劉 芳 方浩亮 黃哲女

唐容川所著《血證論》提出脾陰對(duì)于血證類疾病治療具特殊意義，即脾陰濡潤(rùn)，方能津血充盛，五臟六腑得到滋養(yǎng)，四肢百骸得以進(jìn)行正常的功能活動(dòng)。脾陰能夠濡潤(rùn)脾臟并激發(fā)脾的生理功能，當(dāng)脾陰生理功能正常使得津血生化有源，濡養(yǎng)周身臟腑組織。筆者通過(guò)分析脾、脾陰功效及二者與血證的關(guān)系，并結(jié)合卵巢早衰型閉經(jīng)及人乳頭瘤病毒（HPV）感染二則案例，結(jié)合臨床運(yùn)用闡述從脾陰論治血證的體會(huì)。

1 陰與血關(guān)系

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中所提及，“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。”陰陽(yáng)，僅相對(duì)而言有所區(qū)別，存在著相互關(guān)聯(lián)而又相互對(duì)立的關(guān)系。陽(yáng)，偏于運(yùn)動(dòng)，趨勢(shì)向外向上而升散，質(zhì)地?zé)o形，其性明亮而亢奮；陰，偏于靜止，其趨勢(shì)向下而內(nèi)斂，質(zhì)地成形，其性晦暗而抑制。就氣、血、津液的陰陽(yáng)屬性而言，氣歸屬于陽(yáng)，喜川行不息而惡郁滯；而血、津液歸屬于陰，具有滋潤(rùn)、濡養(yǎng)的作用，喜靜謐、納藏而惡流泄。

陰虛，是機(jī)體陰液虧損時(shí)產(chǎn)生的一系列虛熱性的病理變化。“血即精之屬也”、“營(yíng)氣者，泌其津液……化以為血”、“精血同源，津血同源”，由此可知，精、津液可化生為血液，而血液里也蘊(yùn)含著精與津液。當(dāng)陰液虧損不能濡養(yǎng)機(jī)體，則呈陰虛之象，陰虛患者多夾血虛，故常見陰血虧虛的證候。

2 脾與血關(guān)系

2.1 脾藏營(yíng)，主運(yùn)化 脾主運(yùn)化，能夠消化及吸收水谷精微，并轉(zhuǎn)輸其致四肢百骸，屬于后天之本、氣血生化之源?！秲?nèi)經(jīng)》中所言“脾藏營(yíng)”，一方面可指水谷精氣，另一方面指營(yíng)氣，而營(yíng)是源，被認(rèn)為包含脾之運(yùn)化及濡潤(rùn)功能；營(yíng)氣是流，是脾之代謝精微物質(zhì)的存在形式[1]。《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》中所言“水火二臟，皆系先天……全賴于脾。食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血。故治血者，必治脾為主。”亦有《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》所言“人受氣于谷……其清者為營(yíng)……營(yíng)在脈中”，可見脾臟與血之生化及運(yùn)行關(guān)系密切。

2.2 脾統(tǒng)血，血循經(jīng)行 血液能夠正常運(yùn)行，需要保證脈道通利，且相關(guān)系統(tǒng)的完整性以及全身各個(gè)臟腑發(fā)揮正常的生理功能，尤其是心、肺、肝、脾四臟功能發(fā)揮重要作用。《血證論·臟腑病機(jī)論》所言“血之運(yùn)行上下，全賴乎脾。脾陽(yáng)虛則不能統(tǒng)血，脾陰虛又不能滋生血脈”、“人身之生，總是以氣統(tǒng)血”，提示脾氣旺盛則統(tǒng)攝血液能力強(qiáng)，血液循經(jīng)運(yùn)行，則不易產(chǎn)生異常出血。若脾氣虛衰，則不能有效統(tǒng)攝血液，使血行脈外，容易導(dǎo)致出血。因此，脾臟功能的正常，脾氣充盈與脈道形態(tài)的穩(wěn)固及功能的正常運(yùn)行息息相關(guān)。

3 脾陰概念

在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，人體正常的生命活動(dòng)是陰陽(yáng)兩個(gè)方面對(duì)立統(tǒng)一、相互協(xié)調(diào)的結(jié)果。以物質(zhì)功能而言，功能屬陽(yáng)，物質(zhì)屬陰。人體的生理活動(dòng)以物質(zhì)為基礎(chǔ)，沒有物質(zhì)活動(dòng)就無(wú)以產(chǎn)生生理功能?！坝^西洋人醫(yī)書五種，內(nèi)言胃之化谷乃胃汁化之，并有甜肉汁、苦膽汁皆入腸胃化谷，所謂汁者，即予所謂津液是也?！碧迫荽ń琛秱摗贰按娼蛞骸比譃閾?jù)立脾陰論，指出“谷食之化在于汁液”，即脾陰是可濡潤(rùn)脾臟并能激發(fā)脾生理功能的陰液物質(zhì)。后世也有醫(yī)家指出唐容川此觀點(diǎn)的片面性，認(rèn)為脾陰乃以精血津液為物質(zhì)基礎(chǔ)表現(xiàn)出陰的活力部分，即濡潤(rùn)、滋養(yǎng)、向下向內(nèi)的屬性，而非等同于具體物質(zhì)[2]。

4 脾陰與血證關(guān)系

《血證論》曾有言，“脾陽(yáng)不足，水谷固不化；脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無(wú)火固不熟，釜中無(wú)水亦不能熟也?！逼?，為太陰濕土，世人治脾多重視脾陽(yáng)，從脾陽(yáng)論治，殊不知，脾陰與脾陽(yáng)同樣重要?！瓣?yáng)化氣，陰成形”，脾陰有內(nèi)聚、涼潤(rùn)和成形的作用，使血聚而成形，以液態(tài)的形式充養(yǎng)血脈，使脈保持濡潤(rùn)之性?！堆C論·臟腑病機(jī)論》所言“脾統(tǒng)血，血之營(yíng)運(yùn)上下，全賴乎脾……脾陰虛則不能滋生血脈，血虛津少，則肺不得潤(rùn)養(yǎng)……全在津液以滋之，脾土之義有如是者”，均體現(xiàn)了脾陰的參與津液生化的重要作用與地位。

“孤陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)”，脾陰與脾陽(yáng)相互對(duì)立但又相互聯(lián)系，共同協(xié)調(diào)完成脾的運(yùn)化、統(tǒng)血與其他功能。唐容川在《血證論·用藥宜忌論》中所言“補(bǔ)陽(yáng)者十之二三，補(bǔ)陰者十之八九”，表明滋補(bǔ)脾陰在血證治療中格外被重視。張景岳在《新方八略引》亦言“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”，可見在治療中對(duì)于陰陽(yáng)補(bǔ)瀉是不可割裂而開，彼此依存相互聯(lián)系，需要統(tǒng)籌兼顧。當(dāng)脾陰不足時(shí)，陰不制陽(yáng)，必然導(dǎo)致其陰液虧損，脾失濡養(yǎng)，則不能生化水谷精微。脾胃失健運(yùn)，陰陽(yáng)失調(diào)，機(jī)體的氣血精微不能正常化生與輸布，津血停滯，機(jī)體失養(yǎng)，久之出現(xiàn)痰飲瘀血等。

4.1 補(bǔ)脾陰以治血證 通過(guò)補(bǔ)益脾陰以治療血證。寒涼藥物制其熱，生津以益氣?！捌㈥幪?，脈數(shù)身熱，咽痛聲啞”，唐容川先生格外重視氣、陰的學(xué)術(shù)思想，用藥多寒涼清火、甘寒養(yǎng)陰、甘涼清補(bǔ)，特別善于使用人參、麥冬、當(dāng)歸等藥物。脾陰是脾氣通過(guò)運(yùn)化水谷精微而成，再通過(guò)脾氣散布于全身，因此，脾陰不足大多伴隨脾氣的虛弱。據(jù)統(tǒng)計(jì)，《血證論》中用到人參的方劑多達(dá)59 首，約占30%[3]。唐容川先生有言“世以人參補(bǔ)氣，便以為陽(yáng)藥，不知人參柔潤(rùn)甘寒，乃滋養(yǎng)中宮津液之藥……世人不知?dú)鉃樗比藚⒌母屎?，大黃的泄熱活血，麥冬的生津健脾，均剛好與唐容川先生“止血，消瘀，寧血、補(bǔ)血”的理念相契合。

4.2 滋脾陰利水濕以化陰血 脾陰虧虛多夾濕，滋陰與利濕同行。朱丹溪在《格致余論》曾曰：“脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職?！碧迫荽ㄏ壬凇堆C論》中亦有言“水陰不滋，則水邪亦不能去”、“水邪不去，則水陰亦不能生”，均體現(xiàn)了脾陰與水液代謝與轉(zhuǎn)輸?shù)拿芮新?lián)系。水液代謝失常，在機(jī)體亦化為濕邪，因此，脾陰不足多與濕邪纏綿相互兼雜。濕邪易夾雜熱邪，濕熱之邪長(zhǎng)久蘊(yùn)于機(jī)體容易損傷陰血。唐容川先生用藥注意寒涼清火的同時(shí)，亦注重甘寒養(yǎng)陰、甘涼請(qǐng)補(bǔ)，如白芍、山藥等藥物。在滋補(bǔ)脾陰的同時(shí)亦注重利濕，使津液運(yùn)行得暢，陰液化血，血液得以化生，在脈道中運(yùn)行調(diào)暢。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 卵巢早衰型閉經(jīng)案 患者，女，36 歲，因停經(jīng)7個(gè)月就診，既往卵巢早衰型閉經(jīng)病史，曾人工周期治療2 個(gè)月，現(xiàn)停服西藥，月經(jīng)未行，時(shí)感腹部隱痛，口腔多處潰瘍，納便尚調(diào)，夜寐欠佳，初潮17 歲，末次月經(jīng)：2021 年12 月25 日左右，舌尖紅赤，苔薄，脈細(xì)。診斷：辨病為閉經(jīng)，證屬陰虛血燥證。治以補(bǔ)脾養(yǎng)陰，調(diào)理沖任為法。處方：黃芪30 g，酒當(dāng)歸10 g，炒丹參、麩白芍各15 g，醋香附、香櫞各10 g，鹽杜仲、鹽續(xù)斷各15 g，仙靈脾30 g，醋龜甲（先煎）、醋鱉甲（先煎）、制玉竹各10 g，酒女貞子、炒黨參、麩炒白術(shù)各15 g，麩炒山藥30 g，茯苓10 g，烏藥6 g，紅棗15 g，甘草10 g?？诜?0 劑，患者服藥1 周后自述口腔潰瘍好轉(zhuǎn)、睡眠改善，2 個(gè)月后月經(jīng)來(lái)潮，色紅量中，諸恙好轉(zhuǎn)。囑患者根據(jù)月經(jīng)情況適當(dāng)調(diào)理，患者后期堅(jiān)持治療6 個(gè)月。1 年后隨訪，月經(jīng)規(guī)律。

按：卵巢早衰型閉經(jīng)是指月經(jīng)周期規(guī)律的女性，在40 歲前出現(xiàn)性激素水平下降，從而引起閉經(jīng)。目前西醫(yī)主要采取人工周期，即補(bǔ)充雌激素及黃體支持治療[4]，但藥物持續(xù)作用不理想，往往停藥后閉經(jīng)癥狀復(fù)發(fā)[5]。閉經(jīng)在中醫(yī)理論體系認(rèn)為，系肝腎不足導(dǎo)致精血生化無(wú)源，癸水不行。該患者仍處壯年時(shí)期，出現(xiàn)精血不足，與后天之本脾胃生化不足有關(guān)，血失濡養(yǎng)而見腹痛隱隱，陰虛則熱盛，故夜臥不安、口腔潰瘍、舌紅赤而脈細(xì)，久病及腎，至肝腎虧虛，故導(dǎo)致癸水失其源，出現(xiàn)閉經(jīng)。治療上予滋脾陰以養(yǎng)陰血，適補(bǔ)脾陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，治療后天之本，恢復(fù)其運(yùn)化水谷精微功能，同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)益肝腎，以先天之本補(bǔ)養(yǎng)后天，則脾能散精，精血得復(fù)，月經(jīng)來(lái)潮，諸恙好轉(zhuǎn)。

5.2 HPV 感染案 患者，女，42 歲，訴檢查發(fā)現(xiàn)HPV-15、61（+），感陰部瘙癢，白帶色黃，味臭穢，量不多，胃脘嘈雜，二便尚調(diào)，寐劣難眠。連續(xù)4 個(gè)周期經(jīng)早7 天以上，量中，末次月經(jīng)：2022 年10 月1 日。舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。診斷：辨病為帶下病，證屬陰虛夾濕證。治以滋陰養(yǎng)血，清熱利濕為法。處方：黃芪15 g，酒當(dāng)歸10 g，麩白芍15 g，酒川芎6 g，麩炒山藥30 g，貫眾15 g，蠶砂（包煎）、仙靈脾各30 g，菟絲子、覆盆子、鹽杜仲、鹽續(xù)斷各15 g，仙靈脾30 g，制玉竹10 g，酒女貞子15 g，百合、麥冬各10 g，紅棗15 g，炙甘草10 g?？诜?1 劑后，陰部瘙癢好轉(zhuǎn)，帶下色黃及異味改善。患者后續(xù)堅(jiān)持服藥3 個(gè)月，月經(jīng)周期規(guī)律，復(fù)查HPV-15、61（-）。

按：HPV 感染可導(dǎo)致宮頸炎癥及糜爛，出現(xiàn)陰部瘙癢、帶下色黃及味道異常，目前西醫(yī)對(duì)于HPV 感染主要采用干擾素免疫調(diào)節(jié)及抑制病毒的治療方式，但轉(zhuǎn)陰率并不顯著，且患者主觀癥狀改善不佳[6]。本案患者病情復(fù)雜，既有HPV 感染，同時(shí)出現(xiàn)月經(jīng)先期。從中醫(yī)角度究其原因，患者所表現(xiàn)之證為典型的中、下焦陰虛夾濕證，屬“帶下病”范疇。陰血不足則易生熱，熱邪煎灼津液，加重津血不足、失其濡養(yǎng)，故癥見胃脘嘈雜、夜寐難眠，舌紅苔黃脈細(xì)數(shù)，同時(shí)熱盛迫血妄行，出現(xiàn)月經(jīng)先期?！把焕?，則為水”，津血受內(nèi)熱耗損，其運(yùn)行及輸布亦不暢，故聚液成痰濕，出現(xiàn)帶下色黃、臭穢難聞，下焦肌腠失濡養(yǎng)，受外邪侵襲，出現(xiàn)陰部瘙癢感。予當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減，重用白芍、百合、麥冬、玉竹養(yǎng)陰生津，山藥、當(dāng)歸、大棗滋脾陰以利水濕，加仙靈脾、菟絲子、覆盆子、杜仲以溫補(bǔ)肝腎，填精養(yǎng)血。

6 結(jié) 語(yǔ)

血證的治療大法與唐容川先生提出的脾陰理論密切相關(guān)。唐容川先生突破世人重視脾陽(yáng)的理念，創(chuàng)立脾陰學(xué)說(shuō)，認(rèn)為脾陰和脾陽(yáng)相互依存、互為作用。他提出以潤(rùn)燥、補(bǔ)血之法來(lái)滋補(bǔ)脾陰，這對(duì)于血證臨床治療極具指導(dǎo)意義。但脾陰學(xué)說(shuō)在中醫(yī)文獻(xiàn)源流系統(tǒng)性研究的文章中出現(xiàn)較少，隨著人們對(duì)脾陰學(xué)說(shuō)的逐漸重視，眾多學(xué)者對(duì)其也進(jìn)行了多層次多方面的討論。盡管如此，其內(nèi)涵與臨床應(yīng)用值得我們更深一步挖掘。