古琴妹，于瑩，梁杜娟，張榮，李濱燕，甘海芳

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院皮膚科，廣東 深圳 518100

疣屬于病毒性皮膚病，是由人類乳頭瘤病毒（HPV）感染皮膚黏膜所引起的良性贅生物，具有嗜表皮特性。發(fā)生在足底的疣稱之為跖疣，多由HPV-1所致。外傷、摩擦、足部多汗等均可以促進其發(fā)生。皮損表現(xiàn)初起為細小發(fā)亮的丘疹，漸增至黃豆大小，因足部壓力大而受壓形成淡黃色胼胝樣斑塊或扁平丘疹，表面粗糙，界限清楚，邊緣為稍高的角質(zhì)環(huán)，下方為疏松的角質(zhì)軟芯。跖疣的傳染源為患者和健康攜帶病毒者，主要通過直接或間接接觸傳播，人群普遍易感，感染后可以分為臨床、亞臨床和潛伏感染。跖疣反復(fù)發(fā)作的原因在于病毒可潛伏，一旦患者因各種機體內(nèi)外原因致免疫力低下時可再次發(fā)病。目前尚無確切有效的抗HPV 內(nèi)服治療藥物，本病治療以外治法為主，常用的治療方法有多種，包括外用藥物注射治療和物理治療，更適用于皮損數(shù)目較少者。相較于西醫(yī)外治的有創(chuàng)治療，中醫(yī)外治法在治療難治性多發(fā)性跖疣有著獨特優(yōu)勢?，F(xiàn)報道應(yīng)用中藥浸泡聯(lián)合雷火灸治療難治性多發(fā)性跖疣收獲良效的醫(yī)案1 則。

1 醫(yī)案

患者，女，28 歲，2023 年3 月1 日初診。主訴：右足底丘疹糜爛伴疼痛3 天?；颊? 年余前無明顯誘因下右足底出現(xiàn)數(shù)個約黃豆大小丘疹，行走時受壓疼痛，曾于院外某三甲醫(yī)院皮膚科診斷跖疣并先后經(jīng)激光治療2 次、液氮冷凍治療4 次，但病情未見好轉(zhuǎn)，皮損未愈且逐漸增多。

患者3 天前至院外修腳店用自制外敷藥（具體成分不詳）外敷后右足底皮損處及周圍出現(xiàn)紅腫糜爛伴疼痛。體格檢查：系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：右足底紅腫糜爛，散在數(shù)十個約米粒至花生米大小的淡黃色丘疹，部分融合成斑塊，表面粗糙，界限清楚。納眠差，情緒低落，二便可。舌質(zhì)淡紅、舌體胖大、舌邊齒痕、苔薄黃膩，脈沉緩。西醫(yī)診斷：跖疣（右足底）。中醫(yī)診斷：疣；證屬脾虛濕熱。外治治則：清熱解毒除濕，活血散結(jié)祛疣。告知患者停用外院外敷藥物。予祛疣方浸泡，處方：馬齒莧、板藍根、土茯苓、麩炒薏苡仁、煅牡蠣各30 g，大青葉、黃柏、烏梅、皂角刺、醋香附、木賊各20 g，桃仁15 g，紅花10 g。14 劑，2 天1 劑。按常規(guī)中藥煎煮方法，每次煎水1 000 mL，待水溫38 ℃左右，取藥汁浸泡患足，每天1 次，每次30 min；第2 天將藥渣再熬1 遍，如前法浸泡。囑患者調(diào)整作息，切勿熬夜，保持情緒舒暢，忌食生冷、甜膩之品。

2023 年3 月31 日二診：予中藥浸泡1 個月后，右足底糜爛明顯好轉(zhuǎn)，皮損較前變平，無明顯瘙癢、疼痛等不適，但皮損仍未脫落，且有新發(fā)丘疹。納眠一般，情緒可，二便可。舌質(zhì)淡紅、舌體稍胖、舌邊齒痕、苔薄黃膩，脈沉緩。繼守祛疣方浸泡，并予增加右足底皮損處雷火灸療法，藥柱使用趙氏雷火灸（重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所，批準文號：渝械注準20172200086）。步驟1：距離跖疣生長的部位3～5 cm，采用溫和灸法灸至疣及其周圍皮膚發(fā)紅。步驟2：密抖法灸疣。在距離疣面1～2 cm 處，以疣為中心，灸上下左右快速移動，距離不超過0.2 cm，每抖動10 次為1 壯，每壯之間間歇3 s，每個疣不少于5 壯。以深部組織發(fā)熱，移開則紅可退卻為度。整個操作過程30 min。囑患者調(diào)整作息，切勿熬夜，保持情緒舒暢，忌食生冷、甜膩之品。

2023 年4 月7 日三診：予增加雷火灸治療1 次后，右足底皮損較前變平，原角質(zhì)環(huán)表面較前光滑，疣與疣之間界限淡化，無瘙癢、疼痛等不適，疣數(shù)目未見增多。夜寐安，情緒佳。舌質(zhì)淡紅、舌邊齒痕不明顯、苔薄黃略膩，脈沉緩。繼續(xù)予祛疣方浸泡加雷火灸療法。其中，雷火灸5～7 天治療1 次，共治療4 次。

2023 年5 月18 日四診：中藥浸泡聯(lián)合雷火灸治療1 個月后右足底皮損全部脫落，未見新發(fā)丘疹，病情痊愈。其后隨診，未再復(fù)發(fā)。

2 討論

跖疣又稱為足瘊、牛程蹇，《外科正宗·牛程蹇》提及：“牛程蹇，程途奔急，熱腳下水見風(fēng)，以致氣滯血粘，結(jié)成頑硬。皮肉榮衛(wèi)不滋，漸生腫痛。”中醫(yī)學(xué)認為，此病發(fā)生因先天稟賦不足，素體本虛，風(fēng)熱邪毒易襲，加之足底部位特殊，因行走受壓及局部密閉致腳汗易出，與風(fēng)熱邪毒相互搏拮，致濕熱內(nèi)蘊，氣血阻滯，使筋氣不榮，遂生贅疣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認為跖疣的發(fā)生是由HPV 通過皮膚黏膜微小破損進入細胞內(nèi)并復(fù)制、增殖，上皮細胞異常分化和增生所致，臨床表現(xiàn)為上皮良性贅生物。病毒持續(xù)感染和致癌作用有關(guān)，在臨床上對于時間較長、形態(tài)較大、頑固性炎癥改變的皮損應(yīng)警惕引起疣狀癌[1]。

目前，跖疣的西醫(yī)治療方法有多種，如激光、高頻電灼、微波、液氮冷凍、刮除、淺層X 線等物理療法以及局部注射聚肌胞注射液或干擾素等，操作簡單但具有損傷大、愈合時間長、遠期復(fù)發(fā)率高、易留瘢痕、疼痛等缺點[2-5]，中醫(yī)藥治療跖疣常用的療法有中藥外洗或浸泡或外敷、中藥內(nèi)服、火針針刺、艾灸、耳穴壓豆等[6-11]。中藥外洗或浸泡由于操作簡便、無明顯疼痛等不適，易為患者接受，臨床上常用?；颊卟〕桃延? 年余，初診前已在院外進行多次激光、液氮冷凍等西醫(yī)治療，病情未見好轉(zhuǎn)，疣體較前明顯疼痛、增大且增多，且因使用非醫(yī)療機構(gòu)的成分不明的外敷藥物進一步加重病情，已嚴重影響日常生活。初診因足部有糜爛，治療前1 個月中，選擇單純應(yīng)用中藥浸泡。根據(jù)跖疣的主要病因病機，外用中藥以清熱解毒除濕、活血散結(jié)祛疣為主，以祛疣方浸泡患處。方中馬齒莧、板藍根、大青葉清熱解毒祛疣；土茯苓、薏苡仁、黃柏清熱除濕解毒祛疣；烏梅、煅牡蠣軟堅散結(jié)，蝕惡肉；木賊疏散風(fēng)熱；香附、桃仁、紅花理氣活血，散結(jié)止痛；皂角刺消腫透膿，搜風(fēng)，殺蟲，其藥性銳利，引諸藥直達病所[12]，促使疣體脫落。諸藥合用，共奏清熱解毒除濕、活血散結(jié)祛疣之效。

經(jīng)中藥浸泡治療1 個月后患者右足底糜爛紅腫明顯好轉(zhuǎn)，但疣仍舊存在且有新發(fā)。為提高療效、縮短療程，選擇中醫(yī)藥聯(lián)合方案。因患者已多次行激光、液氮冷凍等方法治療，畏懼疼痛，對有創(chuàng)治療較為排斥，故未選擇火針或局部注射等療法。筆者選擇雷火灸療法。應(yīng)用雷火灸療法后效果明顯，治療1 次后，患者右足底皮損較前變平，原角質(zhì)環(huán)表面較前光滑，疣與疣之間界限淡化，且無新發(fā)丘疹。經(jīng)4 次雷火灸治療后足底皮損全部脫落。

雷火灸屬艾灸的一種，相較于普通艾灸，藥柱除艾絨外，其內(nèi)會加入其他中藥材，具有溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、消散熱邪瘀毒的作用。除成分上的不同外，雷火灸的特別之處在于經(jīng)絡(luò)腧穴與物理化學(xué)作用的有機結(jié)合，是一種綜合效應(yīng)。雷火灸的作用機理可以從物理作用機理和化學(xué)作用機理兩方面來闡述。從物理作用機理角度看，雷火灸是根據(jù)中醫(yī)辨證施治制成的藥柱，它能激發(fā)經(jīng)絡(luò)腧穴的生物物理特性，發(fā)揮紅外共振輻射。雷火灸燃燒時產(chǎn)生熱效應(yīng)，燃燒的藥化因子通過熱輻射使足底皮損處的深部組織細胞與淺部組織細胞進行物質(zhì)交換。更深一步追究其中原理發(fā)現(xiàn)，雷火灸的輻射能譜具有近紅外光輻射，相對于遠紅外輻射通過傳導(dǎo)擴散熱量而作用于淺表組織，近紅外輻射具有波長短、能力強而集中的優(yōu)勢，可直接達到組織深部，擴張的毛細血管能將輻射擴散到周圍而進一步提高被人體組織的吸收率[13-14]。從化學(xué)作用機理來說，雷火灸具有抗炎、鎮(zhèn)痛、擴張血管改善微循環(huán)、促進傷口愈合的作用，具體來說，雷火灸的熱輻射可使組織感受器細胞膜上大分子受激，膜通透性改變，導(dǎo)致生物電變化，造成腦內(nèi)內(nèi)啡肽及5-羥色胺含量改變，使痛閾升高[15]。另一方面，雷火灸的高溫照射能擴張血管，抑制血管通透性升高，減少釋放腫瘤壞死因子（TNF）、白細胞介素-1（IL-1）等炎癥因子，糾正炎癥時自由基代謝的紊亂，加速吸收炎癥滲出物，調(diào)整神經(jīng)遞質(zhì)失衡，以達到內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定而調(diào)整人體免疫功能[16]。

綜上所述，推測本案例使用中藥浸泡聯(lián)合雷火灸治療難治性多發(fā)性跖疣收獲良效的原因有：①患者初診時以糜爛紅腫為主要臨床表現(xiàn)，故宜“急則治其標”，結(jié)合臨床癥狀與舌脈象，辨證為脾虛濕熱證，予中藥浸泡祛疣方以減輕糜爛紅腫為首要。②經(jīng)中藥浸泡治療后患者右足底糜爛紅腫明顯好轉(zhuǎn)，此時宜“緩則治其本”，應(yīng)以祛除疣體為根本。本科室雷火灸療法使用藥柱為趙氏雷火灸，其藥柱由20 余種中草藥制成，有活血化瘀、祛濕散結(jié)之功，適宜患者所屬證型。雷火灸燃燒時最高溫度可達240 ℃，具有藥力峻、火力猛、滲透力強的特點，通過其熱效應(yīng)、抗炎、鎮(zhèn)痛、改善局部微循環(huán)以及調(diào)整人體免疫功能等作用，疣體逐漸脫落。③從跖疣的病因病機出發(fā)，患者免疫力低下是導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作不愈的根本原因，因此，患者每次就診時均囑咐患者須調(diào)整作息，切勿熬夜，保持情緒舒暢。夜寐安、情緒暢有助于從機體內(nèi)部調(diào)節(jié)人體免疫功能。

3 結(jié)語

總結(jié)患者病史，患者多次嘗試激光、液氮冷凍等方法未有成效的原因有以下幾點：①病毒本身具有潛伏性，患者免疫力低下狀態(tài)致病毒持續(xù)感染，這是本案的根本原因；②患者病程較長，臨床、亞臨床和潛伏感染可能同時存在；③患者選擇不規(guī)范的非醫(yī)療機構(gòu)使用成分不明藥物處理是導(dǎo)致本案例加重的主要原因?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中說“正氣存內(nèi)，邪不可干。邪之所湊，其氣必虛”，因此，對于難治性多發(fā)性跖疣，除醫(yī)療手段干預(yù)外，患者須保持充分休息，盡快恢復(fù)身體正氣，同時宜盡早于正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)診治，切不可盲目嘗試成分不明藥物，否則可能使得病情加重，造成局部感染，甚者危及生命。

本病案首次報道中藥浸泡聯(lián)合雷火灸療法治療跖疣不僅具有較好療效，而且操作簡單、無疼痛、無瘢痕，為治療跖疣提供了一種新方法，尤其為畏懼疼痛、留疤的難治性多發(fā)性跖疣患者提供了新思路。