梁毅,莫翠毅,鐘文洲

(1瓊海市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,海南 瓊海 571400;2海口市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,海口 570208)

隨著年齡的增長(zhǎng),人體各項(xiàng)器官功能會(huì)出現(xiàn)一定程度的退化,同時(shí)也具有較高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率,營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生后可導(dǎo)致免疫功能降低、體力減弱,對(duì)于住院治療的患者而言營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)其住院時(shí)間、加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。近年來(lái)我國(guó)人口老齡化問(wèn)題日益突出,據(jù)相關(guān)研究顯示,至2022年我國(guó)人口老齡化率達(dá)14.00%,2030年前可進(jìn)入超老齡化社會(huì),老齡化率可達(dá)20.00%[2]。在既往的研究中已有學(xué)者指出營(yíng)養(yǎng)不良可影響患者轉(zhuǎn)歸,相對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好的患者,營(yíng)養(yǎng)不良患者并發(fā)癥與死亡率明顯增高[3]?，F(xiàn)階段針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者常行營(yíng)養(yǎng)支持的方式進(jìn)行干預(yù),即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持,可較好改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。但消化內(nèi)科住院患者受疾病影響多存在消化功能異常,對(duì)患者的正常代謝及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)帶來(lái)較嚴(yán)重的負(fù)面影響?；诖?本研究觀察老年消化內(nèi)科住院患者的營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀,并尋找其發(fā)生的影響因素,期望為此類患者的治療及預(yù)后改善提供幫助。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2021年1月至2023年1月瓊海市人民醫(yī)院收治的老年消化內(nèi)科住院患者的臨床資料。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)公式α=0.05,β=0.10,tα+t2β=1.960+1.282=3.242,估算樣本量,估算時(shí)行雙側(cè)檢驗(yàn),計(jì)算后共需病例466例,考慮到研究中預(yù)計(jì)剔除、脫落病例,按統(tǒng)計(jì)學(xué)原則確定脫失率為20%,遂起始病例559例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)首次入院并在瓊海市人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療;(2)年齡≥60歲;(3)住院時(shí)間≥7d;(4)各項(xiàng)臨床資料信息完善。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤;(2)近6個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)治療史;(3)伴有肝、腎功能衰竭或甲狀腺功能亢進(jìn);(4)合并血液或免疫功能疾病;(5)患者存在意識(shí)障礙。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)估 患者住院期間由責(zé)任護(hù)士使用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)分法(mini nutritional assessment,MNA)[4]對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,MNA包含人體測(cè)量、飲食評(píng)價(jià)、整體評(píng)定及自我評(píng)定四個(gè)部分,其中自我評(píng)定項(xiàng)目在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下填寫,并在填寫后統(tǒng)一回收。MNA評(píng)分<17.0分提示營(yíng)養(yǎng)不良,17.0～23.5分提示潛在營(yíng)養(yǎng)不良,>23.5分提示營(yíng)養(yǎng)良好。本研究中將營(yíng)養(yǎng)不良、潛在營(yíng)養(yǎng)不良判定為營(yíng)養(yǎng)不良。

1.2.2 基線資料信息收集 患者均在入院后收集各項(xiàng)基線資料信息,包括性別、年齡、文化程度、合并慢性病數(shù)量、是否吸煙、是否飲酒、是否焦慮或抑郁(以漢密爾頓焦慮量表[5]評(píng)估患者是否存在焦慮,評(píng)分≥7分提示存在焦慮;以漢密爾頓抑郁量表[6]評(píng)估患者是否存在抑郁,評(píng)分≥17分提示存在抑郁)、個(gè)人月收入、婚姻狀況、住院時(shí)間、巴氏量表(Barthel index,BI)評(píng)分(BI評(píng)分[7]包含大便、小便、進(jìn)食等10個(gè)方面,分值范圍0～100分,分值高提示患者日常生活能力強(qiáng))、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)。焦慮、抑郁及BI評(píng)分均在患者入院后由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者填寫并統(tǒng)一回收。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 MNA評(píng)分分析

466例老年消化內(nèi)科住院患者M(jìn)NA評(píng)分(19.44±5.29)分,其中營(yíng)養(yǎng)不良患者104例(22.32%),營(yíng)養(yǎng)良好患者362例(77.68%)。將營(yíng)養(yǎng)不良患者納入營(yíng)養(yǎng)不良組,營(yíng)養(yǎng)良好患者納入非營(yíng)養(yǎng)不良組。在466例患者中,老年消化道出血患者102例,發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的患者62例(60.78%);老年消化道息肉132例,發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的患者14例(10.61%);老年急性胰腺炎76例,發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的患者10例(13.16%);老年消化道潰瘍156例,發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的患者18例(11.54%);總體來(lái)看,在納入的466例患者中老年消化道出血患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高。

2.2 老年消化內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的單因素分析

營(yíng)養(yǎng)不良組年齡顯著大于非營(yíng)養(yǎng)不良組,而BI評(píng)分顯著低于非營(yíng)養(yǎng)不良組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);營(yíng)養(yǎng)不良組合并慢性病數(shù)量>2種、焦慮或抑郁、個(gè)人月收入<1000元/月占比顯著高于非營(yíng)養(yǎng)不良組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組其余指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 老年消化內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的單因素分析Table 1 Univariate analysis of malnutrition in elderly inpatients in department of gastroenterology (n=466)

2.3 多因素logistic回歸分析老年消化內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素

將單因素分析中有差異項(xiàng)作為自變量,以是否存在營(yíng)養(yǎng)不良為因變量,行量化賦值(表2)后進(jìn)行多變量logistic回歸分析,結(jié)果顯示年齡、合并慢性病數(shù)量、焦慮或抑郁、個(gè)人月收入、BI評(píng)分是老年消化內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素(P<0.05;表3)。

表2 量化賦值表Table 2 Quantization assignment table

表3 多因素logistic回歸分析老年消化內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素Table 3 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors of malnutrition in elderly inpatients in department of gastroenterology

2.4 年齡、BI評(píng)分預(yù)測(cè)老年消化內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的價(jià)值

對(duì)年齡、BI評(píng)分進(jìn)行ROC曲線分析,證實(shí)其對(duì)老年消化內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)不良有較好預(yù)測(cè)價(jià)值,年齡、BI評(píng)分預(yù)測(cè)老年消化內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的曲線下面積分別為0.787、0.812,95%CI分別為0.709～0.866、0.746～0.878,最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為68歲、83分,靈敏度分別為0.615、0.808,特異度分別為0.885、0.762(圖1)。

圖1 年齡、BI評(píng)分預(yù)測(cè)老年消化內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的ROC曲線Figure 1 ROC curve of age and BI score predicting malnutrition in elderly inpatients in department of gastroenterology ROC: receiver operating characteristic; BI: Barthel index.

3 討 論

老年住院患者中,除開重癥與行外科手術(shù)的患者,大多數(shù)的患者會(huì)存在不同嚴(yán)重程度的營(yíng)養(yǎng)不良,其中消化內(nèi)科患者由于消化系統(tǒng)功能異?？蓪?dǎo)致代謝紊亂、胃腸吸收功能減弱,更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[8,9]。若老年消化內(nèi)科住院患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良后未能及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù),則可能導(dǎo)致全身器官功能衰竭的發(fā)生,同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增加,從而延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間。因此有必要使用相應(yīng)的評(píng)估工具對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,以便于及時(shí)行營(yíng)養(yǎng)支持,進(jìn)而改善其預(yù)后[10]。MNA是臨床常用的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估工具之一,在臨床中應(yīng)用廣泛,具有較好的信效度[11,12]。本研究中466例老年消化內(nèi)科住院患者M(jìn)NA評(píng)分(19.44±5.29)分,其中營(yíng)養(yǎng)不良患者104(22.32%)例。消化道出血的患者中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為60.78%(62/102),總體來(lái)看,在納入的466例患者中其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高。上消化道出血是老年人常見的急癥,常見于消化性潰瘍、食管病變以及出血性胃炎(老年人習(xí)慣服用阿司匹林、消炎痛、保太松、布洛芬、氨茶堿、氯化鉀、酒精及長(zhǎng)期應(yīng)用激素等藥物)[13]。上消化道出血患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高的原因可能是由于:(1)消化道出血可能造成胃腸道黏膜受損,干擾食物中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收;(2)消化道出血導(dǎo)致的組織損傷會(huì)引發(fā)炎癥反應(yīng),炎癥反應(yīng)對(duì)人體代謝有影響。炎癥狀態(tài)下,機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求會(huì)增加,而不足的營(yíng)養(yǎng)攝入會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。因此,老年人更應(yīng)注意規(guī)律飲食及作息,從源頭上抓起,有效降低上消化道出血的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示,兩組年齡、BI評(píng)分、合并慢性病數(shù)量、焦慮或抑郁、個(gè)人月收入存在差異,提示上述因素可能會(huì)導(dǎo)致老年消化內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。分析具體原因如下:(1)隨著年齡的增加,患者身體各項(xiàng)機(jī)能會(huì)出現(xiàn)不同程度的減退,患者也會(huì)存在牙列缺失的現(xiàn)象,影響其進(jìn)食,不利于食物的攝入與營(yíng)養(yǎng)吸收;患者的胰腺功能也會(huì)出現(xiàn)減退,導(dǎo)致胰腺體積縮小、外泌功能減弱,影響蛋白、淀粉等物質(zhì)的吸收,從而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[14,15]。(2)高收入患者在食物攝入時(shí)可有更多的選擇,可選擇自身喜愛或含有高蛋白的食物,而低收入患者往往會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)緊張而忽視營(yíng)養(yǎng)的搭配,導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量下降,引起營(yíng)養(yǎng)不良。(3)合并慢性病的患者會(huì)因疾病限制部分食物的攝入,可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏,同時(shí)此類患者也會(huì)長(zhǎng)期服用多種藥物,容易導(dǎo)致藥物誘發(fā)的營(yíng)養(yǎng)不良,而合并多種慢性病的患者服用藥物更多,對(duì)食物攝入的限制也更多,故營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高。另外合并慢性病的患者長(zhǎng)期受到病痛的折磨也容易出現(xiàn)焦慮、抑郁的情緒,負(fù)性情緒的出現(xiàn)不僅會(huì)影響患者食欲,還會(huì)影響交感神經(jīng)的興奮,不利于胃腸蠕動(dòng)與消化液的分泌,影響患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)的攝入[15]。(4)BI評(píng)分低提示患者日常生活能力較差,其生活無(wú)法自理,往往需要家屬的幫助,對(duì)患者食物攝入的影響較大,容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)缺乏的現(xiàn)象。

為明確老年消化內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素,本研究行多因素logistic回歸分析,證實(shí)年齡、BI評(píng)分、合并慢性病數(shù)量、焦慮或抑郁、個(gè)人月收入是老年消化內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素,故后續(xù)在此類患者的治療中可對(duì)上述因素給予相應(yīng)的關(guān)注,及時(shí)識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良的高危群體,并積極采取相應(yīng)的措施預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。另外本研究在尋找老年消化內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的影響因素的同時(shí)還通過(guò)ROC延伸性觀察年齡、BI評(píng)分預(yù)測(cè)此類患者營(yíng)養(yǎng)不良的價(jià)值,這也是本研究的新穎點(diǎn),結(jié)果顯示年齡≥68歲、BI評(píng)分≤83分時(shí)可作為老年消化內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)測(cè)因素。但本研究為回顧性分析,未能對(duì)年齡、BI評(píng)分的預(yù)測(cè)效能進(jìn)行驗(yàn)證,因此后續(xù)研究中仍有必要繼續(xù)尋找預(yù)測(cè)此類患者營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo),進(jìn)而構(gòu)建營(yíng)養(yǎng)不良模型預(yù)測(cè),更好地為老年消化內(nèi)科住院患者的治療及營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)防提供幫助。

綜上,老年消化內(nèi)科住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高,且營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生受到年齡、合并慢性病數(shù)量、焦慮或抑郁、個(gè)人月收入、BI評(píng)分的影響,值得臨床醫(yī)師關(guān)注。