文/鄧紅燕，楊曉燕，李世紅

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在多種肩關(guān)節(jié)病治療中取得了較好的效果，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等特點，且原有生理解剖結(jié)構(gòu)能夠保持[1,2]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)要求創(chuàng)面出血量少及保持良好肌松，以保持手術(shù)視野清晰[3]。氣管插管全身麻醉應(yīng)用在該術(shù)式中可獲得良好的肌松，但氣管插管、關(guān)節(jié)沖洗加壓等操作會導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)中血流動力學(xué)波動，會影響手術(shù)的進(jìn)行，故需要選擇更加理想的麻醉方式[4]。臂叢神經(jīng)阻滯近年來廣泛應(yīng)用在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，但入路方式的不同會對麻醉效果產(chǎn)生一定的影響。為了提升肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的麻醉效果，本次研究就超聲引導(dǎo)下不同入路臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉所取得的效果進(jìn)行對比分析。正文闡述如下。

1 資料和方法

1.1 資料

本院所納入的58 例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，手術(shù)時間為2022年1月至2022年12月。分組方法：抽簽法，29例/組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具備肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征并擇期進(jìn)行手術(shù)；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；（3）既往無肩部手術(shù)史者；（4）凝血功能檢查結(jié)果顯示正常者；（5）自愿參與此次研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在肌肉或肌腱損傷者；（2）存在心腦血管疾病、肝肺腎等臟器功能障礙者；（3）存在嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者；（4）存在血栓栓塞性疾病者；（5）穿刺部位出現(xiàn)活動性感染者；（6）存在鎮(zhèn)痛藥物長期使用史或?qū)β樽硭幬锎嬖谶^敏反應(yīng)者；（7）存在認(rèn)知功能、精神等方面障礙者。

對照組中共包括男性12 例，女性17 例；年齡為42～70 歲，平均年齡（57.50±4.02）歲。體質(zhì)指數(shù)為20.1～26.7（22.80±1.16）kg/m2。病程范圍：2 個月至9 個月，平均病程（5.40±0.59）個月。疾病類型：肩袖損傷共20 例，肩周炎共6 例，肩關(guān)節(jié)滑膜炎共3 例。

觀察組性別分布情況：男性10 例，女性19例；年齡最小值、最大值分別為44 歲、71 歲，平均年齡（57.45±4.11）歲。體質(zhì)指數(shù)為20.3～26.9（22.93±1.30）kg/m2。病程范圍：3 個月至10 個月，平均病程（5.45±0.66）個月。疾病類型：肩袖損傷共18 例，肩周炎共7 例，肩關(guān)節(jié)滑膜炎共4 例。

組間一般資料對比差異不大（P＞0.05）。

1.2 方法

術(shù)前，所有患者均禁食6h、禁飲2h。在入室后，為患者建立靜脈通道，對心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。叮囑患者放松身心，告知患者手術(shù)流程與安全性，安撫患者情緒。兩組患者均在超聲引導(dǎo)下實施臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。患者入室后放置BIS 電極片，并與BCP-100 型腦電監(jiān)測TCL 注射泵連接，輸入患者的一般資料，對丙泊酚輸注參數(shù)進(jìn)行設(shè)置，記錄BIS 基礎(chǔ)值，通過Marsh 藥代動力學(xué)模型實施靶控輸注。兩組患者予以預(yù)充氧，之后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，舒芬太尼0.3μg/kg、咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、阿曲庫銨0.6mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg 靜脈輸注，再行氣管插管，采用正壓通氣模式。對呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行設(shè)置，潮氣量、吸入氧濃度、呼氣末二氧化碳分壓分別為8～10ml/kg、70%、35～40mmHg，頻率為12～15 次/min。當(dāng)BIS 低于60 且維持30s 后，予以丙泊酚1～2mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.1～0.2μ/（kg·min）靜脈泵注維持麻醉，舒芬太尼、阿曲庫銨間斷靜脈推注，BIS 維持在40～60 內(nèi)。術(shù)中予以濃度為1%～2%的七氟烷持續(xù)吸入，在術(shù)畢時停止吸入。

對照組在此基礎(chǔ)上實施鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯?；颊唧w位為仰臥位，頭部向一側(cè)偏轉(zhuǎn)，雙臂平放在兩側(cè)。利用22 號穿刺針、濃度為0.35%的羅哌卡因15ml 進(jìn)行局部神經(jīng)阻滯。應(yīng)用超聲探頭對患者的鎖骨上窩進(jìn)行冠狀平面掃描，當(dāng)觀察到低回聲神經(jīng)束5～6 根時，穿刺針同皮膚呈30°進(jìn)針，將麻醉藥從神經(jīng)束注入。

觀察組在全身麻醉后行腋入路臂叢神經(jīng)阻滯?；颊呷⊙雠P位，頭部擺正，雙臂外展90°，于患者下腋窩側(cè)壁對腋動脈進(jìn)行橫斷面掃描，在超聲引導(dǎo)下于腋動脈正中神經(jīng)、內(nèi)側(cè)橈神經(jīng)與上內(nèi)側(cè)尺神經(jīng)穿刺，進(jìn)針到肌皮神經(jīng)，注射羅哌卡因（0.35%）15ml，實施局部神經(jīng)阻滯麻醉。

1.3 評價指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者入室時（T0）、氣管插管即刻（T1）、切皮時（T2）、拔管時（T3）的心率、平均動脈壓。

觀察兩組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)。

在麻醉后恢復(fù)室、術(shù)后6h、術(shù)后12h 時，應(yīng)用數(shù)字疼痛分級法（NRS）評估兩組患者的疼痛程度，總分區(qū)間為0～10 分，得分同疼痛程度呈正比。肌力評分分為0～5 分，其中正常為5 分，0 分表示完全癱瘓，得分越低提示肌力越差。

對兩組患者麻醉后所出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

利用SPSS 25.0 軟件處理臨床數(shù)據(jù)。計數(shù)資料、計量資料檢驗方法：x2檢驗、t 檢驗，表現(xiàn)形式：[n(%)]、(±s)。差異有統(tǒng)計學(xué)意義，則P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 生命體征參數(shù)

組間T0、T3 時的生命體征參數(shù)對比差異不大（P＞0.05），在T1、T2 時，觀察組的心率較對照組更慢，平均動脈壓比對照組低（P＜0.05）。見表1 所示。

表1 對比兩組的生命體征參數(shù)（n=29）

2.2 臨床相關(guān)指標(biāo)

觀察組的麻醉起效時間、蘇醒時間相較于對照組更短，術(shù)中七氟烷與舒芬太尼的使用量均較對照組更少（P＜0.05）。見表2。

表2 對比各組的臨床相關(guān)指標(biāo)

2.3 NRS評分和肌力評分

在麻醉后恢復(fù)室、術(shù)后6h、術(shù)后12h 三個時間點，觀察組的NRS 評分均比對照組低，肌力評分均較對照組更高（P＜0.05）。見表3。

表3 比較各組的NRS 評分和肌力評分

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

對照組中出現(xiàn)惡心嘔吐共2 例，咽喉疼痛1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.35%（3/29）；觀察組中僅出現(xiàn)1 例（3.45%）惡心嘔吐。組間數(shù)據(jù)對比無顯著差異（x2=1.074（P＞0.05））。

3 討論

隨著微創(chuàng)技術(shù)與腔鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)由于具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)疾病的治療中[5]。肩關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)存在特殊性，無法使用止血帶，而術(shù)中需要對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行加壓、沖洗等操作，可能會導(dǎo)致氣道阻塞、應(yīng)激反應(yīng)，故術(shù)中需要進(jìn)行控制性降壓，促使術(shù)中沖洗液量、出血量減少，因此多選擇全身麻醉的方式[6]。單純實施全身麻醉并不能促使術(shù)中麻醉藥用量減少，也難以減輕應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后蘇醒時間長且存在劇烈疼痛感，對患者術(shù)后恢復(fù)不利。臂叢神經(jīng)阻滯通過局部神經(jīng)阻滯可在不損傷組織以及不影響神志的情況下獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，促使手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)減輕[7]。

近年來超聲影像技術(shù)發(fā)展較快，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯具有可視化的特點，可提高操作的精準(zhǔn)性和麻醉安全性[8-9]。臂叢神經(jīng)阻滯的入路較多，如肌間溝入路、鎖骨上/下入路、腋入路等，合理選擇入路方式對于促進(jìn)麻醉效果提升具有重要作用。此次研究中，觀察組T1、T2 時的生命體征參數(shù)數(shù)據(jù)均更低，整體波動不大，臨床相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)后的NRS 評分、肌力評分均優(yōu)于對照組，較好地表明了超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉所取得的效果更加理想。這是因為腋路臂叢神經(jīng)為臂叢解剖結(jié)構(gòu)末端，阻滯部位淺，能夠更加充分地發(fā)揮阻滯麻醉作用，對血流動力學(xué)、肌力產(chǎn)生的影響小[10-11]。另外，術(shù)中應(yīng)用BIS 監(jiān)測能夠?qū)β樽硭幬镉昧窟M(jìn)行更好地控制，在提升鎮(zhèn)痛效果的同時能夠減少不良反應(yīng)的發(fā)生[12]。

總而言之，在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉中，同鎖骨上入路進(jìn)行比較，腋入路更有助于穩(wěn)定血流動力學(xué)，可在減少麻醉藥用量的同時提高鎮(zhèn)痛效果和安全性。