余海燕，鐘 平，王 偉，陳 任，朱傳波，王浩洋，朱文婷

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院，安徽 宿州 234000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，安徽 合肥 230032；3.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，安徽 合肥 230001)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(下簡(jiǎn)稱“住培”)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生完成醫(yī)學(xué)院校教育后，在經(jīng)過認(rèn)定的培訓(xùn)基地以住院醫(yī)師身份接受更系統(tǒng)化、規(guī)范化的臨床能力培訓(xùn)[1]，其目的在于鞏固理論知識(shí)和規(guī)范臨床操作技能，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生專業(yè)能力和綜合素質(zhì)，為今后醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升和不斷滿足人民健康需求提供高素質(zhì)人才[2]。國(guó)務(wù)院辦公廳相繼發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》[3-5]，分別從不同角度對(duì)住培工作提出了新要求，也表明住培工作在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)工作中的重要性。但住培過程存在諸多問題，主要有住培醫(yī)師缺乏目的性、積極性與主動(dòng)性，帶教老師缺乏積極性、引導(dǎo)性，培訓(xùn)基地缺乏嚴(yán)格的培訓(xùn)細(xì)則和考評(píng)方案等[6-9]，影響住培教學(xué)質(zhì)量。為認(rèn)真落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，提高教學(xué)科研和人才隊(duì)伍培養(yǎng)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，我們采取自擬問卷，從教學(xué)師資角度探討住培教學(xué)質(zhì)量的影響因素，以期為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)及制定相關(guān)教學(xué)策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取分層隨機(jī)抽樣的方法，抽取2022-08—2022-10月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院不同專業(yè)類別的住培教學(xué)師資與管理人員280人作為研究對(duì)象，收回280份問卷，剔除13份無效問卷，余下267份有效問卷，有效率為95.36%。

1.2 研究?jī)?nèi)容

設(shè)計(jì)自擬調(diào)查問卷，第一部分為人口學(xué)特征信息，第二部分含教學(xué)意識(shí)與教學(xué)能力、教學(xué)績(jī)效與教學(xué)管理、教學(xué)病例與教學(xué)督導(dǎo)、教學(xué)設(shè)備設(shè)施、晉升與評(píng)優(yōu)5個(gè)部分26個(gè)條目，包括臨床與科研工作、教學(xué)成績(jī)和榮譽(yù)、住培醫(yī)師的認(rèn)同、住培基地的領(lǐng)導(dǎo)和同事認(rèn)同、住培基地管理政策、病種數(shù)量、病例質(zhì)量、多媒體設(shè)備、教室環(huán)境、其他教學(xué)資源、教學(xué)規(guī)范與指南的應(yīng)用、教學(xué)組織與設(shè)計(jì)的應(yīng)用、教學(xué)方法與技巧的應(yīng)用、教學(xué)手段與技術(shù)、專業(yè)知識(shí)與技能、教學(xué)績(jī)效方案設(shè)計(jì)、教學(xué)績(jī)效考核、教學(xué)補(bǔ)貼、科室教學(xué)績(jī)效分配的合理性、教學(xué)績(jī)效發(fā)放時(shí)間、教學(xué)績(jī)效溝通與反饋、專業(yè)基地或輪轉(zhuǎn)科室的教學(xué)管理、績(jī)效考核、院級(jí)教學(xué)督導(dǎo)、職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先。每個(gè)指標(biāo)條目采用Likert scale 5級(jí)評(píng)分法，將“無影響”、“影響較小”、“一般”、“影響較大”、“影響很大”分別賦分值為1、2、3、4、5分，使用因子分析法對(duì)上述變量進(jìn)行分析，探索影響因子。

1.3 研究方法

采用Epidata建立數(shù)據(jù)庫，由雙人錄入、整理調(diào)查數(shù)據(jù)，采用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Cronbach's α對(duì)問卷信度進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)。對(duì)問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行KMO檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)，判斷是否適于因子分析。如果適合因子分析，采用主成分分析法，并進(jìn)行最大方差旋轉(zhuǎn)(varimax rotation)，以特征根>1作為入選公因子的標(biāo)準(zhǔn)。將公因子得分生成的新變量與其它控制變量進(jìn)行多元線性回歸分析，將教學(xué)質(zhì)量生成的公因子部分作為因變量進(jìn)行影響因素分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)特征

共調(diào)查住培師資對(duì)象267人，其中男性172人(64.42%)，女性95人(35.58%)，40歲以上人群占比較高(58.42%)，本科學(xué)歷人數(shù)是研究生學(xué)歷人數(shù)的2.47倍(表1)。

表1 調(diào)查對(duì)象人口學(xué)分類變量一覽表

2.2 住培教學(xué)質(zhì)量影響因素因子分析結(jié)果

2.2.1 問卷信度評(píng)價(jià)

采用Cronbach’s α對(duì)問卷內(nèi)部一致性進(jìn)行評(píng)價(jià)，Cronbach’s α為0.947，大于0.8，表明問卷中各條目一致性信度良好。

2.2.2 Bartlett和KMO的檢驗(yàn)結(jié)果

KMO檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為0.921，表明變量間的相關(guān)性較強(qiáng)；Bartlett球形檢驗(yàn)近似卡方值為4788.402，P<0.001，表明變量間存在相關(guān)性。

本研究問卷信效度較好，數(shù)據(jù)適合做因子分析。

2.2.3 碎石圖

根據(jù)各因子特征根的碎石圖(圖1)確定最優(yōu)的因子數(shù)量。由圖可知，前5個(gè)因子的特征根都普遍較高，斜率較大，第6個(gè)因子之后的特征根開始下降，且特征值連線趨于平緩。因此，選擇提取前5個(gè)因子的信息。

圖1 碎石圖

2.2.4 各因子特征根與方差貢獻(xiàn)率

分析各因子的方差貢獻(xiàn)率和累計(jì)方差貢獻(xiàn)率，前5個(gè)因子的特征根均大于1，累計(jì)貢獻(xiàn)率為68.647%(表2)。

表2 住培教學(xué)質(zhì)量社會(huì)學(xué)變量方差分解主成分提取分析表

2.2.5 各主因子解釋

將具有較強(qiáng)相關(guān)性的條目歸類后發(fā)現(xiàn)，第1～10個(gè)條目對(duì)第一個(gè)公因子(教學(xué)意識(shí)與教學(xué)能力)具有較大的載荷，相關(guān)性較強(qiáng)，可歸為一類；同理，第11～18個(gè)條目對(duì)第二個(gè)公因子(教學(xué)績(jī)效與教學(xué)管理)具有較大的載荷，可歸為一類；第19～21個(gè)條目對(duì)第三個(gè)公因子(教學(xué)病例與教學(xué)督導(dǎo))具有較大的載荷，可歸為一類；第22、23、24個(gè)條目對(duì)第四個(gè)公因子(教學(xué)設(shè)備設(shè)施)具有較大的載荷，可歸為一類；第25、26個(gè)條目對(duì)第五個(gè)公因子(晉升與評(píng)優(yōu))具有較大的載荷，可歸為一類(表3)。

表3 主因子解釋

2.2.5 住培師資教學(xué)質(zhì)量主成分得分的多元線性回歸分析結(jié)果

對(duì)5個(gè)公因子進(jìn)行多元線性回歸分析，得出性別與教學(xué)意識(shí)及教學(xué)能力維度具有相關(guān)性(P=0.013)；職稱和工作年限與晉升及評(píng)優(yōu)維度具有相關(guān)性(P=0.010、P=0.005)(表4)。

表4 住培師資教學(xué)質(zhì)量主成分得分的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討 論

醫(yī)療服務(wù)能力包括醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、專科能力、重點(diǎn)病種及住培制度，是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的核心競(jìng)爭(zhēng)力。醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)與住培制度的落實(shí)是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要基礎(chǔ)。在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展背景下，積極落實(shí)公立醫(yī)院立德樹人根本任務(wù)，根據(jù)自擬問卷調(diào)查結(jié)果從5個(gè)維度探討公立醫(yī)院住培師資教學(xué)質(zhì)量的影響因素，以期為更好開展住培工作提供參考。

3.1 完善教學(xué)政策管理制度，提升教學(xué)意識(shí)與教學(xué)能力

研究表明[10-11]，帶教老師的教學(xué)意識(shí)和教學(xué)能力偏低是難以培養(yǎng)出具備崗位勝任力住院醫(yī)師的主要因素?？赡芤蚺R床與科研工作為帶教人員帶來更多的科研成果，所以愿意把更多的時(shí)間、精力投入到臨床與科研工作中，導(dǎo)致教學(xué)意識(shí)薄弱及教學(xué)能力不足。未參與高校學(xué)生的教學(xué)實(shí)踐及規(guī)范化教學(xué)師資培訓(xùn)的缺失也是教學(xué)能力低下的原因之一。醫(yī)院可制定相應(yīng)的管理政策，包括將職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先及績(jī)效考核等與教學(xué)質(zhì)量掛鉤。此外，還可以通過教學(xué)督導(dǎo)、師資培訓(xùn)及教學(xué)實(shí)踐提升帶教老師的教學(xué)意識(shí)和帶教能力[12]。

3.2 健全教學(xué)績(jī)效考核機(jī)制，發(fā)揮教學(xué)管理職能

將帶教工作與績(jī)效考核緊密結(jié)合，對(duì)提升住培師資隊(duì)伍的教學(xué)水平具有重要作用[13]。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)2022年8月發(fā)布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地評(píng)估指標(biāo)(2022年版)》中明確規(guī)定“建立教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)績(jī)效管理制度，培訓(xùn)基地將教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)與各專業(yè)基地或輪轉(zhuǎn)科室績(jī)效考核掛鉤，且績(jī)效考核不低于考核總分的8%”。醫(yī)院績(jī)效考核方案中也賦予了住培工作相應(yīng)的考核分，若績(jī)效方案設(shè)計(jì)籠統(tǒng)，未能全面、科學(xué)、合理地對(duì)專業(yè)基地、輪轉(zhuǎn)科室、住培師資等進(jìn)行針對(duì)性的方案設(shè)計(jì)，則可操作性不強(qiáng)，科室在教學(xué)工作績(jī)效分配時(shí)不能對(duì)方案細(xì)化落實(shí)，未按照住培教學(xué)管理與帶教質(zhì)量進(jìn)行分配，可導(dǎo)致住培效果不佳[14]。醫(yī)院方應(yīng)合理設(shè)計(jì)績(jī)效分配方案，將住培教學(xué)管理、教學(xué)質(zhì)量與績(jī)效考核等激勵(lì)措施有效銜接，激發(fā)住培師資對(duì)教學(xué)工作的積極性，提高教學(xué)責(zé)任感[14]。教學(xué)管理是醫(yī)院培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才和醫(yī)院全面建設(shè)的重要組成部分[15]，是保障教學(xué)質(zhì)量的重要工具，應(yīng)正確運(yùn)用科學(xué)的教學(xué)管理方法，在制度建設(shè)、學(xué)員招錄、培訓(xùn)過程管理、評(píng)價(jià)考核、保障機(jī)制等工作中發(fā)揮重要作用。

3.3 創(chuàng)新教學(xué)手段，強(qiáng)化督導(dǎo)質(zhì)量

收治的病例數(shù)量與質(zhì)量是影響培訓(xùn)質(zhì)量的重要因素之一。疾病譜的變化、疾病的發(fā)病率、疾病的地區(qū)分布及醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)效益等多種因素導(dǎo)致部分疾病的收治數(shù)量不足，病例質(zhì)量不高，可用于教學(xué)的典型病例有限，在一定程度上影響了住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作。教學(xué)督導(dǎo)是提高教學(xué)質(zhì)量的重要措施，是教學(xué)質(zhì)量控制體系的重要環(huán)節(jié)。院級(jí)督導(dǎo)隊(duì)伍組成不甚合理，通常沒有院外醫(yī)學(xué)教育專家參與，多以院內(nèi)專家為主，雖然臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，但缺乏住培教學(xué)的新思想、新方法、新技術(shù)，對(duì)臨床教學(xué)實(shí)踐工作的指導(dǎo)作用并不強(qiáng)，也弱化了教學(xué)督導(dǎo)功能[16]。按照季度開展院級(jí)督導(dǎo)，頻次過少，而且無法實(shí)現(xiàn)對(duì)教學(xué)任務(wù)科室的全覆蓋，不能引起科室重視，加上督導(dǎo)、考核、反饋工作環(huán)節(jié)的滯后，不利于發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)整改。因此，應(yīng)充分利用醫(yī)學(xué)智能模擬設(shè)備、虛擬設(shè)備、智能機(jī)器人等新一代醫(yī)學(xué)教育工具，彌補(bǔ)病例數(shù)量不足、質(zhì)量不高的教學(xué)缺陷[17]，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。改進(jìn)督導(dǎo)方式是提升培訓(xùn)質(zhì)量的有效途徑。建議采用院外、院內(nèi)相結(jié)合的方式進(jìn)行督導(dǎo)，每年主動(dòng)邀請(qǐng)國(guó)家級(jí)、省級(jí)住培專家對(duì)醫(yī)院住培工作進(jìn)行指導(dǎo)；將院內(nèi)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的師資納入院級(jí)住培專家?guī)?，參與院級(jí)督導(dǎo)。加強(qiáng)院級(jí)督導(dǎo)頻次，實(shí)行按月督導(dǎo)，強(qiáng)化對(duì)培訓(xùn)工作的指導(dǎo)、考核，提升培訓(xùn)質(zhì)量。

3.4 加大對(duì)教學(xué)設(shè)備設(shè)施的投入，構(gòu)建醫(yī)學(xué)教育新模式

教學(xué)設(shè)備與設(shè)施是教學(xué)保障體系中最基礎(chǔ)的條件。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備在住培教學(xué)中的應(yīng)用提升了醫(yī)療安全，改善了患者的預(yù)后[18]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然配置了教學(xué)設(shè)備與設(shè)施，受限于教學(xué)管理、教學(xué)方法，導(dǎo)致教學(xué)設(shè)備設(shè)施的作用未能充分發(fā)揮，浪費(fèi)了優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)教學(xué)工作的正確認(rèn)識(shí)，教學(xué)是住院醫(yī)師規(guī)范開展臨床工作的起點(diǎn)。為培養(yǎng)合格的住院醫(yī)師，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)教學(xué)設(shè)備與設(shè)施的投入，確保教學(xué)設(shè)備與設(shè)施的正常使用。建立科學(xué)、系統(tǒng)的教學(xué)培訓(xùn)體系，特別是臨床技能課程培訓(xùn)體系[19]，有效使用教學(xué)設(shè)備與設(shè)施，構(gòu)建新型醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提升培訓(xùn)效果。

3.5 納入職稱晉升與評(píng)優(yōu)機(jī)制，促進(jìn)職業(yè)發(fā)展與實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值

研究顯示[20]，隨著工作時(shí)間的延長(zhǎng)、職稱的晉升，帶教老師對(duì)職稱晉升與評(píng)優(yōu)工作更加關(guān)心。職稱晉升與評(píng)優(yōu)機(jī)制直接影響帶教老師的職業(yè)發(fā)展與自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，隨著工作時(shí)間的增長(zhǎng)，他們的感受和需求也會(huì)更加明顯。目前，公立醫(yī)院普遍以制度的形式將晉升與評(píng)優(yōu)機(jī)制納入到師資住培教學(xué)質(zhì)量考核。職稱晉升是醫(yī)師個(gè)人職業(yè)發(fā)展與自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)的直接影響因素，要將職稱晉升與住培師資教學(xué)質(zhì)量考核掛鉤[21]，真正發(fā)揮職稱晉升對(duì)教學(xué)質(zhì)量的指揮作用。要全面、科學(xué)、合理設(shè)計(jì)評(píng)優(yōu)方案。應(yīng)從培訓(xùn)基地、專業(yè)基地、科室、住培醫(yī)師等多維度對(duì)住培師資進(jìn)行考核，綜合考慮帶教數(shù)量與質(zhì)量，努力做到指標(biāo)量化、全面科學(xué)，才能對(duì)師資教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行正確評(píng)價(jià)，真正發(fā)揮激勵(lì)作用。

綜上，教學(xué)質(zhì)量是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心，應(yīng)從教學(xué)意識(shí)與教學(xué)能力、教學(xué)績(jī)效與教學(xué)管理、教學(xué)病例與教學(xué)督導(dǎo)、教學(xué)設(shè)備設(shè)施、晉升與評(píng)優(yōu)等方面完善工作機(jī)制，努力提升培訓(xùn)質(zhì)量。本研究存在一定的局限性，調(diào)查對(duì)象樣本量較小，可能存在一定的選擇偏倚，研究結(jié)果可能存在偏差，有待進(jìn)一步大樣本深入研究。