孫振軍 朱慧敏

基金項(xiàng)目：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心臨床科技創(chuàng)新項(xiàng)目（SHDC12021636）；上海交通大學(xué)文科科研創(chuàng)新培育項(xiàng)目（WKCX2021）；上海九院醫(yī)院管理研究項(xiàng)目（YGA202305）

引用本文：孫振軍，朱慧敏. 醫(yī)務(wù)社工在出院準(zhǔn)備工作中的介入空間與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2024，27（21）：2651-2656. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0620.［www.chinagp.net］

SUN Z J，ZHU H M. Intervention space and realistic challenge of medical social workers in discharge preparation work［J］. Chinese General Practice，2024，27（21）：2651-2656.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

·論著·健康社工專(zhuān)題研究·

【摘要】 背景 出院準(zhǔn)備工作可以幫助患者順利地從一個(gè)照護(hù)環(huán)境進(jìn)入另一個(gè)照護(hù)環(huán)境。在國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，出院準(zhǔn)備是醫(yī)務(wù)社工的主要職責(zé)之一。而在我國(guó)目前醫(yī)務(wù)社工介入出院準(zhǔn)備工作相對(duì)較少。目的 了解醫(yī)務(wù)社工在出院準(zhǔn)備工作領(lǐng)域的介入空間及面臨的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，為完善出院準(zhǔn)備社會(huì)工作提供參考依據(jù)。方法 基于多學(xué)科視角，采用目的抽樣法于2023年3—6月對(duì)20名醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)務(wù)社工、醫(yī)療管理人員）進(jìn)行深度訪談，借助Nvivo12.0軟件，并運(yùn)用Colaizzi七步分析法對(duì)訪談資料進(jìn)行整理和分析。結(jié)果 醫(yī)務(wù)社工在出院準(zhǔn)備服務(wù)領(lǐng)域主要開(kāi)展心理社會(huì)評(píng)估、制訂專(zhuān)業(yè)服務(wù)計(jì)劃、提供社會(huì)工作干預(yù)、進(jìn)行跟蹤隨訪等，在積累一些本土實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)也面臨許多現(xiàn)實(shí)性挑戰(zhàn)，包括社會(huì)資源可及性不足、醫(yī)社聯(lián)動(dòng)存在多重障礙、醫(yī)院尚未建立常態(tài)化機(jī)制、多學(xué)科協(xié)作不夠完善、社工人力資源短缺、綜合能力有待提升等。結(jié)論 通過(guò)倡導(dǎo)社會(huì)政策體系機(jī)制建設(shè)，搭建醫(yī)院多學(xué)科合作平臺(tái)建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)社工綜合能力建設(shè)，推動(dòng)我國(guó)出院準(zhǔn)備社會(huì)工作服務(wù)的發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 社會(huì)工作者；出院準(zhǔn)備；多學(xué)科合作；介入空間；現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)

【中圖分類(lèi)號(hào)】 R 192.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0620

Intervention Space and Realistic Challenge of Medical Social Workers in Discharge Preparation Work

SUN Zhenjun1，2*，ZHU Huimin2

1.School of Social and Public Administration，East China University of Science and Technology，Shanghai 200237，China

2.Outpatient and Emergency Management Office，Shanghai Ninth People's Hospital，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200011，China

*Corresponding author：SUN Zhenjun，Senior social worker；E-mail：516199551@qq.com

【Abstract】 Background? Discharge preparation can help patients smoothly transition from one health care environment to another. In the medical institutions of foreign countries，discharge preparation is one of the main responsibilities of medical social workers. However，in China，there is currently relatively little involvement of social workers in discharge preparation. Objective To understand the intervention space and realistic challenges faced by medical social workers in the field of discharge preparation，and provide reference basis for improving social work in discharge preparation. Methods Using purposive sampling method from March to June 2023，based on a multidisciplinary perspective，adopt the qualitative interview method to conduct in-depth interviews with 20 medical personnel（including doctors，nurses，medical social workers，and medical management personnel）. The interview data is organized and analyzed using Nvivo 12.0 software and the Colaizzi seven step analysis method. Results Medical social workers mainly carry out psychological and social assessments，develop professional service plans，provide social work interventions，and conduct follow-up in the field of discharge preparation services. While accumulating some local practical experience，they also face many realistic challenges，including insufficient access to social resources，multiple obstacles to the linkage between hospital and community，the lack of a standardized mechanism，inadequate interdisciplinary collaboration，a shortage of human resources for social workers，the need to improve their comprehensive abilities. Conclusion? Promote the development of social work services for discharge preparation in China，by advocating for the construction of the social policy system and mechanism，building a multidisciplinary cooperation platform for hospitals，promoting the comprehensive capacity building of medical social workers.

【Key words】 Social workers；Discharge preparation；Multidisciplinary cooperation；Intervention space；Realistic challenge

出院準(zhǔn)備又稱(chēng)為出院計(jì)劃，是一個(gè)集中性、協(xié)調(diào)性和多學(xué)科整合性的過(guò)程［1］，是指跨專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)運(yùn)用生物-心理-社會(huì)的方法［2］，指導(dǎo)患者從一個(gè)照護(hù)環(huán)境平穩(wěn)過(guò)渡到另一個(gè)照護(hù)環(huán)境，比如從醫(yī)院到社區(qū)。這個(gè)過(guò)程包括針對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估、與患者和家屬協(xié)商決策過(guò)程以確定最合適的出院計(jì)劃、在患者家庭和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間進(jìn)行協(xié)調(diào)和溝通、面向患者家庭鏈接社會(huì)支持資源等［3］。有研究表明，患者出院時(shí)的需求如果沒(méi)有得到回應(yīng)，患者往往出現(xiàn)預(yù)后不良，包括并發(fā)癥、心理痛苦和再入院風(fēng)險(xiǎn)增加［4］。出院準(zhǔn)備服務(wù)給患者和醫(yī)院均帶來(lái)積極意義?；颊吣軌驈尼t(yī)院和社區(qū)服務(wù)之間獲得持續(xù)性照護(hù)和支持，增加了患者滿(mǎn)意度，減少再入院率［5］，促進(jìn)患者康復(fù)與回歸社會(huì)。對(duì)醫(yī)院而言，能夠減少患者住院時(shí)間，促進(jìn)了床位周轉(zhuǎn)率，協(xié)助醫(yī)院控制成本預(yù)算。出院準(zhǔn)備工作越來(lái)越需要不同專(zhuān)業(yè)和領(lǐng)域之間的協(xié)作，醫(yī)務(wù)社工作為其中一員，發(fā)揮著重要的角色。那么醫(yī)務(wù)社工在出院準(zhǔn)備服務(wù)領(lǐng)域有哪些可以介入的空間？在專(zhuān)業(yè)實(shí)踐中又面臨哪些現(xiàn)實(shí)性挑戰(zhàn)？本文將基于多學(xué)科視角開(kāi)展質(zhì)性訪談研究，以期為完善出院準(zhǔn)備社會(huì)工作服務(wù)提供有效借鑒。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2023年3—6月，采用目的抽樣法，選取20名醫(yī)務(wù)人員作為研究對(duì)象，包括6名護(hù)士、5名醫(yī)生、7名醫(yī)務(wù)社工、2名醫(yī)療管理人員，研究對(duì)象基本信息詳見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事相關(guān)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域工作年限≥3年。排除標(biāo)準(zhǔn)：非在職人員。研究樣本量以資料飽和為原則。其中護(hù)士以N1～N6表示，醫(yī)生以D1～D5表示，醫(yī)務(wù)社工以S1～S7表示，醫(yī)療管理人員以M1～M2表示，20名受訪者中男性6名，女性14名；專(zhuān)業(yè)工作年限為3～28年；高級(jí)職稱(chēng)4名，中級(jí)職稱(chēng)13名，初級(jí)職稱(chēng)3名；三級(jí)醫(yī)院15名，二級(jí)醫(yī)院3名，一級(jí)醫(yī)院2名。

1.2 確定訪談提綱

研究人員基于文獻(xiàn)回顧、專(zhuān)家咨詢(xún)與小組討論，擬定訪談提綱，正式訪談前選取2名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果等對(duì)訪談提綱進(jìn)行調(diào)整，形成最終訪談問(wèn)題，詳見(jiàn)表2。

表1 研究對(duì)象基本信息

Table 1 Basic information of research subjects

序號(hào) 身份 單位性質(zhì) 所在科室 工作年限（年） 性別 職稱(chēng)

N1 護(hù)士 三級(jí)醫(yī)院 消化內(nèi)科 28 女 中級(jí)

N2 護(hù)士 三級(jí)醫(yī)院 口腔頜面頭頸腫瘤科 25 女 中級(jí)

N3 護(hù)士 三級(jí)醫(yī)院 整復(fù)外科 20 女 中級(jí)

N4 護(hù)士 三級(jí)醫(yī)院 口腔頜面頭頸腫瘤科 12 女 中級(jí)

N5 護(hù)士 三級(jí)醫(yī)院 口腔外科 10 女 中級(jí)

N6 護(hù)士 三級(jí)醫(yī)院 消化內(nèi)科 3 女 初級(jí)

D1 醫(yī)生 三級(jí)醫(yī)院 腎臟內(nèi)科 25 女 高級(jí)

D2 醫(yī)生 三級(jí)醫(yī)院 內(nèi)分泌科 21 男 高級(jí)

D3 醫(yī)生 三級(jí)醫(yī)院 泌尿外科 20 男 高級(jí)

D4 醫(yī)生 三級(jí)醫(yī)院 消化內(nèi)科 14 男 高級(jí)

D5 醫(yī)生 三級(jí)醫(yī)院 整復(fù)外科 6 女 初級(jí)

S1 醫(yī)務(wù)社工 二級(jí)醫(yī)院 社工部 14 女 中級(jí)

S2 醫(yī)務(wù)社工 三級(jí)醫(yī)院 社工部 9 男 中級(jí)

S3 醫(yī)務(wù)社工 二級(jí)醫(yī)院 宣傳科 8 女 中級(jí)

S4 醫(yī)務(wù)社工 二級(jí)醫(yī)院 社工部 8 男 中級(jí)

S5 醫(yī)務(wù)社工 一級(jí)醫(yī)院 院長(zhǎng)辦公室 8 女 中級(jí)

S6 醫(yī)務(wù)社工 一級(jí)醫(yī)院 社工部 8 女 中級(jí)

S7 醫(yī)務(wù)社工 三級(jí)醫(yī)院 門(mén)急診管理處 4 女 中級(jí)

M1 行政管理 三級(jí)醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處 20 男 中級(jí)

M2 行政管理 三級(jí)醫(yī)院 醫(yī)務(wù)處 8 女 初級(jí)

表2 訪談提綱

Table 2 Interview outline

序號(hào) 訪談問(wèn)題

1 您認(rèn)為患者在出院準(zhǔn)備階段有哪些需求？

2 患者在出院準(zhǔn)備階段醫(yī)生/護(hù)士/醫(yī)務(wù)社工一般開(kāi)展哪些工作？

3 您認(rèn)為出院準(zhǔn)備服務(wù)需要哪些學(xué)科人員的參與和協(xié)助？

4 您認(rèn)為（主要針對(duì)醫(yī)護(hù)人員）醫(yī)務(wù)社工的工作內(nèi)容有哪些？

您希望醫(yī)務(wù)社工在出院準(zhǔn)備工作中做些什么？

5 您認(rèn)為（主要針對(duì)醫(yī)務(wù)社工）醫(yī)務(wù)社工在開(kāi)展出院準(zhǔn)備服務(wù)中面臨哪些挑戰(zhàn)？

6 您認(rèn)為（主要針對(duì)行政管理人員）醫(yī)院對(duì)于出院管理的要求有哪些？在患者出院管理工作中，面臨哪些挑戰(zhàn)？

7 談?wù)勀鷮?duì)于未來(lái)出院準(zhǔn)備工作的期待。

1.3 資料收集方法

運(yùn)用半結(jié)構(gòu)式訪談法，通過(guò)騰訊會(huì)議或線(xiàn)下訪談收集資料，線(xiàn)下訪談在會(huì)議室進(jìn)行，每次訪談40～60 min，

經(jīng)同意后錄音。訪談過(guò)程中研究者充分傾聽(tīng)和共情，不輕易打斷，在停頓時(shí)再追問(wèn)。訪談結(jié)束前詢(xún)問(wèn)是否需要補(bǔ)充和澄清。經(jīng)過(guò)訪談信息飽和后停止納入受訪對(duì)象。

1.4 資料分析方法

訪談錄音轉(zhuǎn)錄后導(dǎo)入Nvivo 12.0軟件，運(yùn)用現(xiàn)象學(xué)中Colaizzi分析法進(jìn)行資料分析。由2名研究者逐條從資料中整理、對(duì)比和分析文本信息，通過(guò)小組討論，提煉和升華主題。

2 研究結(jié)果

2.1 介入空間

在我國(guó)出院準(zhǔn)備工作中，醫(yī)生和護(hù)士承擔(dān)了主要角色，其中醫(yī)生主要提供疾病診斷與治療，評(píng)估患者出院后生理康復(fù)需求，建議復(fù)查隨訪時(shí)間及相關(guān)注意事項(xiàng)。護(hù)士是出院準(zhǔn)備工作的主要協(xié)調(diào)者，開(kāi)展的工作主要包括協(xié)調(diào)出院準(zhǔn)備計(jì)劃的制訂，管理出院準(zhǔn)備服務(wù)質(zhì)量，協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)開(kāi)展出院準(zhǔn)備服務(wù)，為患者及家屬提供照護(hù)知識(shí)技能，如褥瘡和皮膚護(hù)理、鼻飼管管理等。然而，隨著全人健康理念的提出和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)型，人們認(rèn)識(shí)到影響健康和疾病的因素是多元的，包括生理、心理和社會(huì)不同維度。影響患者出院的因素除了生理體征外，還包括心理社會(huì)需求，比如患者的家庭照護(hù)需求、社會(huì)支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況、心理適應(yīng)等。由于醫(yī)護(hù)職業(yè)特性，臨床事務(wù)繁忙，較少關(guān)注患者心理社會(huì)層面的需求，從而為醫(yī)務(wù)社工加入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)創(chuàng)造了一定的發(fā)展空間。醫(yī)務(wù)社工堅(jiān)持“人在情境中”（person in environment）的視角，在出院準(zhǔn)備服務(wù)領(lǐng)域可以開(kāi)展如下內(nèi)容。

2.1.1 開(kāi)展情緒認(rèn)知、家庭照顧、社區(qū)支持等心理社會(huì)評(píng)估：醫(yī)務(wù)社工運(yùn)用出院準(zhǔn)備問(wèn)卷或量表等工具進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)篩查。對(duì)于潛在服務(wù)對(duì)象，通過(guò)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)了解其病情恢復(fù)及其后續(xù)照顧需求，特別是日常生活功能、心智狀態(tài)和藥物管理能力等。醫(yī)務(wù)社工運(yùn)用傾聽(tīng)、同理、澄清等專(zhuān)業(yè)技巧與患者建立專(zhuān)業(yè)關(guān)系，評(píng)估患者的家庭與社區(qū)支持系統(tǒng)，如家庭關(guān)系與照顧支持系統(tǒng)，家庭可運(yùn)用的經(jīng)濟(jì)、人力、環(huán)境資源等，明確患者心理社會(huì)需求、可用資源、應(yīng)對(duì)方式，為制訂服務(wù)目標(biāo)和開(kāi)展專(zhuān)業(yè)服務(wù)提供依據(jù)和基礎(chǔ)。

在前面基礎(chǔ)上，社工評(píng)估患者的家庭支持情況、生活狀況、自我管理能動(dòng)性等。（S1）

針對(duì)患者進(jìn)行心理社會(huì)評(píng)估，評(píng)估服務(wù)對(duì)象狀況是否需要機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)介資源以及家庭經(jīng)濟(jì)狀況和愿意用于康復(fù)護(hù)理的額度等。（S2）

評(píng)估患者住院期間的焦慮狀態(tài)，自患者入院開(kāi)始全程跟蹤。（N2）

2.1.2 協(xié)同醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，與患者及家屬共同制訂專(zhuān)業(yè)服務(wù)計(jì)劃：醫(yī)務(wù)社工與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行協(xié)商溝通，為患者出院返家或轉(zhuǎn)介到其他機(jī)構(gòu)制訂個(gè)性化的出院準(zhǔn)備計(jì)劃。服務(wù)計(jì)劃的目標(biāo)需要滿(mǎn)足以下原則，應(yīng)與患者的問(wèn)題和需求有直接關(guān)系；具有可操作性；與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的工作能力相當(dāng)；制訂過(guò)程中可以邀請(qǐng)患者及家屬的參與等。在制訂計(jì)劃時(shí)協(xié)助患者根據(jù)問(wèn)題的輕重緩急、解決的難易程度及患者實(shí)際情況列出解決問(wèn)題的優(yōu)先次序。

社工了解患者需求，與家屬溝通后確定共同尋找一個(gè)合適的護(hù)理院，讓患者最后的生活質(zhì)量好一點(diǎn)，同時(shí)家里人過(guò)去探視方便。涉及老年人的話(huà)還需要子女的參與，因?yàn)榇蟛糠殖鲈喊仓玫膶?duì)象是一些狀況比較差、自我決定能力比較弱的患者，所以很多時(shí)候是家屬在幫他們做最終的決定，如果是多子女家庭，還要讓子女們做好決策平衡。（S2）

組織出院準(zhǔn)備會(huì)談，醫(yī)護(hù)人員和社工可以共同討論制訂出院計(jì)劃，在這個(gè)過(guò)程中患者提前梳理想要咨詢(xún)或提問(wèn)的問(wèn)題，社工可以協(xié)助患者梳理，根據(jù)上述問(wèn)題或需要，通過(guò)座談等方式一起給予回應(yīng)。（S7）

制訂患者的生活計(jì)劃，引導(dǎo)患者協(xié)調(diào)生活和工作，思考做哪些力所能及的事情，從而更好地融入社會(huì)。對(duì)家庭來(lái)講，如何幫助患者回歸社會(huì)。（D1）

2.1.3 開(kāi)展心理社會(huì)專(zhuān)業(yè)服務(wù)，為患者家庭增能：醫(yī)務(wù)社工提供必要的支持與轉(zhuǎn)介。在執(zhí)行計(jì)劃過(guò)程中，醫(yī)務(wù)社工扮演著支持者、協(xié)調(diào)者、教育者以及政策倡導(dǎo)者等角色。

（1）情緒認(rèn)知干預(yù)。醫(yī)務(wù)社工為患者及家屬提供情緒支持，協(xié)助患者及家庭增進(jìn)對(duì)疾病的適應(yīng)與了解，緩解患者內(nèi)心的不安，促進(jìn)家庭溝通和家庭關(guān)系，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。

社工可以開(kāi)展出院前宣教，特別是針對(duì)社會(huì)適應(yīng)比較困難的患者，協(xié)助其術(shù)后的社會(huì)適應(yīng)和家庭適應(yīng)，讓家庭對(duì)患者術(shù)后改變有更好的、更正確的認(rèn)知。（D5）

在精神科患者很多、醫(yī)生護(hù)士很少的情況下，醫(yī)院工作量又很大，醫(yī)生不一定能做到這個(gè)工作，社工就會(huì)在出院時(shí)跟患者做這樣一個(gè)宣教，重點(diǎn)內(nèi)容是講堅(jiān)持服藥，和患者探討“你剛開(kāi)始進(jìn)來(lái)時(shí)是什么樣子，因?yàn)樗幬锏膸椭愕陌Y狀消失了，你的大腦清醒了，你的狀態(tài)又回來(lái)了”，讓患者領(lǐng)悟到這一點(diǎn)。（S4）

（2）鏈接社會(huì)資源。對(duì)于出院后居家康復(fù)的患者，醫(yī)務(wù)社工組織社會(huì)志愿者協(xié)助患者順利出院，為家屬鏈接替代性照料或喘息服務(wù)資源，為家庭增能。此外，醫(yī)務(wù)社工聯(lián)合醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用教育小組、健康教育手冊(cè)等方式對(duì)患者及家屬開(kāi)展出院后自我照顧知識(shí)與技巧的培訓(xùn)，幫助家庭勝任對(duì)患者的后續(xù)照顧。

在有些層面上醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有辦法幫助到患者或者做不到的，比如患者不能自己出院，從醫(yī)院到酒店的過(guò)程中需要有人協(xié)助，社工可以整合志愿者資源來(lái)協(xié)助患者。（D5）

照顧安排也是一項(xiàng)很重要的工作。社工在與家屬溝通時(shí)建議其可以尋找一些替代性照料，比如找保姆、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，或者進(jìn)機(jī)構(gòu)。我們?cè)卺t(yī)院會(huì)給這些照顧者減壓，在院外時(shí)可以幫他們對(duì)接一些社區(qū)的可利用的照顧者資源，或者喘息服務(wù)。（S2）

社工還可以整理一個(gè)支持手冊(cè)告訴患者，里面有一些心理支持資源，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重心理問(wèn)題，家人疏導(dǎo)不了時(shí)，可以讓他打哪個(gè)熱線(xiàn)，可以求助誰(shuí)。還有一些科普平臺(tái)資源，比如癌癥患者如何居家護(hù)理等可以介紹給患者。甚至法律援助信息，比如臨終前遺產(chǎn)的處理，很多患者在病床前開(kāi)始糾結(jié)這些問(wèn)題了；商業(yè)保險(xiǎn)不知道怎么用，社工也可以協(xié)助咨詢(xún)。（S3）

對(duì)于出院后轉(zhuǎn)介到其他照護(hù)機(jī)構(gòu)的患者，醫(yī)務(wù)社工聯(lián)合醫(yī)護(hù)人員建立與照護(hù)機(jī)構(gòu)的連接，將患者一般資料及出院時(shí)的健康狀況、心理社會(huì)需求及擬訂的出院計(jì)劃轉(zhuǎn)交給相關(guān)機(jī)構(gòu)［6］。

在評(píng)估清楚（需求）后，社工開(kāi)始鏈接機(jī)構(gòu)資源。我們一般推薦兩到三家轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu)。社工將相關(guān)資料提供給服務(wù)對(duì)象，讓他們自己去預(yù)約時(shí)間參觀，然后確認(rèn)。（S2）

（3）搭建出院后病友互助平臺(tái)。

搭建出院患者及家屬互助交流平臺(tái)，從患者角度來(lái)講，在這里（同心圓俱樂(lè)部）可以碰到一些同伴，跟他一樣的人，他們可能有更多的經(jīng)驗(yàn)，可以在這里相互學(xué)習(xí)，得到情感支持，當(dāng)然也可以在這里獲得一些患者不知道的關(guān)于疾病的一些國(guó)家政策或者經(jīng)濟(jì)扶持。（S4）

2.1.4 進(jìn)行跟進(jìn)隨訪，開(kāi)展出院準(zhǔn)備工作評(píng)估：醫(yī)務(wù)社工通過(guò)電話(huà)、微信等方式定期回訪，了解患者出院計(jì)劃的執(zhí)行情況及身體康復(fù)情況，關(guān)注患者的自我管理能力和生活質(zhì)量，對(duì)出院準(zhǔn)備服務(wù)過(guò)程和患者改善程度進(jìn)行綜合評(píng)估，提供必要的支持和指導(dǎo)。

社工與附近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)資源服務(wù)相關(guān)的老師進(jìn)行溝通，當(dāng)時(shí)在元宵節(jié)雙方一起上門(mén)去探視患者，了解患者在家里監(jiān)測(cè)血糖情況，關(guān)心患者的生活問(wèn)題。（S1）

社工在出院后一周以上給服務(wù)對(duì)象打電話(huà)，或者讓服務(wù)對(duì)象主動(dòng)聯(lián)系社工反饋，告知社工入住機(jī)構(gòu)或者居家情況是否穩(wěn)定，是否需要社工進(jìn)一步開(kāi)展輔助性的服務(wù)協(xié)調(diào)。確定沒(méi)有什么問(wèn)題，服務(wù)就算終止了。（S2）

2.2 現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)

近些年來(lái)，我國(guó)醫(yī)務(wù)社工在老年慢病患者［7］、腦卒中患者［8-9］、因工致殘患者［10］等領(lǐng)域開(kāi)展出院準(zhǔn)備服務(wù)探索，積累了一些本土實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，然而也面臨許多現(xiàn)實(shí)性挑戰(zhàn)，依據(jù)社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)理論，主要體現(xiàn)在社會(huì)宏觀層面、醫(yī)院中觀層面以及醫(yī)務(wù)社工微觀層面。

2.2.1 宏觀層面：社會(huì)資源可及性不足，醫(yī)社聯(lián)動(dòng)存在多重障礙。出院準(zhǔn)備服務(wù)需要醫(yī)院與社區(qū)之間的有效銜接，從而為患者提供連續(xù)性的照護(hù)。2009年，中共中央、國(guó)務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》［11］中提出逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，這有利于建立不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系。2023年，在《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見(jiàn)》［12］中對(duì)這一要求有了更加細(xì)致的指引，提到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、護(hù)理院、專(zhuān)業(yè)康復(fù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)之間需要加強(qiáng)分工合作，促進(jìn)分級(jí)診療，推進(jìn)體系整合化，推進(jìn)形成資源共享、機(jī)制銜接、功能優(yōu)化的健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。政府的高度重視為不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的良性互動(dòng)，特別是分級(jí)診療制度建設(shè)提供了政策支持。

然而，從現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，我國(guó)社會(huì)福利保障體系不夠完善，地區(qū)發(fā)展不平衡，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力不足，以及社區(qū)資源匱乏等，影響到患者及家屬的轉(zhuǎn)介意愿和信任程度。此外，醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)動(dòng)機(jī)制尚不成熟，尚未建立資源共享平臺(tái)，不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在利益沖突的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系［13］，導(dǎo)致在信息溝通、資源利用等方面存在阻礙。

我們醫(yī)院的患者以上海本地患者為主，可使用資源在上海市內(nèi)，查找資源和政策比較容易獲得，可以聯(lián)系到相應(yīng)機(jī)構(gòu)。但是如果要聯(lián)系外省市心理咨詢(xún)機(jī)構(gòu)就比較困難。（S2）

雖然國(guó)家政策目前號(hào)召開(kāi)展出院轉(zhuǎn)診，由三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但是實(shí)際上銜接脫節(jié)比較厲害，三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的對(duì)口銜接比較少。（D2）

向上轉(zhuǎn)和向下轉(zhuǎn)的路徑都很難打通，不是我們醫(yī)院層面可以解決的。我們沒(méi)有能力去左右二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院或護(hù)理院，他們的床位也很緊張，社區(qū)醫(yī)院有一些病情嚴(yán)重患者，也不可能直接轉(zhuǎn)到我們醫(yī)院，因?yàn)槲覀冡t(yī)院床位也很緊張?，F(xiàn)在的醫(yī)聯(lián)體、三級(jí)醫(yī)院集團(tuán)等都比較松散。（M2）

2.2.2 中觀層面：醫(yī)院尚未建立常態(tài)化機(jī)制，多學(xué)科協(xié)作不夠完善。醫(yī)院對(duì)出院準(zhǔn)備服務(wù)尚未有統(tǒng)一、系統(tǒng)、清晰的界定，對(duì)其認(rèn)識(shí)僅限于一種模糊的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)性嘗試或?qū)嶒?yàn)行為［14］，尚未建立制度化的出院準(zhǔn)備機(jī)制，沒(méi)有完善的出院計(jì)劃程序或指引，從而影響到患者獲得持續(xù)、全面的健康照護(hù)。出院準(zhǔn)備服務(wù)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同努力。多學(xué)科合作強(qiáng)調(diào)以患者為中心，能夠有效地整合包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)務(wù)社工在內(nèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的學(xué)科優(yōu)勢(shì)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度。多學(xué)科診療與合作在國(guó)外發(fā)展已非常成熟，但是在我國(guó)起步較晚，同時(shí)在實(shí)施過(guò)程中仍存在諸多問(wèn)題。跨團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制尚未建立，團(tuán)隊(duì)分工不明確，專(zhuān)業(yè)界限不清晰。目前我國(guó)部分醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)多學(xué)科合作的認(rèn)識(shí)不明確，局限于專(zhuān)科診治范疇。學(xué)科之間缺乏有效溝通，不良的溝通主要包括團(tuán)隊(duì)成員缺乏溝通技巧，角色定位，不能分享共同目標(biāo)，分歧處理不當(dāng)?shù)龋?5］。此外，組織激勵(lì)不充分、績(jī)效分配不均衡導(dǎo)致參與的積極性不高。雖然有研究指出，患者參與治療方案的討論可以使更多信息被納入決策過(guò)程中，現(xiàn)實(shí)情況卻與此相反。一項(xiàng)研究表明，95%的多學(xué)科討論均沒(méi)有患者的參加［16］。

在醫(yī)院里，出院安置作為一項(xiàng)工作不是很被看重，我們?cè)趫?zhí)行過(guò)程中沒(méi)有常態(tài)化開(kāi)展。更多是基于，如果轉(zhuǎn)介了我們?nèi)プ鲆蛔?，如果沒(méi)轉(zhuǎn)介，那也很難主動(dòng)去發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致沒(méi)有形成常態(tài)化的、更專(zhuān)業(yè)的、影響力更大的一項(xiàng)工作。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作也存在一些不通暢地方，有的醫(yī)護(hù)人員意識(shí)比較強(qiáng)，覺(jué)得需要有閉環(huán)的全周期的關(guān)懷服務(wù)，就會(huì)很詳細(xì)地向社工講關(guān)于患者出院后的病情狀況，這樣社工就更精準(zhǔn)地找到一些機(jī)構(gòu)。有些醫(yī)生相對(duì)不重視，在社工推進(jìn)出院準(zhǔn)備這項(xiàng)工作時(shí)，就會(huì)缺乏專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療建議，不利于社工幫助患者找到適合的機(jī)構(gòu)。（S2）

站在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或者站在醫(yī)護(hù)人員來(lái)講，他們覺(jué)得不需要，可有可無(wú)，這又涉及社工在醫(yī)院的認(rèn)同度問(wèn)題。社工目前是墻內(nèi)開(kāi)花墻外香，社工在醫(yī)院里做了（出院準(zhǔn)備工作），到外面開(kāi)會(huì)或者社工交流起來(lái)覺(jué)得做得很好，醫(yī)院的科室也并不一定知道你的存在、知道你做的意義、知道你社工是干嘛的。（S3）

醫(yī)療團(tuán)隊(duì)對(duì)社工角色的定位是否明確。昨天護(hù)理部一個(gè)老師聯(lián)系我們，說(shuō)有個(gè)殘疾患者需要社工推一下輪椅。從這件事上就會(huì)發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員和醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)社工整體的認(rèn)識(shí)是不準(zhǔn)確的，或者說(shuō)是有偏差的，這非常影響多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，因?yàn)槲遥ㄡt(yī)護(hù)人員）對(duì)你（社工角色）的期待不正確。我們合作最基本的前提是大家相互了解。我知道醫(yī)生是做什么，醫(yī)生知不知道我們是做什么的。（S7）

2.2.3 微觀層面：社工人力資源短缺，綜合能力有待提升。作為出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊(duì)的重要一員，社會(huì)工作者數(shù)量嚴(yán)重不足。2006年黨的十六屆六中全會(huì)提出建設(shè)一支宏大的社會(huì)工作人才隊(duì)伍，雖然后續(xù)國(guó)家與地方多部門(mén)出臺(tái)相關(guān)文件推動(dòng)社會(huì)工作人才隊(duì)伍建設(shè)，但現(xiàn)實(shí)情況卻不容樂(lè)觀。

現(xiàn)在社工人力太少。我如果去做患者的社會(huì)處方，做社會(huì)康復(fù)，做出入院服務(wù)，那么我做誰(shuí)（的服務(wù)）不做誰(shuí)（的服務(wù)），該如何去界定？我們醫(yī)院只有2個(gè)社工，但是醫(yī)院一個(gè)月光出院患者三四千號(hào)，我怎么弄？這是一個(gè)機(jī)制問(wèn)題。（S3）

社工人力不足，不匹配醫(yī)護(hù)人員和患者的比例，參與臨床時(shí)間不夠。希望醫(yī)院重視，招聘新職工中給予人力支持，保證社工人員充足。（N2）

以上海市為例，2012年原上海市衛(wèi)生局在《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作人才隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》［17］中對(duì)醫(yī)務(wù)社工人員配置提出規(guī)范性要求，綜合性醫(yī)院按每300～500張床位配備1名專(zhuān)職醫(yī)務(wù)社工，兒科、精神衛(wèi)生、腫瘤、康復(fù)等專(zhuān)科醫(yī)院按每100～300張床位配備1名專(zhuān)職醫(yī)務(wù)社工。截至2020年，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示全市共有123家醫(yī)院聘用350名醫(yī)務(wù)社工［18］。此外，2021年北京市89家開(kāi)展醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)社工隊(duì)伍為265名［19］。湖北省試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)社工配備比例平均每家醫(yī)院為2.7名，廣東省的比例為3.2名［20］。作為全國(guó)醫(yī)務(wù)社工發(fā)展較快的省市，滬、京、鄂、粵四地醫(yī)務(wù)社工人才配備問(wèn)題更加凸顯了我國(guó)醫(yī)務(wù)社工整體數(shù)量的儲(chǔ)備不足，從而影響到多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的完整性。

此外，出院準(zhǔn)備工作對(duì)醫(yī)務(wù)社工專(zhuān)業(yè)能力提出較高要求，需要醫(yī)務(wù)社工開(kāi)展心理社會(huì)評(píng)估與高風(fēng)險(xiǎn)篩查，運(yùn)用危機(jī)干預(yù)、家庭治療、團(tuán)體輔導(dǎo)等方法提供心理社會(huì)支持，聯(lián)絡(luò)社區(qū)資源，協(xié)調(diào)社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)，為照顧者提供支持等。高風(fēng)險(xiǎn)患者在生理、心理和社會(huì)功能上的復(fù)雜性給出院準(zhǔn)備工作帶來(lái)更大的挑戰(zhàn)。

這項(xiàng)工作涉及很多溝通協(xié)調(diào)工作，其中需要準(zhǔn)確預(yù)判家庭需求，包括哪些資源更適合這個(gè)家庭、制訂什么樣的方案，這個(gè)家庭更能接受等，對(duì)社工綜合性挑戰(zhàn)很大。在這個(gè)過(guò)程中需要協(xié)調(diào)患者、家屬和醫(yī)生等進(jìn)行綜合性溝通，拎出需求，定好計(jì)劃。（S2）

我們的技術(shù)夠不夠，醫(yī)生針對(duì)每個(gè)患者都有一個(gè)出院小結(jié)，是個(gè)性化的，對(duì)社工來(lái)講，我們有這個(gè)能力來(lái)做社會(huì)處方嗎？社工提供的這些東西針對(duì)性好不好，科學(xué)性強(qiáng)不強(qiáng)，怎么去評(píng)估，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)也沒(méi)有。（S3）

3 總結(jié)與討論

結(jié)合我國(guó)醫(yī)務(wù)社工在開(kāi)展出院準(zhǔn)備服務(wù)中的現(xiàn)實(shí)困境，借鑒其他國(guó)家和我國(guó)港臺(tái)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，筆者嘗試提出關(guān)于醫(yī)務(wù)社工在出院準(zhǔn)備服務(wù)領(lǐng)域的介入路徑。

3.1 倡導(dǎo)社會(huì)政策體系機(jī)制建設(shè)

醫(yī)務(wù)社工借助調(diào)查研究、政策提案、社會(huì)倡導(dǎo)等方式呼吁倡導(dǎo)政策完善，健全基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。同時(shí)通過(guò)督導(dǎo)教育、多方聘用等方式推動(dòng)醫(yī)務(wù)社工隊(duì)伍建設(shè)。醫(yī)務(wù)社工需要具備組織和倡導(dǎo)意識(shí)、社會(huì)生態(tài)系統(tǒng)視角和建立戰(zhàn)略性的社區(qū)伙伴關(guān)系，參與到優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程和政策建議工作中，積極促進(jìn)醫(yī)院與社區(qū)及社會(huì)組織的良性互動(dòng)。

3.2 搭建醫(yī)院多學(xué)科合作平臺(tái)建設(shè)

出院準(zhǔn)備服務(wù)是一個(gè)協(xié)調(diào)集中、多學(xué)科整合的過(guò)程。研究表明，通過(guò)運(yùn)用系統(tǒng)的方法整合衛(wèi)生保健和社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)資源，能夠提升出院準(zhǔn)備服務(wù)質(zhì)量［21］。為了促進(jìn)患者順利實(shí)現(xiàn)從醫(yī)院到社區(qū)的過(guò)渡，需要建立多學(xué)科合作與轉(zhuǎn)介機(jī)制，借助信息系統(tǒng)建立多學(xué)科之間正式、完善的溝通平臺(tái)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)協(xié)作和有效溝通。不同學(xué)科之間不僅需要明確各自的職責(zé)與角色，而且要保持角色的靈活性，對(duì)出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊(duì)的規(guī)范、價(jià)值觀、責(zé)任和目標(biāo)達(dá)成共識(shí)，具有平等的態(tài)度，互相尊重和信任，意識(shí)到不同學(xué)科之間的聯(lián)系和相互依存性，保持開(kāi)放性的溝通和分享等［22］。

3.3 促進(jìn)醫(yī)務(wù)社工綜合能力建設(shè)

出院準(zhǔn)備服務(wù)是醫(yī)務(wù)社工的核心業(yè)務(wù)之一，是患者順利出院、繼續(xù)康復(fù)治療和恢復(fù)身心健康的重要步驟。醫(yī)務(wù)社工需要提升自身實(shí)務(wù)能力，特別是對(duì)于出院困難患者的綜合評(píng)估與干預(yù)能力，通過(guò)定期查房、高風(fēng)險(xiǎn)篩查等方式，促進(jìn)出院準(zhǔn)備服務(wù)的早期介入。梳理整合社區(qū)資源，與社會(huì)組織聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)院社工與社區(qū)社工的積極對(duì)接。

4 小結(jié)

出院準(zhǔn)備服務(wù)通過(guò)整合醫(yī)療-社區(qū)照護(hù)資源，回應(yīng)患者在出院階段的多元需求，使患者安全、順利地從醫(yī)院到家庭或轉(zhuǎn)介至合適的健康照護(hù)機(jī)構(gòu)，以確保健康照護(hù)的持續(xù)性。醫(yī)務(wù)社工需要積極發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，與患者及家庭建立良好的專(zhuān)業(yè)關(guān)系，發(fā)掘患者及家庭自身的能力與資源，運(yùn)用專(zhuān)業(yè)方法促進(jìn)患者及家屬在疾病適應(yīng)、情緒調(diào)節(jié)、政策知曉、福利資源獲取等方面得到支持，邀請(qǐng)患者及家屬參與到出院計(jì)劃制訂和實(shí)施中。目前在我國(guó)出院準(zhǔn)備相關(guān)研究學(xué)科中，以護(hù)理學(xué)為主，社會(huì)工作視角下的研究較為缺乏，與國(guó)外相比還有很大的發(fā)展空間。未來(lái)我國(guó)醫(yī)務(wù)社會(huì)工作需要在出院準(zhǔn)備實(shí)踐模式總結(jié)、跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的合作與支持、社會(huì)工作循證研究等領(lǐng)域有進(jìn)一步突破。

作者貢獻(xiàn)：孫振軍負(fù)責(zé)論文撰寫(xiě)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；朱慧敏參與數(shù)據(jù)收集。

本文無(wú)利益沖突。

孫振軍：https：//orcid.org/0009-0004-6659-8874

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（收稿日期：2023-06-28；修回日期：2024-02-29）

（本文編輯：王世越）