俞會(huì)會(huì),黃美,王靜,李?yuàn)檴?呂愛(ài)莉,尼春萍*

(1空軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系,西安 710032;2聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六〇醫(yī)院干部一科,濟(jì)南 250031;3陜西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理系,西安 712046;4西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)系,西安 710061)

腎臟替代治療是終末期腎臟病(end-stage renal disease,ESRD)患者唯一的治療方式,包括血液透析、腹膜透析及腎臟移植[1],其中血液透析是最常用的腎臟替代治療方式[2]。隨著人口老齡化,老年血液透析患者占比逐漸增大,其中歐洲新增血液透析患者平均年齡為65.5歲[3],我國(guó)血液透析患者中老年人約占36%[4],新增透析患者中年齡>60歲患者占比61.2%[5]。接受血液透析治療的患者死亡率明顯高于年齡和性別匹配的普通人群中的患者[6]。這是因?yàn)檠和肝隼^發(fā)引起的臨床問(wèn)題較多,包括體力活動(dòng)(physical activity,PA)水平下降、軀體功能下降、心血管疾病等方面,其中以PA水平顯著低于健康人群最為明顯。與健康人群相比,血液透析患者PA僅達(dá)其35%[7]。研究表明低PA水平的血液透析患者和高PA水平的血液透析患者相比,1年后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了62%[8,9]。提高PA水平對(duì)血液透析患者的死亡率等健康結(jié)局指標(biāo)有顯著的改善作用,因此有必要探討中老年血液透析患者PA水平的影響因素,為今后PA水平降低的預(yù)防及臨床干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

抽取2021年9月至2022年2月西安市4所三級(jí)甲等醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行規(guī)律血液透析治療的ESRD患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥45歲,診斷為ESRD(改善全球腎臟病預(yù)后組織:腎小球?yàn)V過(guò)率低于15ml/min),病情呈穩(wěn)定狀態(tài);(2)至少進(jìn)行3個(gè)月的血液透析治療;(3)每2周進(jìn)行≥5次的血液透析治療;(4)言語(yǔ)正常,具備讀寫能力,自愿參加,知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患嚴(yán)重心腦血管疾病(紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí));(2)意識(shí)障礙,存在精神疾病,不能配合調(diào)查。本研究類型為橫斷面調(diào)查研究,且已獲取西安交通大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021538)。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表 患者的基本情況包括年齡、性別、文化程度、在職狀況、婚姻狀況、家庭月收入、醫(yī)療費(fèi)用等7個(gè)條目;疾病資料包括原發(fā)病因、并發(fā)癥及個(gè)數(shù)、血液透析年限、透析頻率等5個(gè)條目。

1.2.2 PA能力評(píng)估 采用Fix和Daughton發(fā)展的人類活動(dòng)概況量表(human activity profile,HAP)進(jìn)行測(cè)量。該量表由94項(xiàng)活動(dòng)組成,按執(zhí)行每項(xiàng)活動(dòng)所需能量的升序排列,回答方式分別為“仍然在做這項(xiàng)活動(dòng)”“已經(jīng)停止做這項(xiàng)活動(dòng)”“從未做過(guò)這項(xiàng)活動(dòng)”。最大活動(dòng)得分(maximum activity score,MAS)是依然在做的活動(dòng)條目中耗氧量最大的相對(duì)應(yīng)的條目值,校正活動(dòng)得分(adjusted activity score,AAS)是MAS減去MAS相對(duì)應(yīng)的條目之前“已經(jīng)停止做這項(xiàng)活動(dòng)”的條目個(gè)數(shù)所得到的差值。MAS代表患者正在進(jìn)行的最大耗氧量的PA,AAS代表患者PA能力。根據(jù)得分研究對(duì)象被分為以下3個(gè)PA水平:低PA水平(<53分),中等PA水平(53～74分)和PA水平活躍(>74分)[10]。Fix和Daughton報(bào)道MAS和AAS的Cronbach′s α系數(shù)分別是0.84和0.79。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

本研究共發(fā)放問(wèn)卷315份,其中有效問(wèn)卷305份(96.82%)。在MAS分組中,低PA組2例(0.65%),中PA組210例(65.85%),活躍PA組93例(30.50%),因低PA組樣本與其他組樣本數(shù)相差較大,影響統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果,所以進(jìn)行分析時(shí)剔除該部分樣本。在AAS分組中,低PA組89例(29.18%),中PA組180例(59.02%),活躍PA組36例(11.80%)。

2.2 影響患者PA的單因素分析

在MAS得分分組中,不同性別、年齡、文化程度、在職狀況的患者,不同PA水平間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表1)。在AAS分組中,不同年齡、文化程度、在職狀況、并發(fā)癥個(gè)數(shù)、患糖尿病的患者,不同PA水平間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05;表2)。

表1 影響中老年血液透析患者M(jìn)AS的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of MAS in middle-aged and elderly patients with HD

表2 影響中老年血液透析患者AAS的單因素分析Table 2 Univariate analysis of influencing factors of AAS in middle-aged and elderly patients with HD

2.3 影響患者PA的多元logistic回歸分析

將單因素分析中有意義的指標(biāo)納入多因素logistic回歸模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn),以MAS分級(jí)為因變量的回歸模型中,年齡、性別、文化程度初中及以下是PA影響因素(P<0.05;表3);在以AAS分級(jí)為因變量的回歸模型中,年齡、性別、退休/病退、患糖尿病、并發(fā)癥個(gè)數(shù)為2個(gè)是PA的影響因素(P<0.05;表4)。

表3 多元 logistic 回歸分析中老年血液透析患者M(jìn)AS的影響因素Table 3 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of MAS in middle-aged and elderly patients with HD

表4 多元 logistic 回歸分析中老年血液透析患者AAS的影響因素Table 4 Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of AAS in middle-aged and elderly patients with HD

3 討 論

本研究中,根據(jù)MAS得分劃分的低PA水平組僅包含兩例患者;但是,根據(jù)AAS得分劃分的分組中,低PA水平人數(shù)比例高達(dá)11.8%,這說(shuō)明患者雖然PA最大水平能夠達(dá)到中等水平,但是其身體能力提示患者的PA水平仍處于受損狀態(tài)。這提示未來(lái)的研究和干預(yù)中不能僅觀察患者盡自己最大努力完成的項(xiàng)目,而應(yīng)重視患者的能力上限[11]。

本研究中,年齡、性別、文化程度、在職情況、患糖尿病以及并發(fā)癥為兩個(gè)是影響患者PA的影響因素?；颊逷A水平的高低與年齡有關(guān)。其他研究的結(jié)果也支持本研究發(fā)現(xiàn)[12]。老年血液透析患者除受疾病的影響外,肌肉萎縮程度和心肺功能也會(huì)明顯下降,進(jìn)而導(dǎo)致軀體功能下降,因此其低PA水平的患者平均年齡高于高PA水平的患者[13,14]。男性患者的PA優(yōu)于女性,這說(shuō)明即使受到相同病情和治療影響,男性患者的PA水平損傷程度相比女性患者而言仍然較輕;在未來(lái)的臨床工作中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視女性血液透析患者的PA水平,可根據(jù)患者的自身特點(diǎn),給予有針對(duì)性的活動(dòng)建議,如散步、跳舞、做操等,以保持其PA能力和水平?；颊逷A水平與文化程度有關(guān),文化程度越高的患者,PA水平越高,這與國(guó)內(nèi)外研究的結(jié)果一致[15]。分析原因,可能主要因?yàn)槲幕潭容^高的患者對(duì)疾病以及運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)掌握的情況較好,樹立了對(duì)運(yùn)動(dòng)的正確認(rèn)知,只有相信運(yùn)動(dòng)是有益的,才能以更積極的態(tài)度參與運(yùn)動(dòng),提高其PA水平[16]。

患者PA水平均與患并發(fā)癥有關(guān)。患者并發(fā)癥個(gè)數(shù)越多,其PA越不活躍。其中,合并糖尿病比例在高、中、低PA水平組中逐漸升高。既往調(diào)查結(jié)果也提示,血液透析患者的合并癥個(gè)數(shù)較多,其PA水平越低[17, 18],并且糖尿病腎病患者的中等強(qiáng)度以上的PA影響程度會(huì)比其他病的患者更嚴(yán)重[19]。糖尿病會(huì)導(dǎo)致周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變?nèi)缡帜_麻痹及陣痛,視網(wǎng)膜病變也會(huì)使得患者視線模糊,這些并發(fā)癥嚴(yán)重干擾了患者的日常生活能力[20],高血壓、心臟病等多個(gè)合并癥會(huì)產(chǎn)生疊加效果,因此,患者的并發(fā)癥越多,就會(huì)越刻意避免運(yùn)動(dòng),故其PA水平低,臨床應(yīng)對(duì)合并糖尿病的患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)行為管理,預(yù)防低PA帶來(lái)的負(fù)面影響。

綜上,中老年維持性血液透析患者處于中等PA水平,MAS評(píng)分和AAS評(píng)分從不同角度反映患者的PA狀態(tài)和能力。臨床醫(yī)護(hù)人員需早期發(fā)現(xiàn)和針對(duì)性地對(duì)中老年人的低PA狀態(tài)進(jìn)行干預(yù),預(yù)防不良結(jié)局發(fā)生。本研究的不足之處在于樣本量較小,僅采用問(wèn)卷測(cè)評(píng)方式評(píng)估患者的PA能力,未來(lái)還需加入客觀測(cè)量指標(biāo),進(jìn)一步完善研究。