童迎花

急性冠脈綜合征(ACS)主要表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛、悶痛,同時(shí)伴有放射性、燒灼感及壓迫感等,對(duì)患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。目前臨床治療ACS的主要原則是穩(wěn)定斑塊和抗血栓,以經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)為首選方案,雖能快速、有效開通梗死相關(guān)血管或阻塞血管,恢復(fù)血流灌注,但術(shù)后易發(fā)生不可逆性心肌損傷及炎性反應(yīng)[2]。氯吡格雷屬噻吩吡啶類藥物,具有抗血小板作用[3];麝香通心滴丸作為一種治療心血管疾病的新型中成藥,具有益氣通脈、活血化瘀功效[4]。本研究觀察麝香通心滴丸聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片對(duì)ACS患者PCI術(shù)后效果及安全性的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年5月—2023年5月廈門市海滄醫(yī)院收治的ACS患者114例,均行PCI治療,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合治療組和氯吡格雷組,每組57例。聯(lián)合治療組男40例,女17例;年齡43～74(60.13±9.07)歲;病程1～2(1.32±0.21)年;其中不穩(wěn)定型心絞痛19例,ST段抬高型心肌梗死14例,非ST段抬高型心肌梗死型24例。氯吡格雷組男38例,女19例;年齡44～75(60.32±9.46)歲;病程1～2(1.36±0.25)年;其中不穩(wěn)定型心絞痛18例,ST段抬高型心肌梗死12例,非ST段抬高型心肌梗死型27例。2組患者臨床資料比較差異不顯著(P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者及家屬已知曉研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)》中ACS診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)由心肌酶檢查確診;符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡43～75歲,可耐受PCI術(shù)者;心絞痛癥狀反復(fù)發(fā)作,且每次發(fā)作時(shí)持續(xù)時(shí)間≥30 min。排除標(biāo)準(zhǔn):合并急性心力衰竭、急性心肌梗死者;腦卒中、先天性心臟病者;合并血液系統(tǒng)疾病、急性感染、惡性腫瘤、精神類疾病者;伴有嚴(yán)重肝腎疾病者;用藥依從性差者。

1.3 治療方法 患者入院后均給予降壓、調(diào)脂、降糖及抗膽固醇等常規(guī)治療,同時(shí)于PCI術(shù)前12 h給予阿司匹林腸溶片(Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.生產(chǎn))300 mg口服。在此基礎(chǔ)上,氯吡格雷組于PCI術(shù)前6 h給予硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)]300 mg口服;術(shù)后次日,以阿司匹林腸溶片每天100 mg、氯吡格雷每天75 mg作為維持劑量。聯(lián)合治療組在氯吡格雷組基礎(chǔ)上加用麝香通心滴丸(內(nèi)蒙古康恩貝藥業(yè)有限公司圣龍分公司生產(chǎn),規(guī)格:每丸重35 mg)2丸口服,每天3次。2組均持續(xù)服藥3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 心肌損傷指標(biāo):分別于術(shù)前及術(shù)后72 h采集患者外周靜脈血3 ml,分離血清,上層清液保存于-80 ℃環(huán)境中待測(cè),以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。

1.4.2 炎性因子:采集患者空腹靜脈血6 ml,離心后取上層清液,并保存于-20 ℃環(huán)境中待測(cè),以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、可溶性細(xì)胞黏附分子-1(sICAM-1)水平。

1.4.3 心功能指標(biāo):分別于治療前后應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末期內(nèi)徑及舒張末期內(nèi)徑。

1.4.4 心血管不良事件:統(tǒng)計(jì)并比較2組治療后復(fù)發(fā)心絞痛、非致命性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、心源性死亡等發(fā)生率。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:經(jīng)治療后,患者臨床癥狀及體征徹底消失,心絞痛發(fā)作時(shí)間減少>80%,發(fā)作次數(shù)亦明顯減少;好轉(zhuǎn):經(jīng)治療后,患者臨床癥狀及體征較治療前有所改善,心絞痛發(fā)作時(shí)間減少50%～80%,且次數(shù)有所減少;無效:經(jīng)治療后,患者臨床癥狀及體征未見好轉(zhuǎn),心絞痛發(fā)作時(shí)間減少<50%,且仍頻繁發(fā)作,甚至加重?？傆行?(顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果比較 聯(lián)合治療組總有效率為91.23%,高于氯吡格雷組的77.19%(χ2=4.222,P=0.040),見表1。

表1 氯吡格雷組與聯(lián)合治療組治療效果比較 [例(%)]

2.2 心肌損傷指標(biāo)比較 術(shù)前,2組心肌損傷指標(biāo)比較差異不顯著(P>0.05);術(shù)后72 h,2組NT-proBNP、cTnI、CK-MB水平低于術(shù)前,且聯(lián)合治療組低于氯吡格雷組(P均<0.01),見表2。

表2 氯吡格雷組與聯(lián)合治療組術(shù)前、術(shù)后72 h心肌損傷指標(biāo)比較

2.3 炎性因子比較 治療前,2組各項(xiàng)炎性因子水平比較差異不顯著(P>0.05);治療3個(gè)月后,2組TNF-α、sICAM-1水平低于治療前,VEGF水平高于治療前,且聯(lián)合治療組降低/升高幅度大于氯吡格雷組(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 氯吡格雷組與聯(lián)合治療組治療前后炎性因子比較

2.4 心功能指標(biāo)比較 治療前,2組各項(xiàng)心功能指標(biāo)比較差異不顯著(P>0.05);治療3個(gè)月后,2組左室射血分?jǐn)?shù)高于治療前,左室收縮末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑小于治療前,且聯(lián)合治療組升高/縮小幅度大于氯吡格雷組(P均<0.01),見表4。

表4 氯吡格雷組與聯(lián)合治療組治療前后心功能比較

2.5 心血管不良事件比較 聯(lián)合治療組心血管不良事件總發(fā)生率為7.01%,低于氯吡格雷組的24.56%(χ2=6.597,P=0.010),見表5。

表5 氯吡格雷組與聯(lián)合治療組心血管不良事件比較 [例(%)]

3 討 論

ACS為冠心病的一種嚴(yán)重類型,其發(fā)生的主要病理生理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血小板聚集導(dǎo)致血管部分或完全堵塞,患者主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸、氣促等,同時(shí)還易并發(fā)動(dòng)脈栓塞、心力衰竭、心律失常、心源性休克等并發(fā)癥[5]。PCI作為介于內(nèi)科保守療法與外科手術(shù)治療的一種療法,被廣泛用于ACS的臨床治療中。有研究指出,PCI是緩解心肌缺血癥狀、挽救瀕死心肌的有效方法,有效改善患者預(yù)后[6]。但另有研究指出,部分患者術(shù)后易出現(xiàn)心肌再灌注損傷,而炎性反應(yīng)參與了心肌的再灌注損傷[7]。因此,PCI術(shù)后輔以藥物治療對(duì)降低PCI術(shù)后炎性反應(yīng)有重要意義。氯吡格雷為一種新型抗血小板藥物,口服后機(jī)體可迅速吸收,其不僅能選擇性抑制血小板聚集,還可阻斷血小板活化擴(kuò)增[8]。但由于氯吡格雷本身無藥物活性,需在轉(zhuǎn)化為活性產(chǎn)物后與P2Y12受體結(jié)合才可發(fā)揮抗血小板作用,但結(jié)合的過程不可逆,且無法對(duì)磷酸二酯酶活性產(chǎn)生抑制,因而作用不可逆,起效緩慢,且存在較高的出血風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。另有研究指出,部分患者在服藥后出現(xiàn)氯吡格雷抵抗,效果不佳,體現(xiàn)了該藥的局限性[3]。

中醫(yī)在心血管疾病治療中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),認(rèn)為ACS主要病機(jī)是心絡(luò)瘀阻,治療以益氣通脈、活血化瘀為主,首選藥物為麝香通心滴丸[11]。該滴丸主要由人工麝香、人工牛黃、人參莖葉總皂苷、熊膽粉、蟾酥、冰片、丹參等組成?；A(chǔ)研究證實(shí),人工麝香可抑制異丙腎上腺素引起的心臟興奮,降低心肌耗氧量,同時(shí)人工麝香還能顯著改善微血管功能,調(diào)節(jié)免疫活性及抗炎等[12]。熊膽粉清熱、明目、鎮(zhèn)痙,可對(duì)氧化應(yīng)激因子、炎性因子進(jìn)行調(diào)節(jié)[13]。蟾酥不僅可抑制炎性反應(yīng)、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增強(qiáng)心肌收縮力,還可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能[14]。因此麝香通心滴丸可通過調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)、改善免疫功能等作用穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,提高ACS治療效果。麝香通心滴丸還可通過改善血液流變學(xué)、血管內(nèi)皮功能等多種途徑改善ACS患者病情,減輕心肌缺氧[4]。本研究結(jié)果顯示,聯(lián)合治療組總有效率高于氯吡格雷組;聯(lián)合治療組心血管不良事件發(fā)生率低于氯吡格雷組。提示麝香通心滴丸聯(lián)合硫酸氯吡格雷片治療ACS能有效提高臨床治療效果,減少心血管不良事件發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示,治療后2組患者心功能、心肌損傷指標(biāo)與炎性指標(biāo)明顯改善,且聯(lián)合治療組優(yōu)于氯吡格雷組。提示,麝香通心滴丸聯(lián)合硫酸氯吡格雷片治療可加快心肌損傷恢復(fù)速度,減少ACS患者PCI術(shù)后心肌損傷發(fā)生,改善患者心功能。其中NT-proBNP能反映ACS患者心肌缺血程度,當(dāng)其在血清中含量增加時(shí),表明患者病情加重;cTnI與CK-MB是反映心肌細(xì)胞損傷情況的靈敏性指標(biāo)[15]。

ACS為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定結(jié)果,炎性反應(yīng)與斑塊的形成密切相關(guān),故而炎性因子可用于評(píng)估ACS的嚴(yán)重程度。有研究證實(shí),TNF-α參與了ACS的發(fā)生發(fā)展,并在ACS炎性損傷中發(fā)揮著重要作用,即引起血管內(nèi)皮與心肌細(xì)胞損傷,斑塊破裂[9]。VEGF為血管內(nèi)皮增殖性標(biāo)志物,其主要在血管內(nèi)皮表面表達(dá),并與受體結(jié)合以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖,增強(qiáng)血管通透性,進(jìn)而達(dá)到改善血管內(nèi)皮功能的目的[10]。sICAM-1作為誘導(dǎo)炎性遞質(zhì)的配體,其可促使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定狀態(tài)轉(zhuǎn)向不穩(wěn)定狀態(tài),同時(shí)可增大斑塊表面的裂隙,從而致使斑塊破裂而形成血栓[11]。本研究結(jié)果顯示,治療3個(gè)月后,2組TNF-α、sICAM-1水平降低,VEGF水平升高,且聯(lián)合治療組降低/升高幅度大于氯吡格雷組。提示,麝香通心滴丸聯(lián)合硫酸氯吡格雷片治療能有效改善炎性因子水平。

綜上所述,PCI術(shù)后ACS患者采取麝香通心滴丸聯(lián)合硫酸氯吡格雷片治療,可有效提高臨床治療效果,促進(jìn)心肌損傷恢復(fù),改善患者心功能與炎性因子水平,降低術(shù)后心血管不良事件發(fā)生率,且安全性較高。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突