi)死亡,10例合并新冠感染患者中6例死亡,病死率達60.0%。

對預后不良患者與預后良好患者進行l(wèi)ogistic單因素分析,發(fā)現(xiàn)合并病毒感染,留置胃管、導尿管、中心靜脈置管、體腔引流管,機械通氣及連續(xù)3周使用糖皮質(zhì)激素史與患者預后不良有關(均P<0.05),見表2。logistic多因素回歸分析顯示合并病毒感染、連續(xù)3周使用糖皮質(zhì)激素史、機械通氣及留置導尿管是患者預后不良的獨立危險因素(均P<0.05),見表3。

表2 IPA患者預后單因素logistic回歸分析

表3 IPA患者預后多因素logistic回歸分析

3 討論

IPA是由大量曲霉孢子經(jīng)呼吸道侵入肺部引起組織損傷的深部真菌感染性疾病,常繼發(fā)于嚴重血液系統(tǒng)惡性腫瘤、粒細胞缺乏、實體器官移植,以及接受免疫制劑和糖皮質(zhì)激素治療的患者[5]。近年來,IPA發(fā)生的危險因素也在不斷演變,新發(fā)現(xiàn)的危險因素包括新型生物制劑的應用、合并流感病毒及新冠感染等[6-7]。IPA患者早期癥狀不典型,可單純表現(xiàn)為咳嗽、咳痰,與普通呼吸道感染癥狀類似,其臨床診斷需要微生物學證據(jù)、影像學特征,以及臨床癥狀和體征,診斷相對困難。支氣管肺泡灌洗液GM檢測被指南推薦為早期診斷的檢查。然而,IPA確診需要組織病理學證據(jù),但很多危重患者無法進行纖維支氣管鏡及肺穿刺活檢等有創(chuàng)檢查,組織病理學證據(jù)獲取較為困難[8]。

本研究通過呼吸道痰標本或支氣管肺泡灌洗液標本培養(yǎng),聯(lián)合形態(tài)學和基質(zhì)輔助激光解析電離飛行質(zhì)譜(MALDI-TOF MS)檢測進行診斷,并鑒定曲霉屬種,結(jié)果顯示,煙曲霉是引起IPA的主要病原體(67.6%),其次是黃曲霉(19.8%),與國內(nèi)外相關研究[9-10]結(jié)果一致。華山醫(yī)院的調(diào)查研究[10]顯示,深部曲霉感染患者多來源于感染科、呼吸科和ICU。本研究發(fā)現(xiàn)IPA患者最常見于呼吸科(27.9%)、ICU(25.2%)、血液內(nèi)科(13.5%)、感染科(9.0%),與華山醫(yī)院的研究結(jié)果基本一致。IPA患者以老年男性居多,考慮與患者合并基礎疾病、免疫功能受損且接受侵入性操作有關。25例患者合并病毒感染,其中10例合并新冠感染,且6例患者死亡,考慮曲霉感染易引起新冠肺炎患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征,導致患者死亡。

美國感染病學會依據(jù)循證醫(yī)學推薦伏立康唑作為IPA患者治療的首選方案[11],其次是卡泊芬凈和泊沙康唑。本研究結(jié)果顯示,IPA患者經(jīng)過系統(tǒng)性治療,仍有28.8% 預后不良,與研究[12]報道的117例IPA患者中32例(27.4%)患者在隨訪期間死亡基本一致。也有其他文獻[13-14]顯示預后不良患者占比較高,腎移植患者合并IPA人群總病死率可達57.5%[14],考慮與本研究納入患者的基礎疾病不同有關。

高齡、入住ICU、各種侵入性操作及進行糖皮質(zhì)激素治療是IPA患者預后不良的危險因素[15-17]。本研究發(fā)現(xiàn)合并病毒感染、使用糖皮質(zhì)激素史、機械通氣及留置導尿管是IPA患者預后不良的獨立危險因素。值得注意的是,本研究中10例新冠感染相關肺曲霉病的病死率高達60.0%,高于單純的新冠肺炎,對患者構(gòu)成嚴重威脅。新冠感染可損傷自身免疫系統(tǒng),包括上皮細胞、巨噬細胞和中性粒細胞,從而誘發(fā)曲霉感染[18],因此,對此類患者早期進行呼吸道病毒及GM試驗篩查,識別并盡早啟動相關治療非常重要。此外,本研究有部分患者合并血液病、慢性阻塞性肺疾病、風濕免疫系統(tǒng)疾病,這部分患者長期接受糖皮質(zhì)激素治療,可導致機體免疫力低下、菌群失調(diào),容易發(fā)生真菌感染。有創(chuàng)操作可破壞機體機械屏障、微生物屏障、免疫屏障等,容易導致患者在原發(fā)病基礎上發(fā)生IPA,預后更差。

本研究存在一些局限和不足。作為單中心研究,本研究結(jié)果可能因醫(yī)院臨床診療方式及醫(yī)療政策等諸多因素影響,不能完全準確地反映當?shù)豂PA患者的臨床特征。后期可進一步開展安徽省多中心的臨床流行病學研究,以獲取更加準確的IPA流行病學和臨床特征。綜上所述, IPA患者早期診斷較困難,病原體以煙曲霉為主,部分患者預后不良,合并病毒感染、使用糖皮質(zhì)激素史、機械通氣及留置導尿管是患者預后不良的獨立危險因素。針對上述問題,建議臨床采取多種檢驗手段相結(jié)合的方式早期診斷IPA;同時,通過風險因素分析,識別容易發(fā)生IPA的重點科室及高危因素,及時啟動抗真菌治療,改善患者預后。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。