丁婭 指導(dǎo)：宋力偉

麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000

宋力偉主任為浙江省名中醫(yī)，從事臨床工作四十余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。尤擅運(yùn)用中醫(yī)藥辨證治療脾胃病及腫瘤疾病，?？扇〉脻M意療效。筆者有幸隨診學(xué)習(xí)，現(xiàn)整理宋力偉老師治療結(jié)直腸癌術(shù)后腸功能紊亂醫(yī)案4 則，介紹如下。

結(jié)直腸癌為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率和病死率均居惡性腫瘤前5 位[1]，結(jié)直腸癌目前首選方法是手術(shù)治療。然而，結(jié)直腸癌患者手術(shù)治療后因腸屏障功能受損、菌群失調(diào)[2]、儲(chǔ)便功能降低等因素影響，常會(huì)遺留大便性狀改變、腹痛、里急后重、肛門墜脹等排便功能異常的表現(xiàn)，久之嚴(yán)重影響患者心理及生活質(zhì)量。眾多醫(yī)者[3-5]臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)藥治療結(jié)直腸癌術(shù)后腸功能紊亂所表現(xiàn)的大便次數(shù)增多、便秘、排便不爽、肛門墜脹等癥有較好療效，可有效提高患者的生活質(zhì)量。

1 脾虛濕阻證案

王某，女，65 歲，2021 年3 月2 日初診。主訴：大便次數(shù)多及排便不爽11 個(gè)月?；颊咭蚺疟愦螖?shù)增多于2010 年4 月17 日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)直腸惡性腫瘤，其后行直腸癌根治術(shù)。術(shù)后患者長期大便次數(shù)多，肛門墜脹感，排便不爽，苦不堪言。遂求治于宋力偉老師。診見：神疲乏力，胃納欠佳，時(shí)感腹脹，稍感口干，大便次數(shù)多且不成形，每天7～8 次，排便不爽，肛門墜脹感，舌淡紅、苔薄膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：直腸惡性腫瘤術(shù)后。中醫(yī)診斷：腸蕈；辨屬脾虛濕阻證。方選升陽益胃湯加減，處方：太子參15 g，黃芪20 g，茯苓、澤瀉、炒白芍各12 g，炒白術(shù)、姜半夏、炒防風(fēng)各10 g，生甘草5 g，陳皮、炒黃連、羌活、獨(dú)活、柴胡各6 g，馬齒莧30 g。14 劑，每天1 劑，水煎，分2 次飯后服。

2021 年4 月12 日二診：服藥后自覺腹脹、肛門墜脹感、排便不爽等癥較前好轉(zhuǎn)，但大便次數(shù)仍較多，在初診方的基礎(chǔ)上加赤石脂30 g，石榴皮20 g，續(xù)服14 劑，每天1 劑，煎服方法同上。

2021 年4 月27 日三診：大便次數(shù)較前有所減少，每天3～4 次，仍不成形。守二診方，改赤石脂為60 g，服用14 劑，每天1 劑，煎服方法同上。

2021 年5 月24 日四診：大便較前成形，且排便次數(shù)每天2～3 次，余無明顯不適。舌苔薄，脈沉。囑繼續(xù)服用中藥治療。

其后，患者長期于宋力偉老師門診中藥調(diào)治，未見明顯不適。

按：《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰，“清氣在下，則生飧泄”“濕勝則濡瀉”?！鹅`樞·百病始生》曰：“兩虛相得，乃客其形。”脾胃為氣血生化之源，本案患者年過花甲，加之手術(shù)及術(shù)后抗腫瘤藥物治療傷及脾胃，脾主升，胃主降，脾胃虛則清陽不升，運(yùn)化功能失常，出現(xiàn)腹脹、大便次數(shù)多，且肛門墜脹感等不適之癥。脾虛則易生濕，濕性黏滯，則排便不爽。舌脈均為脾虛濕阻之象。方選升陽益胃湯，該方中太子參、黃芪、炒白術(shù)、生甘草補(bǔ)益脾胃之氣；柴胡、炒防風(fēng)、羌活、獨(dú)活升舉清陽，祛風(fēng)除濕；姜半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、炒黃連除濕清熱，炒白芍養(yǎng)血和營?；颊叽蟊愦螖?shù)偏多，故宋力偉老師在原方基礎(chǔ)上加用馬齒莧加強(qiáng)止瀉之功?！秱摗吩疲骸皞?，下利不止……此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之?！倍\排便不爽、肛門墜脹感等癥均減，但大便次數(shù)仍較多，故加用赤石脂以增澀腸止瀉之功。三診大便次數(shù)較前有所減少，仍不成形，故乘勝追擊，在二診方基礎(chǔ)上對(duì)赤石脂進(jìn)行加量重用之。諸藥合用，共奏益氣升陽，清熱除濕，收澀止痢之功。清陽升，脾胃健則大便自調(diào)。

宋力偉老師強(qiáng)調(diào)，本病的發(fā)生，多為平素飲食不節(jié)，起居失常，傷及脾胃，則脾胃運(yùn)化功能失常。脾主升清，清陽升則濁陰降。故在日常生活中應(yīng)注意固護(hù)脾胃，避免或減少食用肥甘厚膩之品。并且脾主四肢，故應(yīng)注意進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，強(qiáng)壯脾胃。脾胃健則氣血調(diào)和，疾病難生。

2 濕熱積滯證案

梁某，男，55 歲，2020 年5 月5 日初診。主訴：排便不暢伴腹脹痛不適1 年余?；颊咂剿厥仁承晾焙裎叮? 年前因臍周疼痛于本院就診，查腸鏡病理提示：結(jié)腸距肛門50 cm 中分化腺癌。排除手術(shù)禁忌后于2018 年8 月14 日行腹腔鏡下回盲部切除聯(lián)合乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后行XELOX 方案化療8 周期，末次化療時(shí)間為2019 年2 月14 日。此后1 年余患者長期存在排便不暢、腹部脹痛等癥，遂求治于宋力偉老師。診見：時(shí)感腹脹腹痛不適，口干口黏，排便不暢且便意頻頻，肛門灼熱，里急后重感，納欠佳，夜寐一般。舌暗紅、苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：結(jié)腸癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：腸蕈；辨屬濕熱積滯證。治擬行氣消積導(dǎo)滯，清熱利濕解毒。予以木香檳榔丸合白頭翁湯加減，處方：陳皮、黃連各6 g，木香、大腹皮、檳榔、枳實(shí)各10 g，甘草、熟大黃各5 g，秦皮、黃柏、焦六神曲、烏藥、炒麥芽各12 g，守宮5 條，白頭翁、白花蛇舌草、半邊蓮各30 g。7 劑，每天1 劑，水煎，分2 次飯后服。

2020 年5 月12 日二診：自覺藥后口干口黏好轉(zhuǎn)，腹脹腹痛較前減輕，排便較前通暢，仍時(shí)感肛門墜脹，便意頻頻，灼熱疼痛。舌苔膩較前消退。予以原方基礎(chǔ)上去熟大黃，加用龍葵6 g，仙鶴草30 g。續(xù)服7 劑，煎服方法同上。

2020 年5 月21 日三診：肛門墜脹、灼熱疼痛較前好轉(zhuǎn)，舌苔轉(zhuǎn)薄。守二診方加入蜈蚣1 條以加強(qiáng)攻毒散結(jié)、抗腫瘤的作用，下焦?jié)駸岷棉D(zhuǎn)，故去黃柏。續(xù)服7 劑，煎服方法同上。

2020 年5 月28 日四診：患者諸癥好轉(zhuǎn)，腹脹腹痛、里急后重等癥已不明顯、胃納改善。在三診方的基礎(chǔ)上去陳皮、半枝蓮、六神曲、炒麥芽、烏藥等，余不變，續(xù)服。

此后2 年，患者堅(jiān)持于宋力偉老師處中藥調(diào)治，未見明顯不適癥狀。

按：《傷寒論》云“熱利下重者，白頭翁湯主之”?！栋Y因脈治》曰：“諸氣怫郁，則氣壅大腸，而大便乃結(jié)?！贝竽c的傳導(dǎo)有賴于氣機(jī)的升降，清氣升則濁氣降。本案患者平素嗜食辛辣厚味，致濕熱壅滯大腸，大腸傳導(dǎo)失司，則排便不暢，里急后重；濕阻脾胃，運(yùn)化失常，則腹脹腹痛，胃納欠佳；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，津液不能上承則口干，濕性黏滯則口黏，舌脈均為濕熱積滯之象。“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”。故宋力偉老師選用木香檳榔丸合白頭翁湯治療。方中重用白頭翁清熱解毒，涼血止痢。木香、陳皮通行三焦氣滯；黃連、黃柏、秦皮清熱燥濕，厚腸止?。粰壚?、枳實(shí)合用下氣導(dǎo)滯；熟大黃攻積通便?？紤]患者腹脹腹痛，故宋力偉老師在原方的基礎(chǔ)上加用大腹皮、烏藥行氣寬中止痛。并加用白花蛇舌草、半枝蓮等具有清熱解毒利濕之品抗腫瘤。值得一提的是，宋力偉老師治療惡性腫瘤尤善用蟲類藥物，本案中運(yùn)用守宮以攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛。最后，考慮患者胃納差，故加用焦六神曲、炒麥芽以健脾消食開胃。諸藥配伍，共奏行氣消積導(dǎo)滯，清熱利濕解毒之功。二診仍時(shí)感肛門墜脹，便意頻頻，灼熱疼痛。故宋力偉老師予以原方基礎(chǔ)上加用龍葵以加強(qiáng)清熱解毒，消腫止痛之功，并且加用仙鶴草加強(qiáng)收澀之效。患者排便較前通暢，故去熟大黃。三診肛門墜脹、灼熱疼痛較前好轉(zhuǎn)，舌苔轉(zhuǎn)薄，下焦?jié)駸岷棉D(zhuǎn)，故去黃柏。并加入蜈蚣1 條以加強(qiáng)攻毒散結(jié)、抗腫瘤的作用。四診諸癥好轉(zhuǎn)，腹脹腹痛、里急后重等癥已不明顯，故在三診方基礎(chǔ)上去陳皮、半枝蓮、焦六神曲、炒麥芽、烏藥等。如此，患者腸道濕熱去，氣機(jī)調(diào)暢則大便自調(diào)。

宋力偉老師認(rèn)為，本案患者平素嗜食辛辣，久之則濕熱積滯脾胃，胃和大腸相表里，濕熱下注大腸則變生疾病。故術(shù)后的飲食習(xí)慣的改變尤為重要，應(yīng)以清淡飲食為主。在中藥的選取上，宋力偉老師善選用有毒的蟲類藥物，例如守宮、全蝎、蜈蚣等。因癌之為病，毒陷邪深，非攻不克，故在對(duì)癥的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格把握毒性藥物的用法用量，往往能取得良效。

3 寒熱錯(cuò)雜證案

李某，女，76 歲，2022 年3 月28 日初診。主訴：大便次數(shù)增多半年?；颊哂诎肽昵俺霈F(xiàn)大便次數(shù)增多，伴有腹部疼痛，至本院就診，體檢發(fā)現(xiàn)直腸腫物。2021 年10 月27 日于本院住院治療，查腸鏡病理提示：直腸中分化腺癌。2021 年11 月3 日—12 月7 日行新輔助放療，11 月3 日起行卡培他濱同步化療，每次1.0 g，每天2 次，口服。病情穩(wěn)定后于2022 年1 月14 日行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)。術(shù)后大便仍不規(guī)則，且常感腹部不適，特來宋力偉老師處就診。診見：大便次數(shù)增多，每天3～4 次，偏稀，腹部疼痛，腹脹時(shí)有，口干苦不適，納寐欠佳。舌黯淡、苔薄膩，脈沉細(xì)弦。西醫(yī)診斷：直腸癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：腸蕈，辨證屬上熱下寒，肝脾不和，兼有瘀血。治擬清上溫下，調(diào)中理脾，活血逐瘀。予以烏梅丸合膈下逐瘀湯加減，處方：烏梅30 g，細(xì)辛、桂枝、枳殼、紅花各5 g，黃連、黃柏、制附子、桃仁各10 g，花椒、干姜、當(dāng)歸炭、牡丹皮、甘草各6 g，黨參15 g，烏藥、延胡索各20 g，炒白芍、五靈脂各12 g。7 劑，每天1 劑，分2 次服用。

2022 年4 月11 日二診：大便次數(shù)仍較多，質(zhì)偏稀，腹痛腹脹較前好轉(zhuǎn)，去當(dāng)歸炭、枳殼、五靈脂，改紅花為8 g，加桔梗20 g，仙鶴草30 g，炒防風(fēng)15 g，續(xù)服7 劑，每天1 劑，煎服方法同上。

2011 年4 月18 日三診：患者無明顯腹脹腹痛不適，大便次數(shù)減少，口干苦好轉(zhuǎn)，胃納欠佳，偶有腹瀉。守二診方去桃仁、牡丹皮、炒白芍、烏藥、延胡索、紅花，加焦六曲12 g，炒山楂15 g，赤石脂、馬齒莧各30 g。續(xù)服7 劑。

病情好轉(zhuǎn)后宋力偉老師改擬健脾和胃之法，患者長期堅(jiān)持服用中藥調(diào)治。

按：《傷寒論》云，“傷寒，脈微而厥……烏梅丸主之。又主久利”。本案患者大便次數(shù)多，且大便偏稀、舌黯淡、脈沉細(xì)為脾胃虛寒之象，此為下寒；又表現(xiàn)為口干苦，胃納欠佳，考慮為寒郁化熱，肝脾不調(diào)之證，此為上熱。針對(duì)此類寒熱錯(cuò)雜之證，宋力偉老師多投以烏梅丸治之，療效顯著。方中重用烏梅味酸止痛，收澀止瀉，干姜、附子、細(xì)辛、花椒、桂枝溫陽祛濕散寒；佐以黃連、黃柏苦寒清熱，兼制辛熱諸藥，以杜絕傷陰動(dòng)火之弊。黨參、當(dāng)歸合用補(bǔ)氣養(yǎng)血，以防正氣耗傷太過。本方中選用當(dāng)歸炭，取其收澀之性。又久病必有瘀，瘀滯不通，不通則痛，時(shí)感腹部疼痛，舌黯，故宋力偉老師合用膈下逐瘀湯以活血逐瘀。方中大隊(duì)活血化瘀藥同用，共奏活血化瘀止痛之功。二方合用，則清上溫下，調(diào)中理脾，活血逐瘀之功著。二診腹痛腹脹較前好轉(zhuǎn)，故在原方基礎(chǔ)上減少活血藥物，大便次數(shù)仍較多，故加桔梗、仙鶴草、炒防風(fēng)加強(qiáng)止痢之效。此處桔梗、防風(fēng)劑量加大則有止瀉之功。三診無明顯腹脹腹痛不適，口干苦好轉(zhuǎn)，故于二診方去桃仁、牡丹皮、炒白芍、烏藥、延胡索、紅花等活血化瘀止痛之藥?；颊叽蟊愦螖?shù)減少，偶有腹瀉，胃納欠佳，故加焦六曲、炒山楂、赤石脂、馬齒莧健脾消食開胃，利濕澀腸止瀉。諸藥合用，則患者寒熱調(diào)，瘀血去，大便自調(diào)。

烏梅丸方證屬厥陰病，是半表半里之陰證。宋力偉老師認(rèn)為，凡臨床辨證為半表半里，寒熱錯(cuò)雜之厥陰病，又表現(xiàn)為下利之胃腸功能紊亂者均可考慮應(yīng)用烏梅丸治療。當(dāng)然，有是證用是方，臨床所見寒熱錯(cuò)雜之失眠、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍等疾病只要辨證準(zhǔn)確亦可考慮選用此方治療。

4 氣血瘀滯證案

盧某，男，72 歲。2020 年11 月25 日初診。主訴：大便次數(shù)少且排便不暢2 年余?；颊? 年余前因“大便次數(shù)改變、腸梗阻”至浙江省人民醫(yī)院就診，考慮結(jié)腸惡性腫瘤，于2018 年9 月26 日行升結(jié)腸腫瘤根治聯(lián)合乙狀結(jié)腸腫瘤根治術(shù)，術(shù)后病理提示：升結(jié)腸中-低分化腺癌、乙狀結(jié)腸中分化腺癌。目前已行化療7 次?；颊咭虼蟊愦螖?shù)少、排便不暢，時(shí)感腹部不適，遂至宋力偉老師處就診。癥見：大便干結(jié)，次數(shù)少，多日1 次，且排便量少，排便不暢，時(shí)感腹部脹滿疼痛不適，口干苦，胃納差，夜寐欠佳。舌黯、苔薄膩，脈沉弦。西醫(yī)診斷：結(jié)腸癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：腸蕈。證屬氣血瘀滯。治擬活血化瘀通便。予以血府逐瘀湯加減。處方：柴胡、生甘草、川芎、紅花各6 g，赤芍15 g，當(dāng)歸、生地黃各20 g，枳實(shí)、桃仁、桔梗各10 g，菊花12 g，川牛膝16 g，瓜蔞皮、虎杖、決明子各30 g。7 劑，每天1 劑，水煎，分2 次服用。

2020 年12 月2 日二診：大便仍欠暢，大便量較前增多，精神欠佳，在守一診方的基礎(chǔ)上加熟大黃5 g，仙鶴草30 g。14 劑，每天1 劑，水煎，分2 次服用。

2020 年12 月23 日三診：口干，大便次數(shù)較前增多，可隔天1 次，質(zhì)仍偏干，守二診方去仙鶴草，加生石膏30 g。14 劑，煎服方法同上。

2021 年2 月22 日四診：大便已較通暢，腹痛腹脹未作，近日大便偏稀不成形，去生石膏、熟大黃、菊花、決明子，枳實(shí)改為枳殼6 g，當(dāng)歸改為6 g，加五倍子、茯苓各15 g，龍骨30 g，配合服用西黃丸。

此后1 年間，患者堅(jiān)持服用中藥加西黃丸進(jìn)行調(diào)治。

按：《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”?！夺t(yī)林改錯(cuò)》謂：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留為瘀?！北静』颊吣暌哑哐?，臟腑氣血虧耗，血行澀滯，則停積為瘀。瘀滯大腸，則致大腸傳導(dǎo)失司，排便不暢。瘀滯脾胃，不通則痛，故腹部脹滿疼痛。又氣能生津，患者氣血虧虛，則津液虧少，表現(xiàn)為口干，腸道津虧則表現(xiàn)為大便干結(jié)。津血同源，津虧則血液運(yùn)行不暢，則致脈道瘀滯。舌脈均為氣血瘀滯之象。方選血府逐瘀湯加減，方中桃仁、紅花、赤芍、川芎合用活血祛瘀；川牛膝活血通經(jīng)，祛瘀止痛，引血下行，生地黃、當(dāng)歸養(yǎng)血益陰，清熱活血，重用則增通便之功；桔梗、枳實(shí)，一升一降，寬胸行氣。此方中易枳殼為具有通便作用之枳實(shí)；少用柴胡之疏肝解郁，升達(dá)清陽，與桔梗、枳實(shí)同用，尤善理氣行滯，使氣行則血行；生甘草調(diào)和諸藥?；颊叽蟊悴粫?，口干苦，故在原方基礎(chǔ)上加用瓜蔞皮、虎杖、菊花、決明子以清熱平肝，泄火通便。諸藥合而用之，則使血活瘀化氣行。二診大便仍欠暢，大便量較前增多，精神欠佳，故在初診方基礎(chǔ)上加熟大黃通便，仙鶴草補(bǔ)虛。三診大便次數(shù)較前增多，質(zhì)仍偏干，故在二診方基礎(chǔ)上去仙鶴草，加生石膏清熱止渴生津。四診大便已較通暢，近日大便偏稀不成形，故在三診方基礎(chǔ)上去生石膏、熟大黃、菊花、決明子，枳實(shí)改為枳殼，當(dāng)歸減量，又近日大便不成形，故加五倍子、茯苓、龍骨化濕收澀止痢。同時(shí)囑服用中藥的同時(shí)配合服用西黃丸。在此治療上，患者腸道功能日漸調(diào)和。

宋力偉老師對(duì)多種癌癥類疾病屬于熱毒蘊(yùn)結(jié)的多以西黃丸配合中藥服用。宋力偉老師認(rèn)為，結(jié)直腸癌的病性多屬于熱性，故對(duì)于一些不喜服用中藥的患者，則多囑其長期服用西黃丸以清熱解毒、消腫散結(jié)、抗腫瘤。

5 小結(jié)

腫瘤的發(fā)生多為正氣內(nèi)虛，臟腑功能失調(diào)。正氣虛則邪氣侵襲，日久則痰濕凝聚、氣滯血瘀、邪聚成毒，發(fā)于臟腑則生癌病。而對(duì)于結(jié)直腸癌來說，臨床上多表現(xiàn)為胃腸功能紊亂。宋力偉老師認(rèn)為，治療此類疾病，首先應(yīng)進(jìn)行正確的辨證，脾胃虛者予以益氣健脾和胃之藥，如黨參、黃芪、茯苓等；氣滯者予以行氣導(dǎo)滯，如枳實(shí)、木香、檳榔等；痰濁重者予以化痰之藥，如瓜蔞皮、制半夏、陳皮等；濕熱者予以清熱利濕之藥，如黃連、黃柏、秦皮等；瘀血重者予以活血化瘀之藥，如丹參、赤芍、紅花等。另外，對(duì)于癌病，抗腫瘤中藥的使用亦需注意，并非見腫瘤則必用抗腫瘤中藥，若患者正氣較為虧虛，體質(zhì)較為虛弱，則不可妄用此類藥物以防攻邪太過更傷正氣。