丁彥芝 張賽楠 李錦 殷宏顯 康金 耿薇華 李韜鋒

重癥監(jiān)護室收治病患因其病情嚴(yán)重,各種監(jiān)護設(shè)備及治療措施頻繁,需要在患者身體上建立各種管路、通路以確保能夠得到及時有效地治療[1-3]。患者在機體受到重創(chuàng)時一般精神狀態(tài)不穩(wěn)定,因自主或者不自主行為導(dǎo)致的各類非計劃拔管行為時有發(fā)生,為確?；颊咦≡浩陂g治療安全,防止因譫妄、煩躁等導(dǎo)致各種治療措施中斷,ICU的患者身體約束使用情況相對普遍。身體約束是指采用機械性束縛措施限制患者自主或者不自主的肢體行動,以保護患者安全。實施身體約束的初衷是為了保護患者住院期間治療安全,但同時也會給患者帶來不同程度的生理損傷。并且在約束操作或者患者出現(xiàn)瘀血、瘀斑、肢體末端水腫等壓力性損傷等不良事件時容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛發(fā)生,對患者及其家屬的心理帶來一定損傷[4-6]。2016年《護理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊》中已經(jīng)將身體約束率指標(biāo)納入護理敏感監(jiān)測指標(biāo),指標(biāo)導(dǎo)向為逐漸降低。無論從患者滿意度、生理心理需求方面亦或是衛(wèi)生主管部門的政策導(dǎo)向方面都要求做到“非必要不約束”。本研究通過對前期課題研究結(jié)果進(jìn)行總結(jié)[7],探索性地使用身體約束分級護理管理方案(RCGL)評價其在ICU患者身體約束管理中的實際應(yīng)用效果,提供一條有效評價身體約束使用必要性指標(biāo)體系,同時也為今后在臨床科室擴大實施身體約束分級護理管理方案提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和研究途徑。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年10月至2022年10月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院ICU病房收治的100例危急重癥患者,按照入院奇偶順序分為對照組和觀察組,每組50例。2組患者年齡、性別比及住院原因差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組住院患者臨床基本資料比較 n=50

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡≥18周歲;②患者入住ICU時間≥48 h;③實施身體約束前患者肢體皮膚完整、末梢循環(huán)良好,無水腫或其他接觸性皮炎癥狀。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①患者機體需要由石膏固定或者行牽引復(fù)位等操作的;②患者患有精神類疾病;③患者或者家屬不愿實施身體約束者。

1.3 方法

1.3.1 對照組:患者采用常規(guī)護理約束操作,責(zé)任護士根據(jù)工作經(jīng)驗和全面評估患者狀態(tài),在征求患者或者患者家屬意見后對意識狀態(tài)不穩(wěn)定、不愿配合操作的患者實施身體約束。在約束時注意觀察約束部位末梢循環(huán)狀態(tài)、肢體活動情況以及約束帶松緊情況,如果發(fā)現(xiàn)有異常表現(xiàn)及時解除約束,恢復(fù)肢體正常。

1.3.2 觀察組:患者采用RCGL護理。RCGL由4部分組成。①臨床鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)(RASS)評價法:根據(jù)ICU住院患者鎮(zhèn)靜程度予以評估,分別按照有無攻擊性、躁動、焦慮不安以及輕中重度鎮(zhèn)靜或者昏迷情況附以不同程度分值。RASS評價(-5～+4)分,分值越高表明患者攻擊性和躁動情況越明顯。②重癥照護疼痛觀察工具(CPOT)評價法:根據(jù)觀察ICU住院患者疼痛觀察,綜合患者的面部表情、肢體活動狀況、肌肉緊張情況以及對呼吸機順應(yīng)性和發(fā)聲情況附以不同程度分值。CPOT評價(0～8分),分值越高表明患者出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象越明顯。③格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評價法:根據(jù)觀察ICU住院患者自身表現(xiàn)、同醫(yī)護人員交流、互動情況,綜合患者的睜眼、語言以及是否能夠遵照指令完成規(guī)定動作等情況附以不同程度分值。GCS評價最高15分,患者得分越高表明患者意識清醒;④洛維特肌力(Lovett)評價法:根據(jù)觀察ICU住院患者肌肉力量的表現(xiàn)情況,綜合患者的肌肉動作以及肢體抵抗阻力等情況附以不同程度分值。肌力評價(0～5)級,患者得分越高表明患者肌力越正常。⑤根據(jù)課題組前期基礎(chǔ)研究結(jié)果表明RASS、CPOT、GCS以及MRC評分的臨界值分別為:0.50分、1.50分、8.50分和1.50分。按照打分規(guī)則及課題組成員共同商定患者RASS、CPOT、GCS以及Lovett評分高于+1分、2分、9分和2級時(滿足上述標(biāo)準(zhǔn)≥2項時),方能夠?qū)颊卟扇”Ｗo性約束,否則不對患者施加身體約束。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 ICU患者身體約束時間:1例ICU住院患者身體被實施約束時,約束患者身體某一個部位或者多個部位均統(tǒng)一記做有身體約束,在入院接受治療時,每天內(nèi)進(jìn)行1次或者多次身體約束時均按照1 d來計算。累積收集ICU患者身體約束時間(d)。

1.4.2 ICU患者身體約束比率:按照《護理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊》中關(guān)于患者身體約束率的計算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定?？傮w住院ICU患者身體約束使用率:同期住院患者身體約束日數(shù)/統(tǒng)計周期內(nèi)所有住院患者床日數(shù)×100%。

1.4.3 ICU患者非計劃拔管率:管路包括氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、引流管、胃管、導(dǎo)尿管、靜脈留置針等。非計劃拔管是指未經(jīng)醫(yī)護人員允許導(dǎo)致患者身體施加的外界管路發(fā)生意外脫落的現(xiàn)象。非計劃拔管排除因護理不當(dāng)因素或者管路固定不牢因素導(dǎo)致的拔管,僅為患者有意識或者無意識肢體行為導(dǎo)致的管路發(fā)生意外脫落。非計劃拔管率=ICU住院患者非計劃拔管人次數(shù)/ICU住院患者總置管人次數(shù)。

1.4.4 ICU患者約束不良事件發(fā)生率:約束不良事件發(fā)生情況包括約束部位皮膚破損、瘀血、瘀斑或者肢端水腫以及末梢血運異常。肢端水腫以及末梢血運異常指身體約束部位末端腫大、蒼白、發(fā)紺、皮膚溫度下降等情況,經(jīng)松解后1～2 h內(nèi)仍未緩解現(xiàn)象。約束不良事件發(fā)生率=ICU住院患者約束不良事件發(fā)生人數(shù)/ICU住院患者總?cè)藬?shù)。

1.4.5 患者家屬滿意度:參照危重患者家屬滿意度量表(critical care family satisfaction survey,CCFSS)中文版[8]進(jìn)行評價?？偡?0～100分,得分越高,表示滿意度越高。

1.4.6 護理質(zhì)量評分:護理質(zhì)量分4個維度[9],分別為護理操作、文書書寫、鎮(zhèn)靜護理和約束保護。各項總分均為100分,分?jǐn)?shù)越高說明護理質(zhì)量越高。

1.5 評估過程質(zhì)控 由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護士對ICU病人所處狀態(tài)進(jìn)行評估,如果出現(xiàn)評估困難的情況需要經(jīng)過小組討論共同商定,嚴(yán)格按照評估后的病人狀態(tài)分級執(zhí)行約束方案,規(guī)避研究結(jié)果發(fā)生偏移。資料收集完整后由課題組成員對表格數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人雙錄入,核對無誤后再進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 2組患者身體約束相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的身體約束率以及身體約束時間均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組ICU住院患者身體約束相關(guān)指標(biāo)結(jié)果 n=50,例

2.2 2組不良事件發(fā)生及患者家屬滿意度比較 2組患者的身體約束不良事件發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但觀察組患者家屬患者滿意度得分明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者因身體約束導(dǎo)致住院不良事件及患者家屬滿意度比較 n=50,例

2.3 約束分級管理方案實施前后護理質(zhì)量比較 共有20名護理人員參與了本次約束分級管理方案,方案實施后護理團隊的護理操作、文書書寫、鎮(zhèn)靜護理和約束保4個維度得分較方案實施前情況均有顯著提升,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 約束分級管理方案實施前后護理質(zhì)量比較 n=20,分,

3 討論

身體約束是為了保障患者安全、使得患者得到順利救治的一項重要措施,從一定程度上能減少患者跌倒、墜床以及非計劃性拔管等不良事件發(fā)生[8-10]。但是部分患者因管路通路的不適感會導(dǎo)致情緒波動,更有甚者因身體約束帶來的煩躁、易怒、等負(fù)性情緒會延緩患者康復(fù)進(jìn)程。相關(guān)研究結(jié)果顯示,由于不同護士對患者狀態(tài)評估經(jīng)驗不同,對于身體約束使用、解除身體約束時機把握不同,極易造成患者身體約束濫用或是不當(dāng)使用[11-13]。不恰當(dāng)?shù)纳眢w約束在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中被認(rèn)為是對患者極大的不尊重,更有甚者會對患者造成嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷[13]。因此,尋找合適的應(yīng)用身體約束指征的評價工具,準(zhǔn)確判斷患者被實施身體約束的必要性顯得尤為重要[14-16]。

本結(jié)果顯示觀察組患者的身體約束率以及身體約束時間均明顯低于對照組(P<0.05)。說明通過在ICU患者管理中實施RCGL綜合約束分級護理模式能夠有效降低某些患者不必要的約束行為,同時還能夠減少約束時間。2組患者約束相關(guān)不良事件發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明采用RCGL護理模式不會給患者帶來額外的不良事件風(fēng)險,值得注意的是2組患者的非計劃拔管事件的發(fā)生率均為0,說明我科室團隊的護理水平處于較高水平。本結(jié)果顯示,觀察組患者滿意度得分情況明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明RCGL護理模式對于促進(jìn)護患和諧、提升護理滿意度方面同樣有較為明顯幫助作用。本研究我們還將約束分級管理方案實施前后護理質(zhì)量的對比分析一并考核,方案實施后護理團隊的護理操作、文書書寫、針靜護理和約束保護得分情況均有顯著提升,說明在約束分級管理方案實施過程中護理團隊參與度高、獲益良多,對于科室護理團隊的護理質(zhì)量提升方面助力效果明顯。

在實際操作過程中,我科醫(yī)生和護理團隊密切配合共同參與患者身體約束的使用和解除決策。醫(yī)生負(fù)責(zé)全面評估患者病情變化,護理團隊中責(zé)任護士每日根據(jù)RCGL對患者非計劃拔管風(fēng)險進(jìn)行評估,最終在交班時匯總患者詳實信息,醫(yī)生落實開具身體約束的醫(yī)囑,護理團隊負(fù)責(zé)執(zhí)行身體約束或者解除身體約束操作。實施身體約束時規(guī)范操作,在保證約束效果的同時盡量滿足舒適度要求。并且在探視期間加強護患溝通頻次,積極鼓勵患者家屬參與患者的約束護理操作,囑托其切勿擅自解除患者的物理約束,告知家屬實施身體約束必要性,給予患者家屬心理支持和安慰。

綜上所述,通過在ICU患者管理中實施RCGL護理模式能夠有效降低患者約束率,避免某些不必要的約束行為、減少約束時間,有效提升患者家屬滿意度水平。RCGL護理模式能夠為識別必須開展保護性約束的病患提供一定數(shù)據(jù)基礎(chǔ),值得推廣。