卞新華霍艷飛趙永紅韓曉霞

（1. 鄭州大學第五附屬醫(yī)院兒童康復醫(yī)學科，河南 鄭州 450000；2. 鄭州大學第五附屬醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設與管理辦公室，河南 鄭州 450000）

注意力缺陷伴多動障礙是常見的慢性小兒神經(jīng)行為障礙，臨床癥狀主要表現(xiàn)為連續(xù)的注意力缺陷或多動、沖動等。注意力缺陷伴多動障礙癥狀多出現(xiàn)在學齡前，學齡兒童患病率約為3%~6%[1]。過去，許多學者覺得該病患兒的癥狀至青春期會逐漸消失，但國外回顧性對其患兒行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)其臨床癥狀會連續(xù)性影響個體認知與行為，且多數(shù)癥狀直至成年也難以消失[2]。臨床對該病的治療方案包含藥物治療、心理、行為治療等。雖具有一定療效，但長期服用藥物，易產(chǎn)生不良反應，會阻礙其生長發(fā)育，而心理、行為治療治療效果緩慢。重復經(jīng)顱磁刺激（Repeat transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療是一種無創(chuàng)的經(jīng)顱磁刺激技術，主要原理是利用電磁感應產(chǎn)生磁脈沖，透過顱骨進入大腦皮層，對大腦組織與情緒和認知調(diào)節(jié)有關的區(qū)域產(chǎn)生重復，但具有規(guī)律的刺激，從而改善患者的情緒和認知。rTMS 具有無痛、操作簡單、安全性高等優(yōu)勢，近年逐漸嘗試應用于注意力缺陷伴多動障礙治療中[3]?；诖耍疚闹荚诜治鲋貜徒?jīng)顱磁刺激治療對注意力缺陷伴多動障礙患兒臨床療效、認知功能及神經(jīng)遞質(zhì)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年5 月至2023 年1 月于本院就診治療的注意力缺陷伴多動障礙患兒202 例作為研究對象。納入標準：注意力缺陷伴多動障礙診斷標準符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第四版）》[4]；年齡6~12 歲；近期內(nèi)未行相關治療。排除標準：合并其他精神類疾病者；臨床資料缺乏者；依從性較差者；存在rTMS禁忌癥；意識模糊，無法配合研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且患者家屬資源簽署知情同意書。

根據(jù)治療方案不同，將患兒分為對照組（n=99）和觀察組（n=103）。其中對照組男84 例，女15 例；年齡6~9 歲，平均年齡7.68±2.41 歲；病程1~3 y，平均病程2.53±1.02 y。觀察組男86 例，女17 例；年齡6~10 歲，平均年齡8.00±52 歲；病程1~4 y，平均病程2.94±1.13 y。兩組一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者口服鹽酸哌甲酯控釋片（規(guī)格：18 mg，通化仁民藥業(yè)股份有限公司，國藥準字號：H22022709）18 mg?d-1，Qd。觀察組在對照組基礎上增加rTMS 治療。

患者取側(cè)臥位，選用M-30Ultimate 型經(jīng)顱磁刺激儀，選擇“8”字形線圈，確定右側(cè)前額葉皮質(zhì)為刺激部位，強度100%運動閾值，頻率10 Hz，刺激脈沖數(shù)2000 個，每次間隔30 s，30 min?次-1，5 次?周-1。兩組均持續(xù)治療4 w。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效[5]

顯效：治療后患兒注意力不集中、人際交往障礙等癥狀獲得明顯改善，有效：患兒注意力不集中、人際交往障礙等癥狀有一定好轉(zhuǎn)；無效：癥狀未出現(xiàn)改善，甚至更嚴重?？偗熜?顯效率+有效率。

1.3.2 認知功能[6,7]

應用Conners 兒童行為量表、韋氏兒童智力量表（Wechsler Intelligence Scale for Children，WISC-Ⅳ）行評估。Conners 兒童行為量表包含6 項因子，即平行問題、學習問題、心身障礙、沖動-多動、焦慮、多動指數(shù)，每項因子3 分，總分0~18 分，分值越高代表患兒問題越多；WISC-Ⅳ滿分109 分，包含言語、操作兩部分，包含30 個條目，分值越低，則代表認知功能越低。

1.3.3 神經(jīng)遞質(zhì)水平

抽患者晨起空腹下靜脈血2 mL，2000 rpm 離心20 min 后采取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（Brain-derived neurotrophic factor，BDNF），應用化學發(fā)光法檢驗神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuron-specific enolase，NSE）。試劑盒均來自上海江萊生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 重復經(jīng)顱磁刺激治療提高臨床療效

對照組顯效28例（28.28%），有效49例（49.49%），無效22 例（22.23%），總療效率為77.77%；觀察組顯效45 例（43.69%），有效49 例（47.57%），無效9例（8.74%），總療效率為91.26%。觀察組總療效率明顯高于對照組（χ2=7.065，P＜0.05）。

2.2 重復經(jīng)顱磁刺激治療改善認知功能

治療前，兩組Conners 兒童行為量表評分和WISC-Ⅳ評分均無明顯差異。

治療后，兩組Conners 兒童行為量表評分均明顯下降，且觀察組Conners 兒童行為量表評分明顯低于對照組（P＜0.05）；兩組WISC-Ⅳ評分均明顯上升，且觀察組WISC-Ⅳ評分明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組Conners 兒童行為量表、WISC-Ⅳ評分比較（±SD）

表1 兩組Conners 兒童行為量表、WISC-Ⅳ評分比較（±SD）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.3 重復經(jīng)顱磁刺激治療改善神經(jīng)遞質(zhì)水平

治療前，兩組BDNF、NSE 水平均無明顯差異。治療后，兩組BDNF水平均明顯上升，且觀察組BDNF水平明顯高于對照組（P＜0.05）。

兩組NSE 水平均明顯下降，且觀察組NSE 水平明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組BDNF、NSE 水平比較（±SD）

表2 兩組BDNF、NSE 水平比較（±SD）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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3 討論

rTMS 治療是一種無創(chuàng)的經(jīng)顱磁刺激技術，主要原理是利用電磁感應產(chǎn)生磁脈沖，透過顱骨進入大腦皮層，對大腦組織與情緒和認知調(diào)節(jié)有關的區(qū)域產(chǎn)生重復刺激，從而改善患者的情緒和認知[8]。當前國外已有rTMS 治療注意力缺陷伴多動障礙療效的相關報道，但國內(nèi)鮮少有相關報道[9]。既往有國外文獻報道，針對注意力缺陷伴多動障礙患兒右背側(cè)前額葉皮層行高頻rTMS，結(jié)果顯示患兒注意力缺陷得到改善[10]。因此，本次研究選用高頻rTMS 治療，以此對注意力缺陷伴多動障礙患兒右側(cè)前額葉皮質(zhì)進行刺激，為達到提升其興奮度，使功能障礙得到改善的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組總療效好于對照組，且觀察組SNAP-Ⅳ量表、Conners 兒童行為量表評分低于對照組，WISC-Ⅳ評分均明顯高于對照組，間接證實rTMS治療注意力缺陷伴多動障礙療效理想的可能性，且可有效改善其臨床癥狀，調(diào)節(jié)認知功能。分析原因在于rTMS 治療通過改變其刺激頻率，促進神經(jīng)遞質(zhì)，尤其是多巴胺釋放，且在整體上對大腦皮質(zhì)血液循環(huán)行調(diào)整。有學者推論rTMS 對于腦區(qū)存在過度活化或活化不足的神經(jīng)精神疾病方面的潛力巨大，而注意力缺陷伴多動障礙發(fā)生機制可能為額葉功能活化不足，因此，在理論上而言，應用rTMS 治療注意力缺陷伴多動障礙療效理想的概率較高。

本研究顯示，觀察組BDNF 水平高于對照組，NSE 水平低于對照組，分析原因在于rTMS 治療可促使釋放多巴胺，讓皮層興奮度得到調(diào)節(jié)，有利于大腦局部組織血液及代謝，進而調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平，且使腦功能狀態(tài)得到改善。研究顯示，神經(jīng)遞質(zhì)因子BDNF 功能下降是引發(fā)注意力缺陷伴多動障礙發(fā)生的原因之一，由于BDNF 水平發(fā)生質(zhì)或量的變化，造成神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)發(fā)生一定障礙，進而引發(fā)注意力缺陷伴多動障礙[10]。NSE 作為催化糖酵酶的酶，若神經(jīng)元受損時，對膜完整性形成破壞，NSE 可從包漿釋放至細胞外空隙，血清NSE 是反映腦損傷的重要標志物。而目前鮮少有關于rTMS 治療注意力缺陷伴多動障礙的血清NSE 變化的報道。

綜上所述，rTMS 治療對注意力缺陷伴多動障礙患兒臨床療效具有提升效果，可有效改善認知功能，且調(diào)節(jié)BDNF、NSE 水平。