仲燁

膿毒癥的概述

膿毒癥（又稱(chēng)膿毒血癥）是一種由機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)異常引起的危及生命的多器官功能衰竭綜合征。膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及機(jī)體免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血平衡等多個(gè)方面。

感染性膿毒癥是指被細(xì)菌、病毒、真菌或其他病原體等感染所致，如肺炎、尿路感染、腹腔感染等。它的發(fā)病機(jī)制是機(jī)體對(duì)病原體的免疫反應(yīng)發(fā)生紊亂，引起全身性炎癥反應(yīng)。膿毒癥的臨床表現(xiàn)多樣，通常包括高熱、寒戰(zhàn)、心跳加快、呼吸急促、皮膚潮紅等。同時(shí)，膿毒癥還會(huì)導(dǎo)致多臟器功能衰竭，如心臟功能不全、呼吸衰竭、腎功能衰竭等。當(dāng)膿毒癥惡化至休克狀態(tài)，病情更加危重，需要立即干預(yù)以提高存活率。膿毒癥和膿毒癥休克的并發(fā)癥往往非常嚴(yán)重，且影響預(yù)后。

膿毒癥的治療方法

（一）感染控制

尋找和處理感染病灶：先找出膿毒癥患者的感染源，如肺部感染、腹腔感染、尿路感染等，然后對(duì)感染病灶進(jìn)行處理。這就包括對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊骱颓鍎?chuàng)，切除壞死組織，并及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以指導(dǎo)后續(xù)的抗生素治療。

抗生素的選擇和使用：根據(jù)病原菌的敏感性，選擇適宜的抗生素進(jìn)行治療。抗生素的選擇應(yīng)個(gè)體化，并考慮藥物的副作用、給藥途徑、治療時(shí)間等因素。對(duì)于已知或高度疑似的耐藥菌感染，應(yīng)及早采取相應(yīng)的抗菌藥物治療。

管理感染相關(guān)器械：對(duì)于膿毒癥患者護(hù)理和治療中使用的各種導(dǎo)管和器械，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防和管理措施，以減少感染的發(fā)生，如口腔護(hù)理、插管護(hù)理、使用無(wú)菌技術(shù)更換導(dǎo)尿管等。

（二）炎癥控制

使用消炎藥物：對(duì)于重癥膿毒癥患者，可用糖皮質(zhì)激素和非甾體消炎藥物等控制過(guò)度激活的炎癥反應(yīng)。然而，因?yàn)橄姿幬锟赡軙?huì)影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以需要謹(jǐn)慎使用。

調(diào)控細(xì)胞因子：在膿毒癥的發(fā)展過(guò)程中，各種炎癥介質(zhì)（如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素- 1等）扮演著重要的角色。因此，調(diào)控炎癥介質(zhì)的釋放對(duì)于控制炎癥反應(yīng)至關(guān)重要。目前，一些免疫調(diào)節(jié)劑如抗T N F -α藥物和IL - 1受體拮抗劑等已開(kāi)始應(yīng)用于膿毒癥治療中。

（三）支持性治療

液體復(fù)蘇：膿毒癥患者常伴有低血容量和循環(huán)功能障礙，因此在治療時(shí)液體復(fù)蘇是必不可少的。在液體復(fù)蘇過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患者的情況及時(shí)調(diào)整液體種類(lèi)和劑量，以維持血液循環(huán)和器官灌注。

呼吸支持：呼吸功能不全是重癥膿毒癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，因此需給予相應(yīng)的呼吸支持，如氣道管理、機(jī)械通氣和輔助通氣等。

心功能維持：膿毒癥休克患者可能伴有心功能不全，這會(huì)增加全身器官的負(fù)擔(dān)和缺血風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)及時(shí)干預(yù)和支持心功能，如使用血管活性藥物和心臟輔助裝置。

腎臟支持：膿毒癥休克患者可發(fā)生急性腎損傷，嚴(yán)重者可能需要血液透析和連續(xù)性腎臟替代治療以維持腎功能。

膿毒癥休克的特點(diǎn)和治療策略

（一）定義和病理生理特征

膿毒癥休克是指由感染引起的全身性炎癥反應(yīng)過(guò)度激活導(dǎo)致的多器官功能衰竭和低血壓狀態(tài)。其病理生理特征主要包括：

免疫炎癥反應(yīng)系統(tǒng)的異常激活：膿毒癥休克患者的免疫細(xì)胞異常激活，釋放大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)。

微血管通透性增加：炎癥反應(yīng)導(dǎo)致微血管通透性增加，血管壁的通透性改變引起體液滲出和循環(huán)血容量減少。

心排血量下降：膿毒癥休克患者血流動(dòng)力學(xué)改變，組織缺氧加重，心排血量明顯下降。

組織損傷和功能障礙：炎癥反應(yīng)導(dǎo)致組織器官的損傷和功能障礙，嚴(yán)重者可發(fā)展為多器官功能衰竭。

（二）治療方法和流程

1快速?gòu)?fù)蘇和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

快速?gòu)?fù)蘇：應(yīng)立即對(duì)膿毒癥休克患者進(jìn)行快速?gòu)?fù)蘇，以糾正低血容量狀態(tài)和低灌注狀態(tài)。復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)迅速給予適量的晶體液或膠體液，對(duì)中心靜脈壓和中心靜脈血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段包括血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈導(dǎo)管插管和食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)等，可幫助醫(yī)生判斷患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和病情變化，指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。

2血管活性藥物的使用

血管收縮劑：膿毒癥休克患者常伴有低血壓狀態(tài)，需要使用血管收縮劑（如多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等）來(lái)提高動(dòng)脈壓和組織灌注。

血管擴(kuò)張劑：在部分膿毒癥休克患者中，出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷和微血管功能障礙，可使用血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉、尼卡地平、硝酸甘油等）來(lái)改善微循環(huán)，提高氧的輸送能力和減少組織缺氧。

3利用體外膜肺氧合

體外膜肺氧合（E C M O）是一種能夠提供充分氧合和排除二氧化碳的臨時(shí)血液循環(huán)支持裝置，可應(yīng)用于對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的膿毒癥休克患者，以保護(hù)器官功能。E C M O的應(yīng)用需要嚴(yán)格的適應(yīng)證評(píng)估和團(tuán)隊(duì)配合，并在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下進(jìn)行。

4其他輔助治療方法

促腎上腺皮質(zhì)激素：膿毒癥休克伴有腎上腺功能不全的患者，可考慮使用糖皮質(zhì)激素來(lái)提高血壓和改善組織灌注。

血漿置換：嚴(yán)重感染患者中存在毒素負(fù)荷過(guò)重和免疫功能紊亂的情況，可考慮通過(guò)血漿置換來(lái)清除毒素、修復(fù)免疫功能。

抗感染治療：膿毒癥休克的原發(fā)感染應(yīng)得到有效的抗感染治療，治療應(yīng)個(gè)體化，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選擇合理的抗生素進(jìn)行治療。

膿毒癥和膿毒癥休克的并發(fā)癥和預(yù)后預(yù)測(cè)

（一）多器官功能衰竭的發(fā)生和處理

多器官功能衰竭是膿毒癥休克的主要并發(fā)癥，通常指兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能異常。心臟、腎臟和肺臟是最常受累的器官，早期干預(yù)和治療是減少多器官功能衰竭的關(guān)鍵。治療包括血流動(dòng)力學(xué)支持、充分液體復(fù)蘇、呼吸支持、腎臟替代治療等，其他措施還包括控制感染、炎癥調(diào)節(jié)和免疫支持等。

（二）嚴(yán)重感染指數(shù)和其他預(yù)后預(yù)測(cè)模型的應(yīng)用

嚴(yán)重感染指數(shù)和其他預(yù)后預(yù)測(cè)模型，如A P A C H EⅡ（急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)）等，可用于評(píng)估膿毒癥患者病情的嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)病死率和器官功能恢復(fù)情況。這些預(yù)測(cè)模型根據(jù)多個(gè)生理指標(biāo)和臨床參數(shù)進(jìn)行評(píng)分，并將分?jǐn)?shù)與預(yù)后相關(guān)性聯(lián)系起來(lái)，有助于醫(yī)生更好地制定治療決策和監(jiān)測(cè)患者的療效。

（三）其他心血管、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和處理

心血管并發(fā)癥是膿毒癥休克的常見(jiàn)并發(fā)癥，如心肌功能衰竭、心律失常等。預(yù)防心血管并發(fā)癥的關(guān)鍵包括維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定、提供充足的氧輸送和支持心臟收縮力。主要措施包括神經(jīng)調(diào)控、高頻血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、及時(shí)糾正酸中毒、維持血糖和電解質(zhì)的平衡等。

膿毒癥患者常伴有急性呼吸衰竭，如急性呼吸窘迫綜合征（A R D S）。預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。機(jī)械通氣是重要的治療手段，需要根據(jù)患者的氧合和通氣需求進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)，積極清除痰液和保持呼吸道的通暢也是關(guān)鍵措施。

膿毒癥患者常伴有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦功能損傷、昏迷和腦缺血等。預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)鍵是保持腦血流、氧合和代謝的穩(wěn)定性，控制感染、糾正低血壓和低血糖等是預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的有效措施。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行積極的治療，如使用抗癲癇藥物、脫水藥物等。