張再冉,徐冬梅,翟仕銀,何青青,張新月

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科,南京 210029)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease,CHD)指冠狀動脈粥樣硬化致血管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死形成的心臟疾患,簡稱冠心病?！吨袊难懿蟾?018》指出[1]:我國CHD患病人群達(dá)1100萬,發(fā)病率逐年上升且呈年輕化趨勢。CHD是心血管疾病死亡的主因,現(xiàn)已成為困擾全球的重大公共衛(wèi)生問題。目前,憑借微創(chuàng)、相對安全等優(yōu)勢的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)為CHD最重要的血運重建手段,但PCI無法逆轉(zhuǎn)或減緩冠狀動脈粥樣硬化生物學(xué)進程,且對CHD危險因素消除作用有限,難以持續(xù)有效地改善患者預(yù)后[2]。部分患者常伴有諸多不適,譬如焦慮/抑郁(8.9%)、睡眠障礙(25%)、心絞痛(20%～30%)等,正常工作及生活均受極大影響[3]。因此,立足減緩/抑制冠狀動脈粥樣硬化進展,預(yù)防CHD發(fā)展,提升運動耐量及生活質(zhì)量、減少主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events,MACE),于PCI后尋求一種科學(xué)、可行的輔助手段至關(guān)重要。隨著運動康復(fù)理念的蓬勃發(fā)展,《通過心血管綜合康復(fù)進行二級預(yù)防立場文件》[4]《冠心病心臟康復(fù)基層指南》[5]等國內(nèi)外指南均推薦運動康復(fù)作為PCI后二級預(yù)防策略。但截至目前,國內(nèi)PCI后運動康復(fù)實施尚處起步階段,對于運動康復(fù)理論及實踐缺乏認(rèn)識,難以根據(jù)患者實際合理進行運動風(fēng)險分層制定個體化運動康復(fù)方案。基于此,本研究通過對130例PCI后患者的臨床資料進行分析,探討個性化運動康復(fù)對PCI后CHD患者心臟功能及MACE的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2022年1月至2023年1月南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的行PCI的130例CHD患者為研究對象,按隨機數(shù)表法將患者分為對照組(n=65)和觀察組(n=65),其中,男性73例,女性57例,年齡65～85歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南(2020年)》有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)按紐約心臟病學(xué)會心功能分級(New York Heart Association,NYHA)為I～Ⅲ級,收縮壓>90mmHg(1mmHg=0.133kPa),心率>50次/min;(3)經(jīng)選擇性冠狀動脈造影術(shù)判斷至少有一處狹窄,且狹窄程度≥75%(直徑法);(4)所有患者均成功施行PCI。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性心力衰竭、心源性休克、合并惡性室性心律失常;(2)未控制心絞痛、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂和嚴(yán)重的心功能不全(Ⅳ級);(3)合并腦血管病急性期、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的肝腎功能不全或急性代謝紊亂;(4)合并活動障礙、精神類疾病或嚴(yán)重內(nèi)科疾病;(5)未控制高血壓(靜息收縮壓>160mmHg或靜息舒張壓>100mmHg)。

1.2 康復(fù)干預(yù)方法

對照組:術(shù)后采取心電監(jiān)護、用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、膳食調(diào)理等常規(guī)康復(fù)干預(yù)。

觀察組:在對照組的基礎(chǔ)上采取個性化心臟康復(fù)干預(yù)。參考《冠心病人心臟康復(fù)危險分層法(試行稿)》[7]進行風(fēng)險分層,根據(jù)《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后運動康復(fù)專家共識》[8]制定個體化運動康復(fù)處方,主要分3個階段。(1)住院階段運動康復(fù)方案(術(shù)后2d至出院)。患者取坐位,在床上行太極球運動,每日3次,每次15～20min,期間配合腹式呼吸,運球時入、和為呼,出、離為吸,術(shù)后6d至出院可在病房內(nèi)緩慢步行,實施八段錦練習(xí),每日2次,每次20～30min,針對術(shù)后運動康復(fù)中高危人群,應(yīng)實時監(jiān)測目標(biāo)心率酌情縮短運動強度及時間。(2)院外早期運動康復(fù)方案。辦理出院后予以運動危險評估進行分層,采用自我感知勞累程度分級結(jié)合心率儲備法明確運動目標(biāo)心率,即目標(biāo)心率=(最大心率-靜息心率)×運動強度(%)+靜息心率。根據(jù)運動風(fēng)險分層明確運動強度,低風(fēng)險者運動強度為80%、Borg評分15～16分;中風(fēng)險者運動強度為50%、Borg評分13～14分;高風(fēng)險者運動強度為40%、Borg評分11～12分。推薦采用散步、慢跑、騎自行車、游泳、太極拳、八段錦等有氧耐力訓(xùn)練及繃帶、啞鈴等抗阻訓(xùn)練形式,每周5次,每次60min,分準(zhǔn)備活動(10min)、運動訓(xùn)練(40min)及放松運動(10min)3步。第1步,指導(dǎo)患者進行頭、肩、手及踝關(guān)節(jié)活動,通過肌肉伸展、放松,可提高心血管適應(yīng)度及關(guān)節(jié)活動度,從而避免運動性損傷及MACE;第2步,參考代謝當(dāng)量(metablic equivalent,MET)[9],并根據(jù)患者喜好個體化調(diào)整運動康復(fù)方案,示例:評估患者為2～3MET時,推薦病房慢速行走15～25m,每日2次;3～4MET時,推薦病房步行25～50m及八段錦,每日2次;第3步,采取慢節(jié)奏有氧運動。期間進行密切監(jiān)測,以患者運動后呼吸輕度加快、稍出汗、無持續(xù)疲勞感,脈搏及血液能夠在6～8h內(nèi)恢復(fù),睡眠、飲食良好為宜,若出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣喘及勞累感,應(yīng)立即停止運動,報送醫(yī)師用以調(diào)整運動方案。(3)運動督導(dǎo)。住院階段運動康復(fù)方案需在心電監(jiān)護及醫(yī)護人員在旁指導(dǎo)下實施,院外早期運動康復(fù)方案應(yīng)定期電話隨訪,根據(jù)病情恢復(fù)情況實施調(diào)整運動方案,針對運動行為依從度不佳者,有效宣教,積極解決。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、吸煙史、飲酒史、植入支架數(shù)量、病變血管支數(shù)等指標(biāo)。

1.3.2 心臟功能 采用心臟彩色多普勒超聲檢測左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)、室間隔厚度(interventricular septum thickness,IVST)、心輸出量(cardiac output,CO)來評估患者心臟功能。監(jiān)測時點:干預(yù)前及術(shù)后3個月。

1.3.3 運動耐力、肌力及平衡功能 分別采用6分鐘步行實驗(6-minute walk test,6MWT)[10]、1次可重復(fù)最大肌力(one-repetition maximum,1-RM)[11]、Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)[12]進行評估,前兩者按規(guī)范進行測定,后者共有14個條目,每條目采用Likert 5級評分法,總分56分,評分與平衡能力呈正相關(guān),該量表組內(nèi)信度等級間相關(guān)系數(shù)(intergrade correlation coefficient,ICC)為0.968～0.985,組間信度ICC為0.992～0.998。監(jiān)測時點:術(shù)后第5天及3個月。

1.3.4 生活質(zhì)量 通過健康調(diào)查簡表(short form 36-item health survey,SF-36)[13]對兩組患者的生活質(zhì)量進行評估,量表共8個維度,包括軀體疼痛、生理職能、生理功能、活力、情感職能、精神健康、總體健康、社會功能等,總分越高表明生活質(zhì)量越好,該量表各領(lǐng)域Cronbach′s系數(shù)均>0.800,適用于CHD患者。日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)量表[14]主要對患者日常生活活動進行評估,包括運動、自理、交流及家務(wù)活動等方面,總分100分。良:>60分,生活基本自理;中度功能障礙:>40～60分,生活需要幫助;重度功能障礙:>20～40分,生活依賴明顯;完全殘疾:≤20分,生活完全依賴。40分以上者康復(fù)治療效益最大,該量表Cronbach′s系數(shù)為0.822,具有良好信效度。監(jiān)測時點:干預(yù)前及術(shù)后3個月。

1.3.5 MACE 在術(shù)后隨訪3個月內(nèi),記錄兩組患者心力衰竭、心絞痛、惡性心律失常、心源性休克等不良事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、植入支架數(shù)量及病變血管支數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05;表1)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups (n=65)

2.2 兩組患者心臟功能情況比較

兩組患者LVEF、LVEDV、CO均升高,LVEDD、IVST均降低;觀察組LVEF、LVEDV、CO高于對照組,LVDD、IVST低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表2)。

表2 兩組患者心臟功能情況比較Table 2 Comparison of cardiac function between two groups

2.3 兩組患者運動耐力、肌力及平衡功能比較

兩組患者術(shù)后3個月6MWT、1-RM、BBS均高于術(shù)后第5天;觀察組6MWT、1-RM、BBS高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表3)。

表3 兩組患者運動耐力、肌力及平衡功能比較Table 3 Comparison of sports endurance, muscle strength and balance function between two groups (n=65,

2.4 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者SF-36及ADL均有所升高,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05;表4)。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較Table 4 Comparison of quality of life between two groups

2.5 兩組患者MACE發(fā)生情況比較

觀察組心血管事件不良事件發(fā)生率低于對照組(7.69%和20.00%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.127;P<0.05;表5)。

表5 兩組患者MACE發(fā)生情況比較Table 5 Comparison of major adverse cardiovascular events between two groups [n=65, n(%)]

3 討 論

CHD患者核心病理特征表現(xiàn)為程度不一的心肌損傷,通過PCI治療可快速重建血運,并減輕心肌缺血缺氧導(dǎo)致的壞死,從而減輕或緩解心絞痛等癥狀。但多項研究顯示介入術(shù)后患者發(fā)生再次心肌梗死的風(fēng)險仍然很大,且可伴隨胃腸道不適、焦慮/抑郁、運動耐力下降等軀體及心理應(yīng)激影響術(shù)后康復(fù),如果輔助合理的術(shù)后康復(fù)及二級預(yù)防策略,則能夠?qū)颊哳A(yù)后及術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生良性影響[15]。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的改變,既往常規(guī)康復(fù)干預(yù)方案已無法滿足當(dāng)今患者高質(zhì)量康復(fù)需求,而運動康復(fù)在CHD臨床有可靠循證依據(jù),Xia等[16]薈萃60項隨機臨床試驗研究(n=19411),結(jié)果顯示基于運動的心臟康復(fù)可降低CHD患者全因死亡率(RR=0.76;95%CI0.64～0.90),提示基于運動的心臟康復(fù)可使CHD患者預(yù)后獲益。有薈萃分析亦證實運動康復(fù)有助于提升CHD患者心肌血運重建后身體機能,且在持續(xù)干預(yù)8～12周時效果最佳[17,18]。但國內(nèi)關(guān)于CHD患者PCI后運動康復(fù)方案尚處發(fā)展階段,還未形成標(biāo)準(zhǔn)化程序?；诖?本研究提出一種個體化運動康復(fù)訓(xùn)練,分住院階段運動康復(fù)方案、院外早期運動康復(fù)方案及運動督導(dǎo)3個階段,持續(xù)干預(yù)3個月,探討該方案在CHD介入術(shù)后患者的潛在益處。

本研究結(jié)果顯示,給予不同的康復(fù)干預(yù)后觀察組患者的LVEF、LVEDV、CO均高于對照組,LVDD、IVST均低于對照組,表明個性化運動康復(fù)訓(xùn)練有利于改善患者的心臟功能,推測其原因可能在于以下幾點[19]。(1)運動康復(fù)訓(xùn)練不僅能增強心功能、增加肌肉力量,并且可改善冠狀動脈循環(huán)及內(nèi)皮功能并調(diào)節(jié)自主神經(jīng)。(2)運動康復(fù)訓(xùn)練能提高心臟和肌肉對運動的適應(yīng)能力,提高心輸出量和全身耗氧量,改善患者運動期間的氧供需失衡。(3)運動訓(xùn)練還能增加基線副交感神經(jīng)活性,降低交感神經(jīng)活性,降低兒茶酚胺水平。在副交感神經(jīng)的作用下,全身動脈阻力降低,使心臟和肌肉血流動力學(xué)增加,有效改善通氣和攝氧效率。

此外,本研究結(jié)果還顯示,干預(yù)后觀察組患者6MWT、1-RM、BBS、SF-36及ADL評分均高于對照組,MACE發(fā)生率低于對照組。表明PCI后給予個體化心臟康復(fù)訓(xùn)練有助于提高患者運動耐力、肌力及平衡功能,提高生活質(zhì)量,并減少MACE的發(fā)生。這可能是因為心臟康復(fù)訓(xùn)練能加快冠狀動脈血流速度,恢復(fù)缺血心肌的血液供應(yīng),使血液黏稠度下降,從而達(dá)到改善血流動力學(xué)的目的。同時個性化心臟康復(fù)可根據(jù)不同患者的特點確定康復(fù)訓(xùn)練強度,根據(jù)運動耐量、心臟功能恢復(fù)情況增加訓(xùn)練強度,循序漸進,避免訓(xùn)練過量導(dǎo)致的不適感,保障心臟康復(fù)訓(xùn)練的效果及安全性,進而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量,減少MACE的發(fā)生率[20]。

綜上所述,個體化運動康復(fù)可改善CHD介入術(shù)后患者心臟功能,增強運動耐力、肌力及平衡功能,提高生活質(zhì)量,并降低MACE的發(fā)生率。