李曉會(huì)張旭燁張亞娟張婷婷

（1. 平頂山市第一人民醫(yī)院兒科二病區(qū)（康復(fù)），河南 平頂山 467000；2. 平頂山市中醫(yī)院兒童康復(fù)科，河南平頂山 467000）

孤獨(dú)癥譜系障礙（Autism spectrum disorder，ASD）是以社會(huì)交流障礙、語(yǔ)言交流障礙、重復(fù)刻板行為等臨床癥狀為主的神經(jīng)發(fā)育障礙，且多數(shù)患兒伴有智力低下，嚴(yán)重影響患兒身心健康[1]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于ASD 的主要治療方法有藥物干預(yù)、針刺療法、語(yǔ)言和聽(tīng)覺(jué)康復(fù)訓(xùn)練等，均具有一定臨床效果，但對(duì)部分患兒療效不理想[2]。近年來(lái)，針灸也逐漸用于ASD 患者的治療，通過(guò)針刺百會(huì)、腦戶(hù)等穴位，達(dá)到開(kāi)竅醒腦、通心氣之功[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）在促進(jìn)肢體、神經(jīng)功能恢復(fù)方面具有顯著效果，近年來(lái)在治療小兒ASD 中的作用也越來(lái)越受到臨床重視[4]。有研究證實(shí)，針對(duì)小兒ASD，在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，早期進(jìn)行丹佛康復(fù)訓(xùn)練模式（Early start Denver model，ESDM）可進(jìn)一步提升療效，ESDM 的主要特征是以患兒為中心，充分遵循患兒的好奇心和興趣，將訓(xùn)練方法和治療目標(biāo)自然地融入到孩子的日常活動(dòng)中，以游戲?yàn)榍腥朦c(diǎn)，加強(qiáng)患兒語(yǔ)言、日常生活技能、認(rèn)知等訓(xùn)練，以減輕ASD 患兒的臨床癥狀, 提升患兒各項(xiàng)能力[5]。基于此，本研究選擇平頂山市第一人民醫(yī)院收治的96 例ASD 患兒，探討ESDM 聯(lián)合rTMS、針灸治療ASD 患兒的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月至2022 年5 月平頂山市第一人民醫(yī)院收治的96 例ASD 患兒作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)治療組和ESDM 聯(lián)合組，各48例。常規(guī)治療組女27 例，男31 例；年齡3~8 歲，平均5.17±0.61 歲；病程5 m~3 y，平均1.86±0.28 y。ESDM 聯(lián)合組女30 例，男28 例；年齡4~8 歲，平均5.35±0.56 歲；病程7 m~3 y，平均1.96±0.29 y。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ASD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6,7]；智力商數(shù)測(cè)試＞70 分，兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（Child autism rating scale，CARS）評(píng)分≥30 分；年齡≤10 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)癲癇者；具有精神分裂疾病者；具有神經(jīng)系統(tǒng)感染相關(guān)疾病者；無(wú)法配合本研究治療過(guò)程者；具有嚴(yán)重的軀體疾病者；具有嚴(yán)重的器質(zhì)性損傷者；聽(tīng)力異常者。

1.2 方法

常規(guī)治療組采取rTMS 和針灸治療。rTMS 治療：采用Rapid2 型重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀（英國(guó)Magstim 公司），刺激患兒頭顱左背外側(cè)前額葉，振頻10 Hz，振幅30 V，強(qiáng)度80%運(yùn)動(dòng)閾值，10 個(gè)磁脈沖為1 組，組間間隔30 s，40 組?次-1，20 min?次-1，5 次?w-1。針灸治療：取穴：百會(huì)穴、腦戶(hù)穴、四神聰穴、神庭穴、腦空穴、本神穴、舌三針穴，平刺法進(jìn)針，行針?lè)绞剑浩窖a(bǔ)平瀉，深度：0.5~0.8 寸，40 min?次-1，Qd。

ESDM 聯(lián)合組在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上采用ESDM治療。首先由康復(fù)醫(yī)師評(píng)估每個(gè)患兒的語(yǔ)言、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、行為等病情，根據(jù)每個(gè)患兒病情評(píng)估結(jié)果、年齡制定個(gè)體化的干預(yù)方案。以游戲的模式循序漸進(jìn)開(kāi)展干預(yù)措施，項(xiàng)目難度根據(jù)患兒年齡適當(dāng)調(diào)整。主要包括模仿項(xiàng)目（如模仿聲音、模仿移步、模仿口形等）；聽(tīng)指令/理解語(yǔ)言項(xiàng)目（如認(rèn)識(shí)圖片、認(rèn)識(shí)東西、根據(jù)指令舒展肢體等）；語(yǔ)言表達(dá)項(xiàng)目（如引導(dǎo)患兒表達(dá)物品/玩家的名稱(chēng)、描述圖片內(nèi)容、簡(jiǎn)單復(fù)述故事的情節(jié)、回答問(wèn)題等）；認(rèn)知項(xiàng)目（如認(rèn)顏色、認(rèn)形狀、認(rèn)性別、識(shí)別物品的共同點(diǎn)和不同點(diǎn)、物品分類(lèi)、回答“為什么、在哪里、什么時(shí)間等）；社會(huì)交往項(xiàng)目（交流信息、學(xué)會(huì)提問(wèn)，轉(zhuǎn)達(dá)語(yǔ)言等）；生活自理項(xiàng)目（如洗手、洗臉、梳頭、刷牙、穿衣等）；休閑運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（如搭積木、推小車(chē)、做體操、玩球、跑步等）等。訓(xùn)練方式采用回合式教學(xué)，即康復(fù)醫(yī)師或家長(zhǎng)發(fā)出指令，引導(dǎo)患兒作出相應(yīng)的反應(yīng)，根據(jù)患兒的反應(yīng)程度進(jìn)行強(qiáng)化或反復(fù)提示、每開(kāi)始一個(gè)新指令，都進(jìn)行模式化的循環(huán)強(qiáng)化訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間：60 min?次-1，6 次?w-1。兩組均連續(xù)治療12 w。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

治療12 w 后，評(píng)估療效。①顯效：語(yǔ)言、社交、運(yùn)動(dòng)能力顯著改善，孤獨(dú)癥兒童行為檢查表（Autism behavior checklist，ABC）、CARS 評(píng)分降低均＞10 分；②有效：語(yǔ)言、社交、運(yùn)動(dòng)能力有所改善，ABC、CARS評(píng)分降低5~10 分；③無(wú)效：語(yǔ)言、社交、運(yùn)動(dòng)能力未見(jiàn)改善，ABC、CARS 評(píng)分降低＜5 分。臨床總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 孤獨(dú)癥狀嚴(yán)重程度

治療前及治療6 w、12 w 后，采用CARS、ABC、孤獨(dú)癥治療評(píng)定量表（Autism treatment evaluation checklist，ATEC）評(píng)估患者的孤獨(dú)癥狀嚴(yán)重程度。CARS 包含人際關(guān)系、語(yǔ)言交流、視覺(jué)反應(yīng)、情感反應(yīng)等15 個(gè)條目，總分60 分，得分≥30 分即為孤獨(dú)癥，得分越高癥狀越嚴(yán)重；以ABC 量表評(píng)估患兒孤獨(dú)癥行為嚴(yán)重程度，總分158 分，得分越高越嚴(yán)重；ATEC 量表包含行為、社交、語(yǔ)言、知覺(jué)4 個(gè)維度，總分179 分，得分越高表示孤獨(dú)癥癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3 意志控制力及綜合協(xié)調(diào)能力

治療前及治療6 w、12 w 后，采用IVA-CPT 測(cè)試軟件進(jìn)行視聽(tīng)整合連續(xù)性測(cè)試（Integrated visual and auditory continuous performance test，IVA-CPT）評(píng)估患兒意志控制力及綜合協(xié)調(diào)能力，計(jì)算綜合注意力評(píng)分（得分低于85 分即為存在注意缺陷）、綜合反應(yīng)控制評(píng)分（得分低于85 分即為存在多動(dòng)障礙）。

1.3.4 事件相關(guān)電位P3 波幅和潛伏期

治療前及治療6 w、12 w 后，采用MP150 多導(dǎo)生理信號(hào)記錄儀（廠家：美國(guó)BIOPAC）檢測(cè)患兒腦電信號(hào)，記錄事件相關(guān)電位P3 波幅和潛伏期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果以SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療12 w 后，ESDM 聯(lián)合組臨床總有效率明顯高于常規(guī)治療組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 孤獨(dú)癥狀嚴(yán)重程度

治療前，兩組CARS、ABC、ATEC 評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療6 w 后，兩組CARS、ABC、ATEC 評(píng)分均明顯低于治療前，且ESDM 聯(lián)合組明顯低于常規(guī)治療組（P＜0.05）；治療12 w后，兩組CARS、ABC、ATEC 評(píng)分均明顯低于治療6 w 后，且ESDM聯(lián)合組明顯低于常規(guī)治療組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組CARS、ABC、ATEC 評(píng)分比較（±SD，分，n=48）

表2 兩組CARS、ABC、ATEC 評(píng)分比較（±SD，分，n=48）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與治療6 w 后比較，bP＜0.05；與常規(guī)治療組比較，*P＜0.05。

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2.3 IVA-CPT 結(jié)果

治療前，兩組IVA-CPT 綜合注意力評(píng)分、IVACPT 綜合反應(yīng)控制評(píng)分均無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

治療6 w 后，兩組IVA-CPT 綜合注意力評(píng)分、IVA-CPT 綜合反應(yīng)控制評(píng)分均明顯高于治療前，且ESDM 聯(lián)合組明顯高于常規(guī)治療組；治療12 w 后，兩組IVA-CPT 綜合注意力評(píng)分、IVA-CPT 綜合反應(yīng)控制評(píng)分均明顯高于治療6 w 后，且ESDM 聯(lián)合組明顯高于常規(guī)治療組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組IVA-CPT 結(jié)果比較（±SD，分，n=48）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與治療6 w 后比較，bP＜0.05；與常規(guī)治療組比較，*P＜0.05。

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2.4 事件相關(guān)電位P3 波幅和潛伏期

治療前，兩組P3 波幅、P3 潛伏期無(wú)明顯差異（P＞0.05）。兩組治療6 w 后P3 波幅明顯大于治療前、治療12 w 后P3 波幅明顯大于治療6 w 后，且ESDM聯(lián)合組明顯大于常規(guī)治療組（P＜0.05）。

兩組治療6 w 后P3 潛伏期明顯短于治療前、治療12 w 后P3 潛伏期明顯短于治療6 w 后，且ESDM聯(lián)合組明顯短于常規(guī)治療組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組事件相關(guān)電位P3 波幅和潛伏期比較（±SD，n=48）

表4 兩組事件相關(guān)電位P3 波幅和潛伏期比較（±SD，n=48）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與治療6 w 后比較，bP＜0.05；與常規(guī)治療組比較，*P＜0.05。

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3 討論

ASD 的發(fā)生與遺傳、環(huán)境、神經(jīng)功能異常等因素有關(guān)，多發(fā)病于3 歲前，伴有動(dòng)作、社會(huì)學(xué)習(xí)能力等缺陷，給患兒家庭帶來(lái)很大壓力[8]。幼兒和兒童時(shí)期，及時(shí)、科學(xué)合理的干預(yù)治療，對(duì)促進(jìn)孤獨(dú)癥患兒疾病轉(zhuǎn)歸及身心健康具有重要意義。ASD 常規(guī)的治療方法有藥物治療、語(yǔ)言和聽(tīng)覺(jué)康復(fù)訓(xùn)練、中醫(yī)針刺療法等，雖然有一定的臨床效果，但對(duì)部分患兒療效不甚理想。因此，尋求療效更好的干預(yù)措施是ASD 重點(diǎn)研究方向。

本研究采用ESDM 聯(lián)合rTMS、針灸治療ASD患兒，結(jié)果顯示，治療后，ESDM 聯(lián)合組臨床總有效率、IVA-CPT 綜合注意力評(píng)分、IVA-CPT 綜合反應(yīng)控制評(píng)分均高于常規(guī)治療組，CARS、ABC、ATEC 評(píng)分均低于常規(guī)治療組，與魯金金、吳彥云等[9,10]等研究結(jié)果相近，表明ESDM 聯(lián)合rTMS、針灸治療ASD 患兒可進(jìn)一步提升臨床療效，改善ASD 患兒的臨床癥狀、意志控制力及綜合協(xié)調(diào)能力?？赡苁且?yàn)?，針灸療法取百?huì)、四神聰?shù)妊?，可調(diào)和臟腑功能，促使陰陽(yáng)協(xié)調(diào)、填髓健腦，進(jìn)而醒腦安神[11]。rTMS 通過(guò)電流刺激神經(jīng)元，可抑制異常腦電活動(dòng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)，進(jìn)而改善患兒認(rèn)知、語(yǔ)言、共情能力等；而ESDM 干預(yù)通過(guò)模仿、聽(tīng)指令/理解語(yǔ)言、認(rèn)知、語(yǔ)言表達(dá)、社會(huì)交往能力、生活自理能力、休閑運(yùn)動(dòng)等項(xiàng)目訓(xùn)練，循序漸進(jìn)地引導(dǎo)患兒主動(dòng)進(jìn)行模仿、學(xué)習(xí)，有效改善患兒的語(yǔ)言表達(dá)障礙、社交障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙等癥狀，進(jìn)而提高患兒意志控制能力、理解能力、生活協(xié)調(diào)能力、運(yùn)動(dòng)功能[12]。因此，在常規(guī)rTMS、針灸治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合ESDM 干預(yù)可發(fā)揮協(xié)同增效的作用，可進(jìn)一步改善ASD 患兒的臨床癥狀、意志控制力及綜合協(xié)調(diào)能力，進(jìn)而提升臨床療效。事件相關(guān)電位P3 與機(jī)體的信息整合能力息息相關(guān)[13]。本研究結(jié)果還證實(shí)，治療后，ESDM 聯(lián)合組P3 波幅明大于常規(guī)治療組，P3 潛伏期明顯短于常規(guī)治療組。表明ESDM 聯(lián)合rTMS、針灸治療ASD 患兒可改善患兒事件相關(guān)電位P3，調(diào)節(jié)神經(jīng)缺陷，進(jìn)而提升患兒信息整合能力。究其原因在于，rTMS 與針灸對(duì)患兒異常腦電活動(dòng)具有抑制作用，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育的促進(jìn)作用。ESDM 干預(yù)以患兒感興趣兒的方式對(duì)各種項(xiàng)目進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，加可有效改善患兒意志控制力、理解能力等。因此，ESDM 聯(lián)合rTMS、針灸可通過(guò)改善患兒異常腦電活動(dòng)，提高患兒對(duì)外部信息的反應(yīng)力和整合能力，進(jìn)一步減輕患兒臨床癥狀嚴(yán)重程度，提高治療效果。綜上，采用ESDM 聯(lián)合rTMS、針灸及可有效改善ASD 患兒的臨床癥狀、意志控制力及綜合協(xié)調(diào)能力、異常腦電活動(dòng)，進(jìn)而提高臨床療效。但本研究也存在一定的不足之處，本研究選取的病例均來(lái)源于我院，屬于單中心研究，且病例數(shù)有限，未探討更長(zhǎng)期的療效，可能導(dǎo)致研究結(jié)果有一定的偏倚，希望今后有機(jī)會(huì)聯(lián)合其他醫(yī)院進(jìn)行多中心、大樣本、更長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間的對(duì)照研究，驗(yàn)證ESDM 聯(lián)合rTMS、針灸治療ASD 患兒的遠(yuǎn)期療效。