常怡勇 姜蕾

美托洛爾是臨床常用的心血管疾病治療藥物，目前市場有酒石酸美托洛爾片和琥珀酸美托洛爾緩釋片兩種不同的口服制劑，很多患者搞不懂二者的共性和個性。也有患者認為，反正都是“美托洛爾”，因此也就買到哪一種就服用哪一種，任意替代。本文將對二者的共性和個性進行總結(jié)，幫助患者弄清二者的區(qū)別，以便合理用藥。

共性：相同的適應(yīng)癥和禁忌癥

美托洛爾屬于β受體阻滯劑，具有減慢心率，降低血壓，減少心肌耗氧量，控制心絞痛的發(fā)展以及改善心衰預(yù)后等作用，是目前心血管領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛的幾種藥物之一，兩種制劑均可用于以下疾病治療——

1.高血壓：美托洛爾是國內(nèi)外指南推薦的常用基礎(chǔ)降壓藥之一。當高血壓合并心率加快時首選美托洛爾，因為它不但能降壓，還能減慢心率。如果高血壓合并心衰、冠心病、快速心律失常，美托洛爾也是優(yōu)先選擇。

2.心絞痛和心肌梗死：冠心病最主要的癥狀就是心絞痛，不僅會影響患者的生活質(zhì)量，還有誘發(fā)心肌梗死的風險，所以冠心病患者的治療目的之一就是緩解心絞痛癥狀、減少心絞痛發(fā)作。心絞痛發(fā)作的一個原因就是心率快。即使心率控制好了，若血壓降不下來，心絞痛也很難控制，并且容易復(fù)發(fā)。而美托洛爾能有效地控制心率、降低血壓，心率、血壓達標后心絞痛就會得到明顯控制。資料顯示，只要無禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定性心絞痛患者的初始治療藥物；急性心肌梗死時，應(yīng)盡早使用美托洛爾，可降低心肌梗死死亡率，可使死亡率下降30%～40%。

3.心力衰竭（心衰）：任何原因引起的心衰，如冠心病、風心病、瓣膜病、高血壓等疾病引起的心衰，只要沒有禁忌癥，均可用美托洛爾來治療，能顯著降低心衰患者死亡率。

4.快速型心律失常：美托洛爾適用于各種性質(zhì)的早搏、房性快速心律失常和室上性快速心律失常。相對于其他抗心律失常藥來說，美托洛爾的副作用較小，較少引起心臟抑制。

5.其他：美托洛爾在治療主動脈夾層時可發(fā)揮巨大作用，它還可用于治療甲亢。

總的來說，美托洛爾是一個應(yīng)用廣泛，相對副作用小，能夠降低心血管疾病死亡率的良藥，但它不是萬能的，并不是所有的心血管疾病都可以用美托洛爾來治療，而且它也有禁忌癥。存在下列情況的患者禁用美托洛爾：心源性休克；病態(tài)竇房結(jié)綜合征，Ⅱ/Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；不穩(wěn)定的、失代償性心力衰竭；有臨床癥狀的心動過緩或低血壓；伴有壞疽危險的嚴重外周血管疾??；美托洛爾對胎兒和新生兒可產(chǎn)生不利影響（尤其是心動過緩），因此妊娠期婦女不可使用，哺乳期婦女慎用（停藥或停止哺乳）。

是藥三分毒，美托洛爾也不例外。長期服用美托洛爾，少部分患者可能會出現(xiàn)不良反應(yīng)，但發(fā)生率較低，約10%，通常與劑量有關(guān)：（1）心血管方面可引起心率減慢、傳導(dǎo)阻滯、血壓降低、心衰加重，因此使用美托洛爾的患者需要監(jiān)測心率、血壓和脈搏；（2）消化系統(tǒng)方面可引起惡心、腹瀉或便秘；（3）可引起疲乏、眩暈、抑郁、頭痛、多夢、失眠等；（4）可引起支氣管痙攣，使慢性阻塞性肺病和哮喘患者的肺部疾病加重。因此，慢性阻塞性肺病和哮喘患者慎用；（5）可引起外周血管痙攣，加重外周血管缺血，導(dǎo)致四肢冰冷、脈搏不能觸及或雷諾現(xiàn)象等；（6）影響糖代謝，不利于血糖控制并可能掩蓋、加重或延長降糖治療過程中的低血糖反應(yīng)。在使用過程中需監(jiān)測血糖，糖尿病患者慎用；（7）影響男性性功能，尤其是大劑量使用可致勃起障礙。

那出現(xiàn)不良反應(yīng)是否應(yīng)停止用藥？這主要看治療獲益和不良反應(yīng)對身體的傷害大小，在二者之間尋求一個平衡。比如說，服藥后出現(xiàn)了輕微的頭暈、疲乏，但確實因為治療心絞痛必須長期服用這個藥物的話，就應(yīng)該堅持服用；如果服用后出現(xiàn)了嚴重的副作用，應(yīng)該立即咨詢醫(yī)生意見，考慮停藥或換藥。

為減輕美托洛爾帶來的副作用，在用藥期間應(yīng)嚴格遵照醫(yī)囑，相關(guān)的用藥禁忌需謹記，如用藥時間、劑量，用藥過程中的飲食注意事項（忌辛辣、油膩）等。主動了解美托洛爾的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時咨詢醫(yī)生和藥師的意見，合理用藥將藥物帶來的身體損傷降到最低，用最少的藥物解決更多的問題。

其他注意事項包括——

1.每一位高血壓患者的特點都不一樣，有的收縮壓高，有的舒張壓高，有的心率快，有的心率慢，有的有糖尿病，有的有痛風……所以不可隨意跟風別人自行用藥，別人的經(jīng)驗也不能拿來就用，這不僅不能治病，還有可能發(fā)生嚴重的不良反應(yīng)。因此高血壓患者應(yīng)該及時就醫(yī)，讓醫(yī)生幫您選擇藥物并制訂個體化的治療方案。服藥后要注意監(jiān)測血壓、心率，在下次門診隨訪時連同服藥后的癥狀變化反饋給醫(yī)生和藥師，以便調(diào)整用藥，逐步把血壓、心率控制在目標值以內(nèi)，最大限度的避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.美托洛爾整體的用藥原則是從小劑量開始，逐漸加量到理想劑量。這樣可使心臟有足夠的時間適應(yīng)。理想劑量因人而異，是根據(jù)每個人的血壓和心率決定的。因為每個人的病情不一樣，基礎(chǔ)心率不一樣，對藥物反應(yīng)不一樣，所以每個人服用美托洛爾的劑量也不一樣。需要加量至心率達標，所謂的目標心率就是休息時心率55～60次/分鐘。

3.不要擅自停藥，如要停藥，須逐漸減少劑量。一般于7～10天內(nèi)撤除，至少也要經(jīng)過3天。驟然停藥可致病情惡化，出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、室性心動過速等停藥反應(yīng)。

4.應(yīng)遵照醫(yī)生的指導(dǎo)服藥，不可隨意自行增減劑量。加大使用劑量時，需要監(jiān)測心率，心率不低于55次/分鐘。

5.用于治療慢性心力衰竭時，應(yīng)在常規(guī)抗心衰（強心、利尿、擴血管）治療基礎(chǔ)上加用。

6.美托洛爾會引起眩暈和疲勞，因此駕駛和操作機械時應(yīng)慎用。

7.慢性阻塞性肺病與支氣管哮喘患者應(yīng)慎用?？赡軙鹬夤墀d攣，加重哮喘。必要時以小劑量為宜或同時給予足夠的擴支氣管藥物治療。

個性：不同的使用方法

酒石酸美托洛爾片和琥珀酸美托洛爾緩釋片是美托洛爾常用的兩種不同劑型的口服制劑，常常會讓患者混淆。其實二者劑型不同，性質(zhì)不同，服用方法和注意事項等方面也多有不同。

1.劑型不同

酒石酸美托洛爾片是普通片，口服吸收迅速完全，吸收率大于90%，血藥濃度在短時間內(nèi)達到峰值，產(chǎn)生全身作用。

琥珀酸美托洛爾緩釋片為緩釋片劑型，由聚合物包裹的顆粒組成，每個顆粒是一個獨立的貯存單位，用來控制藥物釋放的速度。藥片進入胃腸道后快速崩解成顆粒，分散于胃腸道表面上，并且美托洛爾的釋放不受周圍環(huán)境pH值的影響，可長時間恒定地釋放藥物。

2.溶解性不同

兩款美托洛爾因為其酸基的不同，溶解性也不一樣。酒石酸美托洛爾片其溶解度>700mg/ml，溶解性較大，解離速度較快；琥珀酸美托洛爾緩釋片其溶解度約為200mg/ ml，溶解性較小，解離速度較慢。

3.服用時間、作用時間和服用次數(shù)不同

酒石酸美托洛爾片為脂溶性藥物，食物可影響其吸收，進餐時服藥可使該藥的生物利用度大幅增加40%，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，如心動過緩、心悸等。因此，為避免藥品不良事件的增加，應(yīng)空腹服用該藥，空腹服用能維持較穩(wěn)定的血藥濃度。

琥珀酸美托洛爾緩釋片的釋放不受胃內(nèi)pH值的影響，且攝入食物不影響其生物利用度，故飯前或飯后均可服用，建議最好在早晨服用。

另外，普通片短效，維持時間短，其半衰期為3～5小時，因此，臨床上常用的服用次數(shù)為每日2～3次。琥珀酸美托洛爾緩釋片因其溶解度較小且緩慢釋放藥物，藥物在高峰時的濃度只是普通平片的1/4，沒有平片強。但后續(xù)作用持久，以幾乎恒定的速度釋藥約20小時。該劑型的血藥濃度平穩(wěn)，作用超過24小時。因此，緩釋片長效，維持時間長，一天吃1次即可，患者依從性高。

4.服用方法不同

普通片劑掰開或研磨不會破壞其劑型，故必要時可掰開或研磨服用。

琥珀酸美托洛爾緩釋片因為是由微囊化的顆粒組成，每個顆粒用聚合物薄膜包裹，形成一個個獨立的貯庫單位，從而達到控制藥物的釋放速度。所以，該藥與其他骨架或打孔緩釋制劑不同，在必要時可以將藥片輕輕掰開，以增加劑量靈活性，但切記不能研磨藥片或咀嚼或壓碎藥片。因研磨或咀嚼或壓碎藥片過程可破壞其微囊顆粒，能使微囊中的藥物全部釋放，導(dǎo)致藥效增加，同時加重不良反應(yīng)，甚至引起毒性反應(yīng)。本藥一般要求服用時必須整片吞服或沿刻痕掰開服用，切記不能咀嚼或壓碎。服用時應(yīng)該用至少半杯液體送服。

5.臨床療效因病而異

（1）治療冠心?。汗谛牟』颊呓?jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）治療，可疏通患者狹窄甚至閉塞的冠狀動脈，改善心肌血流灌注，降低病死風險，但術(shù)后仍有部分患者心絞痛反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄等不良事件，因此仍需要正確的藥物治療。臨床治療結(jié)果顯示，患者PCI 后應(yīng)用琥珀酸美托洛爾緩釋片治療，能顯著提高總有效率和心功能指標，包括左心室射血分數(shù)（LVEF）、每搏輸出量（SV）、心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）等的水平，效果優(yōu)于酒石酸美托洛爾片，降低心血管不良事件（MACE）發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率方面，也顯著優(yōu)于酒石酸美托洛爾片。

（2）治療擴張型心肌?。号R床治療結(jié)果顯示，在擴張型心肌病的治療中，選用琥珀酸美托洛爾緩釋片較酒石酸美托洛爾片對血壓水平及心率的控制作用更好，有助于控制病情、提高活動能力，且整體效果更佳。

（3）老年心肌梗死后無癥狀心力衰竭：臨床治療結(jié)果顯示，琥珀酸美托洛爾緩釋片在老年急性心肌梗死后無癥狀心力衰竭治療中應(yīng)用效果較好，能夠明顯改善患者心功能，且具有良好的安全性，顯著優(yōu)于口服酒石酸美托洛爾片的對照組。

（4）治療慢性心力衰竭：臨床治療結(jié)果顯示，琥珀酸美托洛爾緩釋片與酒石酸美托洛爾片均為治療慢性心力衰竭的有效藥物，其中琥珀酸美托洛爾緩釋片的臨床療效更佳，可改善患者的心功能指標，用藥后患者病癥好轉(zhuǎn)率較高，心血管不良事件發(fā)生率較低，建議臨床選用琥珀酸美托洛爾緩釋片。

綜上，酒石酸美托洛爾片起效快，作用強，但是持續(xù)時間短，需要每天2～3次服用，血液中藥物濃度波動大，療效不穩(wěn)定，多次服藥患者也容易漏服。因其起效迅速，可以用于需要迅速控制心率、血壓的患者。琥珀酸美托洛爾緩釋片可控制藥物的釋放速度使藥物平穩(wěn)地起作用，保持療效穩(wěn)定，減少服用次數(shù)，每日1次服用即可，服用次數(shù)少，患者不容易錯漏。因其作用時間長，可用于冠心病、高血壓等需要長期服藥的患者。

總的來看，因緩釋片的作用更加持久，降壓更加平穩(wěn)，服藥方便，所以目前緩釋片應(yīng)用更加廣泛。當然，緩釋片的價格稍貴一些。正在服用酒石酸美托洛爾片的患者，如何轉(zhuǎn)換成等效的琥珀酸美托洛爾緩釋片，一直是患者關(guān)心的問題。臨床一般可以按照等劑量替換原則：1片47.5mg琥珀酸美托洛爾緩釋片≈2片25mg酒石酸美托洛爾片≈1片50mg酒石酸美托洛爾片。琥珀酸美托洛爾緩釋片與酒石酸美托洛爾片劑量替換時，也是遵循等量代換的原則：平片25mg等于緩釋片23.75mg，平片50mg等于緩釋片47.5mg。但需強調(diào)，兩種美托洛爾不同劑型如果相互替換，一定要在醫(yī)生和藥師的指導(dǎo)下進行，切勿自行調(diào)藥。因為如上所述，二者服用方法有諸多不同，不可掉以輕心，不可任意替代。