陳晗雯 楊 澤 劉瑜婷 夏永良

中風(fēng)后郁證是繼發(fā)于中風(fēng)之后的一種情志異常疾患，是中風(fēng)的重要后遺癥，屬中醫(yī)學(xué)“郁證”“中風(fēng)”之合病[1]。中醫(yī)學(xué)古代典籍中未發(fā)現(xiàn)有關(guān)中風(fēng)后郁證或因中風(fēng)而繼發(fā)郁證的治療方法的直接記載，當(dāng)代中醫(yī)學(xué)界也未制定統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)。中風(fēng)后郁證的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)等與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦卒中后抑郁癥具有高度相似性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)該病的治療主要依靠抗抑郁藥物，但此類(lèi)藥物存在副作用大、耐受性差等弊端，相比西藥，在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治理論指導(dǎo)下運(yùn)用中藥處方治療具有副作用小、耐受好等優(yōu)勢(shì)[2]。夏永良，主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，陳意全國(guó)名中醫(yī)傳承工作室負(fù)責(zé)人，臨證30 余載，筆者有幸跟師隨診，受益匪淺，現(xiàn)將夏老師應(yīng)用柴胡桂枝湯治療中風(fēng)后郁證的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中風(fēng)后郁證病機(jī)

1.1 氣機(jī)升降郁滯 《醫(yī)碥》曰：“百病皆生于郁。而木郁是五郁之首，氣郁乃六郁之始，肝郁為諸郁之主?！毕睦蠋熣J(rèn)為，氣機(jī)不暢乃郁證首要病因，與肝膽密切相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“少陽(yáng)為樞”，足少陽(yáng)經(jīng)為膽經(jīng)，膽與肝相表里，凡臟腑十二經(jīng)之氣化必須依靠肝膽之氣鼓舞升發(fā)才能調(diào)暢。肝體陰而用陽(yáng)，喜條達(dá)而惡抑郁，夏老師指出，中風(fēng)后患者氣血逆亂，突發(fā)變故則肝郁氣滯，氣郁則血瘀，氣郁則易化火，火、瘀等病理產(chǎn)物擾亂、阻滯肝膽少陽(yáng)樞機(jī)，樞機(jī)不利則氣機(jī)升降郁滯，郁證乃生。

少陽(yáng)膽與三焦同氣，內(nèi)寄相火，三焦亦是相火運(yùn)行通道，少陽(yáng)為樞可調(diào)節(jié)相火的正常輸布[3-4]。葉天士云：“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)?！毕睦蠋熆偨Y(jié)，中風(fēng)后少陽(yáng)樞機(jī)不利，相火妄動(dòng)上擾心神，影響情志，出現(xiàn)精神異常及郁證表現(xiàn)。

1.2 津液輸布失?！叭拐撸瑳Q瀆之官，水道出焉”，三焦是氣機(jī)升降出入和水液運(yùn)行的通道。夏老師常云：“上下交病，治在中焦?！敝薪蛊⑽缚晌有舷?，脾升胃降為脾胃樞機(jī)暢通之本，中風(fēng)后郁證患者氣機(jī)逆亂，憂(yōu)思傷脾胃，三焦、脾胃樞機(jī)不利，中焦之氣結(jié)聚，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，津液輸布失常，聚而成痰、成濕，痰濁上擾心神，而致郁證。氣行則津行，氣滯則津停，津液的輸布要以氣機(jī)升降通暢為前提，樞機(jī)不利，氣機(jī)郁滯，肌膚、經(jīng)絡(luò)、九竅、四肢等無(wú)充足的津液濡養(yǎng)，加重言語(yǔ)不利、口舌歪斜、肌膚不仁、半身不利、偏身癱瘓等中風(fēng)后遺癥。

1.3 氣血生化不足 夏老師認(rèn)為，歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)發(fā)生的闡釋不論是“外風(fēng)”理論中的“浮者血虛，絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉”，還是“內(nèi)風(fēng)”理論的“內(nèi)傷積損”均可見(jiàn)氣血不足的病機(jī)?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血之與氣，并走于上，則為大厥。厥則暴死。氣復(fù)反則生，不反則死?！睔庋鎭y，橫竄經(jīng)脈，直沖犯腦，導(dǎo)致血瘀腦絡(luò)或血溢脈外發(fā)為中風(fēng)。中風(fēng)后郁證患者氣血逆亂雖已復(fù)，但血瘀腦絡(luò)或血溢脈外導(dǎo)致瘀血與血虛病機(jī)長(zhǎng)期存在，血能載氣，血虛則氣亦虛。“血弱氣盡腠理開(kāi)，邪氣因入”，在里氣血虧虛，在外則表現(xiàn)為腠理疏松，營(yíng)衛(wèi)不和，郁證之氣郁病機(jī)的存在，使本就不足之氣更難固護(hù)衛(wèi)表，衛(wèi)氣不固，邪氣易犯，故中風(fēng)后郁證患者常覺(jué)半身痠疼麻木，活動(dòng)不利，汗出異常等后遺癥。

中風(fēng)后因氣機(jī)升降郁滯，津液輸布失常產(chǎn)生的痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物阻礙中焦脾胃樞機(jī)升降，脾難升清，胃難降濁，腐熟運(yùn)化障礙加重氣血生化不足。心血不足則心神失養(yǎng)，情志抑郁；“肝藏血，血舍魂”，肝血不足，則魂不守舍，出現(xiàn)驚駭，夜寐不安多夢(mèng)等郁證表現(xiàn)；氣不足則肝的升發(fā)、條達(dá)、疏泄動(dòng)力不足，肝失調(diào)暢，情志不暢，肝氣虛則恐，郁證由生。

2 治則治法

柴胡桂枝湯見(jiàn)于《傷寒論》146 條：“傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒、肢節(jié)煩痛、微嘔、心下支結(jié)、外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！毕睦蠋煈?yīng)用柴胡桂枝湯調(diào)肝膽樞機(jī)以暢氣機(jī)，行三焦樞機(jī)以布津液，理脾胃樞機(jī)以補(bǔ)氣血，氣機(jī)暢達(dá)，氣血充盛，氣血津液、相火運(yùn)行無(wú)阻，則病癥自除。中風(fēng)后郁證患者樞機(jī)不利的程度不同，故氣血津液郁滯及不足表現(xiàn)的部位及程度也不同，夏老師在柴胡桂枝湯的基礎(chǔ)上常根據(jù)不同的表現(xiàn)形式及病機(jī)偏重程度，辨證加減，一人一方，行之有效。

2.1 柴胡桂枝湯與中風(fēng)后郁證 研究表明，柴胡桂枝湯對(duì)于治療中風(fēng)后郁證效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療，柴胡桂枝湯治療中風(fēng)后郁證以汗出較多、關(guān)節(jié)痠痛、不欲飲食為主要表現(xiàn)[5-7]。然僅從傷寒原文入手，未詳細(xì)分析其因。

“知其要者，一言而終，不知其要，流散無(wú)窮?！睂?duì)于經(jīng)方來(lái)說(shuō)“要”就在于方證與病機(jī)的對(duì)應(yīng)。分析柴胡桂枝湯原文，夏老師總結(jié)為，肝膽樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢致氣滯心下，三焦樞機(jī)不利，津液輸布障礙，則五臟六腑失于濡養(yǎng)，肝脾失和，表現(xiàn)為“微嘔、心下支結(jié)”、“不欲飲食”的少陽(yáng)輕證。脾胃樞機(jī)不利，生化氣血不足，營(yíng)衛(wèi)不和，表現(xiàn)為“汗出較多，關(guān)節(jié)痠痛”、“發(fā)熱、微惡寒”的太陽(yáng)病證。此太陽(yáng)少陽(yáng)并病，形成表里同病，治之以太少兩解，其與上文討論的中風(fēng)后郁證三大病機(jī)一致，雖臨床癥狀未一一對(duì)應(yīng)，然其病機(jī)相通，故夏老師常用柴胡桂枝湯加減以治療中風(fēng)后郁證。

2.2 暢氣機(jī)，布津液；和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)氣血 小柴胡湯為和劑之祖，可和解少陽(yáng)，疏轉(zhuǎn)少陽(yáng)之機(jī)，疏肝行氣解郁，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，達(dá)輸布津液之效。桂枝湯為群方之魁，能外調(diào)陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)補(bǔ)脾胃氣血[6，8]。柴胡桂枝湯取小柴胡湯、桂枝湯各半，故兼此二方之功。夏老師應(yīng)用柴胡桂枝湯治療中風(fēng)后郁證，以小柴胡湯和解少陽(yáng)樞機(jī)，調(diào)暢肝膽、三焦樞機(jī)以暢通氣機(jī)，使逆亂之氣血恢復(fù)，氣機(jī)通暢，負(fù)面情緒可宣泄；宣通三焦、脾胃樞機(jī)以布津液，濡潤(rùn)四肢、九竅、臟腑；脾胃樞機(jī)轉(zhuǎn)利亦可健運(yùn)氣血生化之源，氣血充足，運(yùn)行通暢，機(jī)體得以充養(yǎng)，痰瘀不生，心神清明，情志如常；桂枝湯增補(bǔ)脾胃氣血，和營(yíng)衛(wèi)之功，二者相輔相成。方中柴胡升散、黃芩降泄，合用可宣展樞機(jī)，疏肝理氣，透解郁滯兼清相火；桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，辛甘化陽(yáng)，振奮陽(yáng)氣可解陽(yáng)氣郁滯；白芍柔肝緩急，酸甘化陰，補(bǔ)血疏肝，配伍柴胡以增強(qiáng)疏肝解郁功效；半夏和胃降逆祛痰；原方人參，夏老師常改為太子參，以補(bǔ)益脾氣為主；生姜、大棗可調(diào)理脾胃，益衛(wèi)和營(yíng)；甘草調(diào)和諸藥。

2.3 辨證施治，祛瘀生新 有形之邪實(shí)不去則氣血難補(bǔ)，需以消為補(bǔ)，故夏老師在暢氣機(jī)，補(bǔ)氣血的基礎(chǔ)上，兼顧中風(fēng)后郁證的瘀、痰等繼發(fā)問(wèn)題。夏老師從舌脈表現(xiàn)入手，在柴胡桂枝湯基礎(chǔ)上加以精簡(jiǎn)有效的藥對(duì)或藥物對(duì)癥治療，以最少的藥達(dá)最佳的效。

舌暗，舌下絡(luò)脈瘀紫，脈弦細(xì)，可見(jiàn)血瘀明顯的患者，夏老師常柴胡桂枝湯合桃紅四物湯，或丹皮、丹參養(yǎng)血活血，瘀血祛，新血生，可清心除煩。脅肋脹痛、胸悶，脈弦，肝郁氣滯明顯者，夏老師常在柴胡桂枝湯主方上合川芎、香附、枳殼等，全方蘊(yùn)柴胡舒肝散之義，增疏肝解郁，行氣活血之效。

舌紅苔黃厚膩，脈數(shù)，痰熱之象明顯的，夏老師常柴胡桂枝湯合升降散以調(diào)暢氣機(jī)，宣發(fā)郁火，解郁除煩，以郁金易姜黃可增除煩之功，且郁金、膽南星配伍可清熱化痰。痰濁明顯者，夏老師常加菖蒲、遠(yuǎn)志兩味藥，菖蒲辛散溫通，理氣通竅，活血止痛；遠(yuǎn)志辛溫行散，寧心安神；二藥相伍，可化痰開(kāi)竅，溫散氣血?；颊呷羰撤e明顯，舌苔厚膩，常加用雞內(nèi)金，炒二芽助行氣消食。

針對(duì)中風(fēng)后郁證，夏老師崇葉天士“郁證全在病者能移情易性”之觀點(diǎn)，在抓住上述病機(jī)的同時(shí)，通過(guò)“話(huà)療”幫助患者紓解情緒，設(shè)身處地寬慰患者，藥術(shù)配合話(huà)療事半功倍，效如桴鼓。

3 典型驗(yàn)案

邵某，女，74 歲，2022 年6 月15 日初診。主訴：半身活動(dòng)不利，情緒欠暢半年余?？滔拢喊肽昵澳X出血后半身活動(dòng)不利，肢體癱瘓，行走困難需坐輪椅，言語(yǔ)不利，不配合康復(fù)治療，神志清，情志不暢，時(shí)時(shí)悲傷欲哭難自控，夜寐難安，神疲乏力，舌淡紅苔薄，脈弦。未使用抗抑郁、助眠等西藥。診為中風(fēng)后郁證，辨為樞機(jī)不利，陰虛血少之證，治以疏轉(zhuǎn)樞機(jī)，滋陰補(bǔ)血之法，方擬柴胡桂枝湯加減：柴胡12 g，黃芩、姜半夏各9 g，太子參15 g，炙甘草、桂枝、炒白芍各6 g，生地、百合各15 g，雞血藤30 g，蜈蚣1 條，生龍骨、生牡蠣各30 g，7 劑，日1 劑，水煎服，早晚飯后溫服。2022 年6 月22 日二診：訴近幾日腳腫，下肢無(wú)力，夜寐不安，噩夢(mèng)紛紜，悲傷欲哭，舌淡紅苔薄，脈弦。守方去桂枝、炒白芍，加膽南星、郁金各6 g，牛膝15 g。7 劑，服法同前。門(mén)診隨診多次，期間仍以柴胡桂枝湯為主方，根據(jù)虛實(shí)偏向，辨證加減。2022 年11 月16 日復(fù)診：藥后情緒好轉(zhuǎn)，夜寐安，無(wú)噩夢(mèng)紛紜，言語(yǔ)表達(dá)較前清晰，肢體活動(dòng)不利較前好轉(zhuǎn)，無(wú)麻木、水腫等不適，配合康復(fù)治療，可扶走，偶飲水嗆咳，舌紅苔薄黃，脈弦。擬方：柴胡、黃芩、姜半夏各9 g，太子參15 g，炙甘草、桂枝各6 g，桃仁10 g，紅花9 g，生地、當(dāng)歸各10 g，川芎9 g，赤芍6 g，雞血藤30 g，丹參15 g，郁金12 g。14 劑，服法同前。后門(mén)診隨診，未訴情緒不暢等中風(fēng)后郁證表現(xiàn)，故辨證改方，隨診至今，病情穩(wěn)定。

按：此案患者中風(fēng)后氣血虧虛，虛實(shí)夾雜，致樞機(jī)不利。三焦樞機(jī)不利，津液生成、輸布障礙，四肢九竅濡潤(rùn)不足，故半身活動(dòng)、言語(yǔ)不利，肢體癱瘓；肝膽樞機(jī)不利，氣滯痰阻，因病多思善慮，出現(xiàn)情緒低落、悲傷欲哭等郁證之象，久之五臟氣血虛，氣郁化火，心神不寧，夜寐難安；脾胃樞機(jī)不利則氣血生化無(wú)源，遂常感神疲乏力?；颊咧酗L(fēng)后遺癥與郁證并見(jiàn)，夏老師主方以柴胡桂枝湯加減以轉(zhuǎn)樞機(jī)，暢氣機(jī)，補(bǔ)氣血，合以百合、生地益陰清熱；雞血藤行血補(bǔ)血，舒筋活絡(luò)；蜈蚣息風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛；龍骨、牡蠣寧心安神，攝浮陽(yáng)，治煩躁，助眠。問(wèn)診時(shí)，予言語(yǔ)寬慰。二診患者噩夢(mèng)紛紜，氣郁痰阻之象較為明顯，而未訴神疲乏力，脾胃氣血不足之象不明顯，故以小柴胡湯轉(zhuǎn)少陽(yáng)樞機(jī)為主，加膽南星、郁金清熱化痰定驚，行氣解郁；肝腎不足則腳腫無(wú)力，加牛膝以強(qiáng)筋健骨。復(fù)診可見(jiàn)邪實(shí)漸去，樞機(jī)漸利，營(yíng)衛(wèi)漸和，情緒及睡眠問(wèn)題基本消失，肢體活動(dòng)不利情況好轉(zhuǎn)，中風(fēng)后郁證好轉(zhuǎn)，故用柴胡桂枝湯合桃紅四物湯加減以轉(zhuǎn)利樞機(jī)，活血通絡(luò)，鞏固療效。

4 結(jié) 語(yǔ)

中風(fēng)后郁證是繼發(fā)于中風(fēng)之后的一種情志異常疾患，病程長(zhǎng)，治療難度大。夏老師認(rèn)為，少陽(yáng)三焦、肝膽、脾胃樞機(jī)不利致氣機(jī)郁滯，津液輸布不暢，氣血不足，進(jìn)而出現(xiàn)中風(fēng)后郁證，治療從疏利氣機(jī)，輸布津液，調(diào)補(bǔ)氣血出發(fā)，選柴胡桂枝湯作為主方，根據(jù)患者氣血津液輸布亡失的不同表現(xiàn)及繼發(fā)的不同病理產(chǎn)物，通過(guò)辨證論治予以相應(yīng)的配伍。郁證全在“患者移情易性”，心情舒暢則氣機(jī)、津液、氣血輸布得通，囑患者調(diào)暢情志，不妄作勞，以截?cái)嗖∫颉Ｏ睦蠋熍R證應(yīng)用，療效顯著。