王智軍 董麗玲

1 廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院正畸二科 （福建 廈門 361008）

2 廈門市口腔疾病診療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 （福建 廈門 361008）

3 福鼎醫(yī)院口腔科 （福建 福鼎 355200）

內(nèi)容提要：目的：研究骨性Ⅱ類兒童患者應(yīng)用數(shù)字化定制式隱形下頜前移器治療后上氣道的三維變化。方法：應(yīng)用隱形下頜前移器治療骨性Ⅱ類兒童患者，治療前后拍攝錐形線束CT，應(yīng)用Dolphin11.5軟件進(jìn)行三維重建測量，采用配對t檢驗(yàn)比較隱形下頜前移器治療前后骨性Ⅱ類患者上氣道的三維變化。結(jié)果：患者上氣道的總體積、口咽部體積、軟腭尖水平、會厭尖水平截面積以及最小截面積均顯著增大（P<0.05）。結(jié)論：數(shù)字化定制式隱形下頜前移器可用于治療骨性Ⅱ類兒童患者，通過前導(dǎo)下頜，擴(kuò)增上氣道，改善呼吸功能。

骨性Ⅱ類下頜后縮是常見的錯(cuò)牙合畸形，福建地區(qū)尤為多見，通常伴隨上氣道的阻塞及口呼吸習(xí)慣，嚴(yán)重者會出現(xiàn)鼾癥，影響睡眠質(zhì)量及健康[1]。近年來數(shù)字化定制式隱形矯治器因其美觀、舒適、精確、利于牙周健康等特性，臨床上越來越多的患者選擇了該技術(shù)[2]。隱形矯治器的材質(zhì)是高分子塑料，彈性好但硬度較低，因此，其是否能提供足夠力量前移下頜從而起到擴(kuò)增氣道的作用仍存疑問。本研究采用數(shù)字化隱形下頜前移器治療兒童骨性Ⅱ類下頜后縮畸形，通過測量矯治前后氣道的體積及截面積等數(shù)據(jù)，分析有無差異性變化，從而評估隱形下頜前移器對于氣道改善的臨床療效，以期為臨床治療計(jì)劃的選擇和應(yīng)用提供參考。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020年6月～2023年6月在廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院正畸科就診的骨性Ⅱ類兒童患者20例，男性8例，女性12例，年齡10～13歲，平均（10.5±0.8）歲，所有研究對象及其監(jiān)護(hù)人均知情同意，通過廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院倫理委員會審查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ANB≥5?，SNA基本正常，下頜后縮；②磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，前牙覆蓋≥5mm；③頭顱側(cè)位片的頸椎骨齡為生長發(fā)育高峰期或前期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正畸治療史；②顳下頜關(guān)節(jié)疾病史；③口腔頜面部外傷史及發(fā)育畸形；④依從性差。

1.2 方法

1.2.1 拍攝錐形線束CT及三維重建

所有研究對象均采用廈門醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院放射科的錐形線束CT（NewTom VGi，意大利）進(jìn)行統(tǒng)一拍攝。患者取自然頭位，上下牙列自然咬合，舌處于休息位，拍攝過程中無晃動(dòng)。所拍攝的錐形線束CT數(shù)據(jù)以DICOM文件格式導(dǎo)入Dolphin軟件進(jìn)行三維重建測量。

1.2.2 治療方法

所有研究對象應(yīng)用數(shù)字化定制式隱形下頜前移器行下頜前導(dǎo)，治療結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)為上下牙列基本排齊、無牙合干擾；弓形匹配；磨牙關(guān)系達(dá)到中性；前牙覆蓋正常；未出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂表現(xiàn)。患者按照術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)再次拍攝錐形線束CT。

1.2.3 測量項(xiàng)目

將上氣道穹窿頂設(shè)定為上氣道上界，下界平面位于會厭底部，在Dolphin軟件中重建氣道影像并采用不同顏色進(jìn)行分割標(biāo)記（見圖1、圖2，上氣道各段分界及容積），同時(shí)可自動(dòng)計(jì)算生成所設(shè)定范圍內(nèi)的氣道體積及截面積數(shù)值。根據(jù)本研究需要并結(jié)合以往的研究，分別測量上氣道總?cè)莘eV總（自上氣道穹窿頂至?xí)挼撞浚?、鼻咽部氣道容積V鼻（自上氣道穹窿頂至硬腭水平）、口咽部氣道容積V口（腭咽部氣道與舌咽部氣道之和，自硬腭水平至?xí)捈馑剑?、喉咽部氣道容積V喉（自會厭尖水平至?xí)挼撞浚┮约坝搽袼浇孛娣e、軟腭尖水平截面積、會厭尖水平截面積和上氣道最小截面積SMIN（見圖3、圖4，上氣道截面積及最小截面積）[3]。

圖1.上氣道各段的分界

圖2.上氣道各段的容積

圖3.上氣道最小截面積

圖4.上氣道截面積

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用配對t檢驗(yàn)比較骨性Ⅱ類兒童患者經(jīng)過隱形下頜前移器治療前后的氣道三維變化。統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS25.0，檢驗(yàn)水平a=0.05。

2.結(jié)果

2.1 MAD治療前后上氣道體積與上氣道截面積比較

由表1 可知，隱形下頜前移器行下頜前導(dǎo)治療前后患者上氣道的總?cè)莘eV總、口咽部容積V口存在顯著差異（P<0.05），而鼻咽部V鼻與喉咽部V喉的容積無顯著差異（P>0.05）。

表1.治療前后上氣道體積比較(n=20,±s,mm3)

表1.治療前后上氣道體積比較(n=20,±s,mm3)

測量項(xiàng)目治療前治療后P V總18485.9±4962.5 22275.8±4494.1 0.018 V鼻6765.8±7625.6 5261.5±1711.3 0.457 V口9969.0±3358.2 13064.0±2893.7 0.006 V喉3326.3±1646.1 4230.0±1345.7 0.102

由表2可知，治療前后上氣道軟腭尖水平、會厭尖水平的截面積和最小截面積的大小存在顯著差異（P<0.05），而硬腭水平的截面積無顯著差異（P>0.05）。

表2.MAD治療前后上氣道截面積比較(n=20,±s,mm2)

表2.MAD治療前后上氣道截面積比較(n=20,±s,mm2)

注：HP：硬腭水平；SP：軟腭尖水平；TE：會厭尖水平；MIN：最小界面劑

測量項(xiàng)目治療前治療后P SHP 407.9±113.4 413.9±115.6 0.691 SSP 155.7±64.4 209.0±65.2 0.002 STE 219.0±77.5 291.1±70.3 0.004 SMIN 156.3±69.3 204.7±62.6 0.008

2.2 典型病例

圖5病例可見患者磨牙關(guān)系遠(yuǎn)中尖對尖，前牙Ⅱ度深覆蓋，上下牙列排列不齊；圖6顯示患者佩戴MAD，前導(dǎo)下頜；矯治結(jié)果見圖7，磨牙關(guān)系達(dá)到中性偏近中，覆蓋正常，上下牙列排齊，下頜前移，口咽部氣道明顯增大。圖8、圖9為矯治前后影像圖片，圖8顯示患者初診時(shí)下頜后縮，口咽部氣道較狹窄。

圖5.矯治前

圖6.隱形下頜前移器前導(dǎo)下頜

圖7.下頜前移后

圖8.矯治前氣道

圖9.前導(dǎo)下頜后氣道

3.討論

3.1 骨性Ⅱ類錯(cuò)牙合畸形對上氣道的影響

上氣道是由鼻咽、口咽和喉咽三部分構(gòu)成的肌性管道，與顱頜面的結(jié)構(gòu)形態(tài)關(guān)系密切。有學(xué)者通過比較不同矢狀骨面型青年上氣道的形態(tài)后得出上氣道的形態(tài)和舌骨位置會受到矢狀向頜骨關(guān)系的影響[4]。超過半數(shù)的骨性Ⅱ類患者存在下頜后縮，頦后縮，伴有下頜體短小、下頜升支較短等表現(xiàn)，由此可導(dǎo)致舌骨后下移位，口腔容積減小，舌體及軟腭被迫退至咽腔，從而導(dǎo)致上氣道結(jié)構(gòu)性狹窄，嚴(yán)重者會引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，大大危害兒童的健康生長發(fā)育[5-7]。多年以來，口腔正畸醫(yī)生應(yīng)用Twin-block、肌激動(dòng)器等傳統(tǒng)功能矯治器治療下頜后縮的發(fā)育期兒童患者，利用生長潛力，通過前導(dǎo)下頜，促進(jìn)下頜生長，改善骨性Ⅱ類咬合關(guān)系及側(cè)貌，從而改善上氣道的阻塞情況[8-11]。但大量臨床病例也發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)功能矯治器通常依靠卡環(huán)等裝置固位，穩(wěn)定性較差；矯治器體積較大，青少年患者多感覺不舒適；矯治器由鋼絲和塑料構(gòu)成，美觀性差，因此患者配合度降低，常常難以堅(jiān)持佩戴；矯治器由技工制作，精確度較低；若上下牙列存在咬合干擾，會限制下頜前導(dǎo)量，通常需要進(jìn)行二期矯治解決牙齒排列問題，從而去除咬合干擾，療程相應(yīng)延長。綜合以上因素，應(yīng)用傳統(tǒng)功能矯治器導(dǎo)下頜向前，矯治效果會受到多方面的影響，有來自患者主觀方面，也有矯治器本身的性能特點(diǎn)所限制，很多病例最終無法實(shí)現(xiàn)下頜前導(dǎo)及氣道改變。

3.2 隱形下頜前移器導(dǎo)下頜向前的氣道三維變化

數(shù)字化定制式隱形矯治器是近年來最受歡迎的牙齒矯正方式之一，除了具有美觀、舒適、復(fù)診次數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)，對于需要前導(dǎo)下頜的骨性Ⅱ類患者，通過分步前導(dǎo)設(shè)計(jì)，可以漸進(jìn)式地移動(dòng)牙齒，而非一次性前導(dǎo)，從而獲得更多的骨效應(yīng)，骨形成量更多[12]；隱形下頜前移器采用頰側(cè)翼托替代Twin-block的前導(dǎo)牙合墊，無須過多地垂直向打開，由此便可避免傳統(tǒng)功能矯治器因?yàn)檫^多的前伸及垂直打開所引起的頜面部肌肉、關(guān)節(jié)不適；隱形下頜前移器可以在前導(dǎo)下頜的同時(shí)排齊上下牙列，解除咬合干擾，保證前導(dǎo)量的實(shí)現(xiàn)；隱形下頜前移器的后牙牙合墊效應(yīng)以及可預(yù)置轉(zhuǎn)矩，能有效控制下頜骨的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，維持下面高，阻止氣道的進(jìn)一步阻塞[13,14]。

上氣道是以左右橫徑為長軸的橢圓柱形立體形態(tài)，以往單純對二維影像中氣道矢狀徑或橫徑的測量，并不能真正反映氣道和通氣量的大小，本研究通過對氣道容積和不同水平截面積的測量，能較為準(zhǔn)確地反映治療前后氣道的總體改變。本研究結(jié)果顯示經(jīng)過隱形下頜前移器治療后患者的上氣道總?cè)莘e、口咽部容積以及軟腭尖水平截面積、會厭尖水平截面積和最小截面積均得到顯著增大，與治療前相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明隱形下頜前移器的材質(zhì)雖然為高分子塑料，但同樣可以提供穩(wěn)定的支持，實(shí)現(xiàn)下頜前導(dǎo)的目的，與傳統(tǒng)功能矯治器收獲相近的治療效果[15]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者氣道最狹窄的部位通常位于口咽部，而咽腔最小橫截面積與氣道容積相比更能影響呼吸的質(zhì)量[16]。經(jīng)過隱形下頜前移器治療，患者口咽部氣道容積和最小截面積顯著增大，可以有效提高通氣量，改善阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。本研究結(jié)果中上氣道鼻咽部及喉咽部、硬腭水平截面積與治療前相比未發(fā)生具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化，說明隱形下頜前移器主要是通過矯正牙齒及下頜骨位置，將下頜前導(dǎo)，使得下頜前伸，舌骨也隨之前移，口腔空間從而增加，舌體及軟腭前移，從而增加口咽部上氣道的截面積和容積，對于鼻咽及喉咽部的影響較小[17]。隱形下頜前移器可以促進(jìn)下頜骨發(fā)育，刺激上氣道周圍的肌肉和軟組織，增強(qiáng)肌肉力量和靈活性，進(jìn)一步改善上氣道通氣功能。

綜上所述，對于生長發(fā)育期兒童，及時(shí)應(yīng)用隱形下頜前移器行早期矯治前導(dǎo)下頜，同時(shí)排齊牙列，去除咬合干擾，促進(jìn)下頜骨位置的調(diào)整及向正常方向生長，可以提高矯治效率，縮短矯治療程，改善上氣道通氣功能，避免口呼吸習(xí)慣對下頜生長發(fā)育的錯(cuò)誤影響。