李明 陳錚 王曉彥 張佳琦 張嬌 張晶 薛慧 李秀婷 邸祿芹

深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是骨科患者常見的并發(fā)癥之一,下肢骨折患者圍術(shù)期DVT發(fā)生率為11.1%～63%[1]。DVT不僅影響患者的治療和康復(fù)效果,并且血栓一旦脫落還可導(dǎo)致肺動脈栓塞進(jìn)而危及患者生命[2]。有研究顯示,即使經(jīng)過規(guī)范的抗凝治療,仍有20%～50%的患者會發(fā)生血栓后綜合征,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。因而對下肢骨折患者采取積極有效的護(hù)理措施以預(yù)防DVT發(fā)生,對保障患者安全、確?？祻?fù)效果十分重要。目前,健康教育已成為國內(nèi)外公認(rèn)的一項低投入、高效率的干預(yù)措施[4]。在常規(guī)健康教育模式中,護(hù)士缺乏對患者的全面了解,通常不考慮患者個體差異與接受程度,宣教方式與內(nèi)容較單一,導(dǎo)致患者對DVT的預(yù)防依從性較差[5]。為有效落實健康宣教,提高患者的依從性,我們的研究中改進(jìn)了宣教的內(nèi)容及方式,采用多元化健康教育模式。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法,選取2021年1～12月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院收治的下肢骨折300例患者,按照住院時間分為對照組和觀察組,每組150例。觀察組:男81例,女69例;年齡21～75歲,平均年齡(40.6±12.3)歲;受傷原因:車禍75例,高處墜落38例,跌倒24例,扭傷13例;骨折類型:股骨骨折52例,髕骨骨折13例,脛骨骨折68例,跟骨骨折17例。對照組:男87例,女63例;年齡25～70歲,平均年齡(42.5±12.6)歲;受傷原因:車禍65例,高處墜落46例,跌倒20例,扭傷19例;骨折類型:股骨骨折47例,髕骨骨折28例,脛骨骨折61例、跟骨骨折14例。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=150

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②下肢骨折患者;③住院期間規(guī)范應(yīng)用藥物抗凝患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①入院前已存在DVT;②住院時間<24 h;③病歷資料不齊全者;④存在認(rèn)知功能障礙、意識障礙或老年癡呆癥者。

1.3 方法

1.3.1 對照組:采用常規(guī)健康教育模式進(jìn)行宣教,由責(zé)任護(hù)士向患者和家屬講解預(yù)防DVT的目的及方法,同時對患者病情進(jìn)行密切觀察。

1.3.2 觀察組:采用多元化健康教育模式。

1.3.2.1 選拔健康宣教護(hù)士:科室護(hù)士通過評比,選出1名對血栓知識掌握熟練,表達(dá)溝通能力強(qiáng)的護(hù)士,做為科室的健康宣教護(hù)士,負(fù)責(zé)新入院和手術(shù)后患者的健康教育。

1.3.2.2 網(wǎng)絡(luò)宣教:將DVT健康宣教內(nèi)容制作成二維碼張貼在每個病室。

1.3.2.3 小組宣教:以病室為單位,每日播放血栓形成過程視頻,責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)講解。

1.3.2.4 編制韻律操:把基本預(yù)防措施中踝泵運(yùn)動、環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動、抬臀運(yùn)動、直腿抬高制作成四拍韻律操,每日10∶00、16∶00各播放一次,患者跟隨節(jié)拍完成活動,責(zé)任護(hù)士在床旁指導(dǎo)和監(jiān)督,其余時間患者可掃描二維碼根據(jù)健康教育內(nèi)容自行鍛煉。

1.3.2.5 將基本預(yù)防措施總結(jié)成順口溜,方便患者記憶:一喝、二抬、三運(yùn)動、戒煙、通便、多溝通。一喝:根據(jù)病情許可多飲水,降低血液的粘稠度。成人每天約2 000 mL,或者是觀察自己的尿色,顏色淡黃色,說明入量充足。二抬:①抬高患肢,促進(jìn)靜脈回流,抬高角度可根據(jù)床尾標(biāo)識選擇,以患者舒適為宜。②抬臀練習(xí),兩肘和健側(cè)腳后跟支撐,使臀部離開床面。三運(yùn)動:①主動活動:踝泵運(yùn)動、環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動、直腿抬高。②被動活動:如活動受限,家屬給予被動運(yùn)動。③病情允許早期下床活動。戒煙:尼古丁刺激血管收縮,影響靜脈回流。通便:進(jìn)食低脂、粗纖維飲食,保持大便通暢。另外,指導(dǎo)患者或家屬順時針進(jìn)行腹部按摩,2次/d,每次30圈。多溝通:感覺下肢皮膚顏色改變、腫脹、疼痛等,或出現(xiàn)不明原因的胸痛、胸悶、呼吸困難等癥狀,及時告訴醫(yī)護(hù)人員。

1.3.2.6 專題講座:每周三下午召集家屬和能行走的患者進(jìn)行血栓科普知識講座。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 患者對DVT認(rèn)知水平:采用林盼[6]編制的住院患者DVT預(yù)防知識問卷對患者的DVT認(rèn)知水平進(jìn)行評價:該問卷涵蓋DVT的相關(guān)概念、臨床表現(xiàn)、危險因素、預(yù)防知識4個維度,共11個條目,均為選擇題。單選題選擇正確得1分;多選題每勾選1個正確選項得1分;該分?jǐn)?shù)越高,表明患者對DVT認(rèn)知水平越高。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.851,于干預(yù)前、干預(yù)后(出院前1 d)由專人通過問卷星對患者進(jìn)行調(diào)查測評。

1.4.2 患者對DVT基本預(yù)防措施的依從性:參考文獻(xiàn)[7]編制患者DVT預(yù)防措施依從性調(diào)查問卷,包括飲水量、患肢抬高、功能鍛煉、大便管理4個方面?；颊叻e極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行自我管理判定為完全依從;患者基本配合醫(yī)護(hù)人員,偶有抵觸行為判定為部分依從;患者經(jīng)常不配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行自我管理判定為不依從[8]。

1.4.3 DVT的發(fā)生率:使用彩色超聲多普勒檢測儀對患者雙下肢深靜脈進(jìn)行檢測,檢測頻率為入院后、術(shù)后24 h及出院前1 d分別檢測1次,住院期間若患者出現(xiàn)下肢的異常腫脹、麻木、疼痛和感覺異常立即進(jìn)行雙下肢超聲檢查。記錄患者住院期間下肢DVT的發(fā)生率。

1.4.4 護(hù)理滿意度:采用科室編制的滿意度調(diào)查表,內(nèi)容包括護(hù)理服務(wù)、生活照顧、專業(yè)能力、健康教育及問卷總分,Cronbach’s α系數(shù)為0.823。問卷總分為45分,分?jǐn)?shù)越高,患者對護(hù)理滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 2組患者DVT認(rèn)知水平比較 干預(yù)前,2組患者DVT認(rèn)知評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,2組患者對DVT認(rèn)知評分明顯高于干預(yù)前(P<0.05),觀察組疾病概念、臨床表現(xiàn)、危險因素、預(yù)防知識評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后DVT認(rèn)知水平比較 n=150,分,

2.2 2組患者DVT預(yù)防措施依從性比較 觀察組患者的飲水量、患肢抬高、功能鍛煉及大便管理的依從性比例均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者DVT預(yù)防措施依從性比較 n=150,例(%)

2.3 2組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組患者的(包括護(hù)理服務(wù)、生活照顧、專業(yè)能力、健康教育)滿意度評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者護(hù)理滿意度評分比較 n=150,分,

2.4 2組患者DVT發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生24例DVT,對照組發(fā)生38例DVT,觀察組DVT發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者DVT發(fā)生率比較 n=150,例(%)

3 討論

3.1 多元化健康教育模式能提高患者對DVT的認(rèn)知水平 研究結(jié)果顯示,觀察組DVT認(rèn)知得分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析其原因,常規(guī)的健康宣教以護(hù)士口頭宣教為主,形式單一內(nèi)容籠統(tǒng)、枯燥,缺乏系統(tǒng)性與全面性,臨床效果并不理想,同時血栓基本預(yù)防措施中涉及的項目比較多,易出現(xiàn)遺漏。觀察組微視頻的宣教方式,圖文聲影并茂,易于患者接受引起患者興趣;二維碼的使用不受時間、患者情緒、疼痛、病情等影響,患者可自主選擇時間掃碼反復(fù)觀看,利于患者加深認(rèn)知;順口溜的創(chuàng)編將基本預(yù)防措施進(jìn)行了二次加工,編制成一句話易讀上口,使患者輕松記憶復(fù)雜抽象的知識;另一方面,健康宣教的效果受護(hù)理人員溝通能力、知識水平、宣教方式的影響[9],宣教護(hù)士DVT相關(guān)知識豐富,具有較強(qiáng)的溝通表達(dá)能力,以故事為線索系統(tǒng)全面地講解,將專業(yè)知識變得通俗易懂,加深患者理解;定期進(jìn)行專題講座使患者和家屬參與其中,患者之間相互溝通交流,發(fā)揮了同伴教育作用。多種形式的健康宣教充分調(diào)動了患者積極性,使患者主動參與其中學(xué)習(xí)DVT知識。

3.2 多元化健康教育模式能提高患者對DVT基本預(yù)防措施的依從性 知信行理論認(rèn)為人行為的改變分為獲取知識、產(chǎn)生信念、形成行為3個過程。“知”為基礎(chǔ),“信”為行為改變的關(guān)鍵和動力,掌握的知識越多,行為改變的傾向性越強(qiáng)[10]。本研究中觀察組通過多元化健康教育提高了患者對DVT的認(rèn)知,意識到DVT的危害,因而能更積極主動地落實基本預(yù)防措施。另一方面科室定點播放韻律操,所有患者于同一時間段跟隨視頻進(jìn)行鍛煉,責(zé)任護(hù)士對依從差的患者從旁監(jiān)督指導(dǎo),受“從眾心理”的影響,個人行為會隨其所在群體的平均行為發(fā)生改變,部分開始表現(xiàn)為依從性差的患者亦會跟隨群體進(jìn)行鍛煉。此外,骨科患者往往因懼怕運(yùn)動引起疼痛導(dǎo)致對基本預(yù)防措施執(zhí)行差,有研究表明各頻率的踝泵運(yùn)動均能促進(jìn)下肢靜脈血液回流[11]。本研究中未對患者踝泵運(yùn)動時長、角度和強(qiáng)度做硬性規(guī)定,考慮患者的耐受程度,以不造成患者負(fù)擔(dān)為前提,在保障效果的同時方便患者執(zhí)行,提高了患者的依從性。

3.3 多元化健康教育模式能降低患者住院期間DVT發(fā)生率 下肢骨折患者是DVT的高危人群,其發(fā)生受多種因素影響,預(yù)防重于治療。DVT預(yù)防措施包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。物理預(yù)防不適用于皮膚缺損、嚴(yán)重水腫等患者,應(yīng)用藥物預(yù)防應(yīng)權(quán)衡預(yù)防血栓與出血之間的利弊,二者均有其局限性,基本預(yù)防是最簡單經(jīng)濟(jì)有效的預(yù)防措施[12]。踝泵運(yùn)動能有效預(yù)防深靜脈血栓,下肢抬高可增加股總靜脈峰流速,患者對基本預(yù)防措施的切實落實,降低了DVT的發(fā)生率[13-14]。

3.4 多元化健康教育模式能提高患者滿意度 本研究顯示,觀察組護(hù)理滿意度評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明患者對多元化健康教育模式的滿意度、認(rèn)可度更高。已有的數(shù)據(jù)表明多元化健康教育模式在評估患者個體需求與接受程度的基礎(chǔ)上,圍繞DVT整合多種宣教形式,增強(qiáng)了健康教育效果[15]。二維碼、視頻等網(wǎng)絡(luò)教育的應(yīng)用不受時間、空間、患者個體因素等影響,為患者提供了更多選擇,實現(xiàn)了健康教育效果最大化。同時DVT發(fā)生率的降低有助于減少患者住院費用,減輕患者痛苦,有助于提高患者的護(hù)理滿意度。

綜上所述,對下肢骨折患者采用多元化的健康教育模式,能夠提高患者對DVT的認(rèn)知水平,提高患者的依從性,對血栓的預(yù)防有重要意義。但本研究干預(yù)效果僅限于在院期間且樣本量小,因而長期效果有待進(jìn)一步研究與探討。