李紅勝趙建鶴

（滑縣人民醫(yī)院胸外科，河南 安陽 456400）

作為臨床較為常見的胸外科疾病，肺大泡多繼發(fā)于小支氣管的炎性病變，如肺炎、肺結(jié)核等，但也有一些發(fā)病原因尚不明確。小支氣管出現(xiàn)炎性病變后可見水腫、狹窄的發(fā)生，空氣進(jìn)入肺泡內(nèi)不易排出，從而導(dǎo)致肺泡腔中的壓力上升。肺大泡多因伴有自發(fā)性氣胸而在被診斷時(shí)被發(fā)現(xiàn)，肺大泡破裂后可導(dǎo)致自發(fā)性氣胸的形成，嚴(yán)重時(shí)甚至可對(duì)患者的生命安全造成威脅。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，電視輔助胸腔鏡技術(shù)也被逐漸應(yīng)用于臨床，該手術(shù)方法是實(shí)現(xiàn)術(shù)式微創(chuàng)化的一種重要的途徑。相較于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，電視輔助胸腔鏡技術(shù)切口較小，對(duì)患者的機(jī)體創(chuàng)傷較小，且術(shù)后患者恢復(fù)較快，因此該手術(shù)方法近年來已將開胸手術(shù)取代，倍受臨床醫(yī)生和患者的青睞，成為治療多種肺部疾病的首選治療方法[1]。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，肺大泡患者經(jīng)胸腔鏡手術(shù)治療后會(huì)存在急性疼痛的現(xiàn)象[2]。與多孔胸腔鏡手術(shù)治療相比，單孔胸腔鏡手術(shù)可緩解手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷，但可能會(huì)發(fā)生肋間神經(jīng)損傷[3]。有學(xué)者指出，對(duì)于雙側(cè)肺大泡患者采用不同入路行單孔胸腔鏡手術(shù)治療可取得不同的治療效果[4]。其中劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)可完全暴露患者組織、神經(jīng)等[5]。

鑒于此，本研究重點(diǎn)探討了不同入路單孔胸腔鏡手術(shù)治療雙側(cè)肺大泡對(duì)患者疼痛、肺功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果作如下報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)本院收治的62 例雙側(cè)肺大泡患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將其按照手術(shù)入路的不同分為A 組（31 例）和B 組（31 例）。A 組患者中男24 例，女7 例；年齡40~75 歲，平均45.41±4.85 歲；氣胸部位：左側(cè)15 例，右側(cè)16 例；首次發(fā)作患者27 例。B 組患者中男22 例，女9 例；年齡40~75 歲，平均43.38±3.37 歲；氣胸部位：左側(cè)13 例，右側(cè)18 例；首次發(fā)作患者25 例。對(duì)比兩組患者基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可實(shí)施組間對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷；符合手術(shù)適應(yīng)證[6]；臨床資料完整等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；伴有出血凝血功能障礙疾??；伴有其他臟器功能衰竭；伴有可能影響本研究的其他呼吸系統(tǒng)疾??；非首發(fā)；接受過類似的治療。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，行單孔電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)治療，其中給予A 組患者肋間單孔胸腔鏡手術(shù)治療方法，具體操作方法為：患者常規(guī)全麻后于雙側(cè)進(jìn)行氣管插管，術(shù)中進(jìn)行單肺通氣，在腋前線第四肋間作一個(gè)2 cm 左右的切口，將胸腔鏡置入后對(duì)肺大泡、胸腔積液等情況進(jìn)行探查，切除肺大泡及其基底部肺組織后，在單孔中置入胸腔引流管，并與胸腔引流瓶連接，經(jīng)檢查術(shù)后不存在漏氣，且復(fù)查結(jié)果顯示較好可將胸腔引流管拔除。

給予B 組患者劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)治療，具體方法如下：全麻操作同A 組，在劍突下作一3.0 cm 的切口，將胸腔鏡置入后，常規(guī)對(duì)肺大泡情況予以探查，切除肺大泡及其基底部肺組織后，在單孔中置入胸腔引流管，并與胸腔引流瓶連接，之后進(jìn)行檢查是否有漏氣現(xiàn)象，復(fù)查檢查結(jié)果肺復(fù)張狀況良好后將引流管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)記錄

將兩組患者術(shù)中出血情況、手術(shù)情況進(jìn)行對(duì)比，其中手術(shù)情況有手術(shù)時(shí)間、保留引流管時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 疼痛情況評(píng)估

將兩組患者術(shù)后6 h、術(shù)后1、2、3 d 視覺模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分進(jìn)行對(duì)比，VAS 評(píng)分的范圍為0~10分，分值高低與患者疼痛程度呈正比[7]。

1.3.3 血清指標(biāo)檢測(cè)

將兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d 血清學(xué)指標(biāo)的影響，分別對(duì)兩組患者進(jìn)行血樣采集，常規(guī)離心后將血清分離，C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，肌酸激酶（CK）采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。

姑媽在水池里泡著。水很清，能看見姑媽凸凹起伏的身體，像個(gè)碩大的葫蘆，在水中沉浮。玉敏也把身體泡在水中，像條魚兒，婀娜地潛在水中。姑媽欣賞著玉敏雪白的肌膚，勻稱的體材，說小蟲這小子，攤上你這個(gè)美人，太有艷福了。玉敏噘著嘴說，他才不知足呢，還總嫌棄我，說我只顧上班，忙死忙活的，家務(wù)事做少了呢。

1.3.4 肺功能檢測(cè)

將兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 m 肺功能指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，其中最大自主通氣量（Maximum Volume for Ventilation， MVV）、第1 秒呼氣量（Forced Expiratory Volume in the first second，F(xiàn)EV1）/用力肺活量（Forced Vital Capacity，F(xiàn)VC）采用肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)。

1.3.5 并發(fā)癥記錄

將兩組患者術(shù)后7 d 并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比，包括肺不張、肺部感染、肺漏氣等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 出血量、手術(shù)情況

B 組患者術(shù)中出血量、出血量總量比A 組少，手術(shù)時(shí)間、保留引流管時(shí)間、住院時(shí)間均比A 組短（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者出血量、手術(shù)情況比較(±SD, n=31)

表1 兩組患者出血量、手術(shù)情況比較(±SD, n=31)

注：與A 組相比，$P＜0.05。

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2.2 VAS 評(píng)分

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較(±SD, 分，n=31)

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較(±SD, 分，n=31)

注：與A 組相比，$P＜0.05；與術(shù)后6 h 比，*P＜0.05；與術(shù)后1 d 比，#P＜0.05；與術(shù)后2 d 比，△P＜0.05。

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2.3 血清學(xué)指標(biāo)

相較于術(shù)前，術(shù)后1 d 至3 d 兩組患者血清CRP、IL-6、CK 均呈先升后降趨勢(shì)，且B 組各時(shí)間點(diǎn)上述指標(biāo)均比A 組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清學(xué)指標(biāo)比較(±SD，n=31)

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血清學(xué)指標(biāo)比較(±SD，n=31)

注：與A 組相比，$P＜0.05；與術(shù)前比，△P＜0.05；與術(shù)后1 d 比，□P＜0.05。

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2.4 肺功能指標(biāo)

術(shù)后1 個(gè)月兩組患者M(jìn)VV、FEV1/FVC 均比術(shù)前下降（均P＜0.05），但組間上述指標(biāo)對(duì)比，無明顯差異（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)肺功能指標(biāo)比較(±SD，n=31)

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)肺功能指標(biāo)比較(±SD，n=31)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

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2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后7 d，B 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為6.45%，比A 組的25.81%低（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比（n(%)，n=31）

3 討論

以往臨床在對(duì)雙側(cè)肺大泡進(jìn)行治療時(shí)，多采用經(jīng)肋間胸腔鏡手術(shù)。但該方法會(huì)使感染的風(fēng)險(xiǎn)增大，甚至?xí)?dǎo)致急性肺損傷的發(fā)生，且部分患者會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛。本研究結(jié)果表明相較于經(jīng)肋間入路手術(shù)，劍突下單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療雙側(cè)肺大泡可減少患者出血量，縮短手術(shù)時(shí)間、保留引流管時(shí)間，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)，其原因主要在于劍突下入路單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)對(duì)胸壁組織的損傷較為輕微，可緩解患者術(shù)后疼痛，從而縮短術(shù)后保留引流管時(shí)間，防止了肋間組織神經(jīng)的二次受損[8-9]。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后6 h 至術(shù)后3 d VAS 評(píng)分均呈逐漸下降趨勢(shì)，且B 組各時(shí)間點(diǎn)均比A 組低，這是由于劍突下單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)通過胸骨后間隙進(jìn)入胸腔內(nèi)，手術(shù)中的各項(xiàng)設(shè)置不需要經(jīng)過胸壁，從而防止了肋間受損所帶來的疼痛感，大大減輕了患者的疼痛程度[10]，這結(jié)果與禹德富等[11]的研究結(jié)果基本一致。

研究顯示，手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷可改變機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，在一定程度上對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)造成影響[12-13]。上述數(shù)據(jù)結(jié)果中，B 組各時(shí)間點(diǎn)炎癥因子均比A 組低，證實(shí)了相較于經(jīng)肋間入路手術(shù)，劍突下單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療雙側(cè)肺大泡對(duì)機(jī)體的損傷較?。煌瑫r(shí)對(duì)兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)肺功能指標(biāo)進(jìn)了對(duì)比，說明劍突下單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療雙側(cè)肺大泡并不會(huì)增加對(duì)患者肺功能的損傷，這一原因主要在于劍突下單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)可預(yù)防肋間神經(jīng)與肌肉的胸壁組織受損，從而減輕患者的疼痛感，進(jìn)而減輕機(jī)體受損程度[14-15]。本研究中，術(shù)后7 d，B 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比A 組低，表明了劍突下單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療雙側(cè)肺大泡可減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，這是由于經(jīng)由劍突下入路單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)可在較大程度上減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)[16]。

綜上，劍突下單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療雙側(cè)肺大泡可減輕對(duì)機(jī)體的損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，且不會(huì)增加對(duì)肺功能的損傷，值得臨床大力推廣。