李夢(mèng)涵 尹 航※ 王 蕾

（1.天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，天津 300370；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 300370）

據(jù)《中國(guó)國(guó)民心理健康發(fā)展報(bào)告（2019—2020）》顯示，2020 年中國(guó)青少年抑郁癥檢出率為24.6%，其中重度抑郁癥為7.4%［1］。抑郁癥不僅影響青少年的日常生活，還對(duì)他們的身心健康有著極大的威脅，甚至威脅生命。研究［2］發(fā)現(xiàn)，抑郁癥青少年的自殺意念是其他青少年的3～4倍。因此，研究青少年抑郁癥的治療方法非常重要。研究［3］表明，中醫(yī)調(diào)治脾、胃、腎的方藥和針刺法在治療青少年抑郁癥方面具有較好的效果?，F(xiàn)將中醫(yī)治療青少年抑郁癥的文獻(xiàn)綜述如下。

1 從中醫(yī)角度論青少年抑郁癥

1.1 脾胃論《景岳全書·郁證》中提到：“至若情志之郁則總由乎心”。心主神志，心的生理功能靠氣血充養(yǎng)。而脾主統(tǒng)血，為心提供充足的血液以維持正常功能。若氣血不足，不能濡養(yǎng)心神，使神無(wú)所依，則容易出現(xiàn)精神異常。肝為木之魂，藏血，主疏泄，平息，喜條達(dá)而惡抑郁。水谷精微經(jīng)脾胃滋補(bǔ)肝血，肝血足則魂有所藏，肝陰足則肝陽(yáng)不亢，陰陽(yáng)調(diào)和，肝疏泄功能正常，則情志調(diào)達(dá)，心情舒暢［4］?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·上卷》提到：“脾陽(yáng)不足則思慮短少，脾陰不足則記憶多忘”。脾在志為思，而思慮和多忘也是抑郁癥的典型癥狀。有學(xué)者［5］認(rèn)為痰郁閉竅是抑郁癥的典型病理機(jī)制，因?yàn)樵S多的神志疾病如神昏、健忘、嗜睡、癲狂與痰都有一定的關(guān)系。青少年的五臟六腑發(fā)育尚不完善，加之日常飲食不懂節(jié)制和自控，因此脾胃不和是導(dǎo)致其抑郁的影響因素。

1.2 腎虛論“腎藏精，精舍志”。腎為先天之本，脾為后天之本，先天與后天互相滋養(yǎng)。為了維持腎的正常功能，需要脾為其提供充足的水谷精微。腎主骨生髓，通于腦，腦髓充，人的思維意識(shí)活動(dòng)才能正常。如腎氣虧損，一方面腎為肝之母，腎氣不足則肝氣不足，導(dǎo)致肝的疏泄作用障礙；另一方面腎精不足，腎精匱乏則無(wú)法傳輸足夠的精氣于腦，從而出現(xiàn)精神萎靡、悲觀失望等心智異?，F(xiàn)象［6］?？梢?jiàn)，腎虛肝郁亦是引起青少年抑郁癥的因素。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥治療

2.1.1 歸脾湯宋代嚴(yán)用和的《濟(jì)生方·卷四》中提到：“歸脾湯，治思慮過(guò)度，勞傷心脾，健忘怔忡”。歸脾湯由人參、白術(shù)、黃芪、茯苓、酸棗仁、木香、龍眼肉、甘草等藥物組成，主治“思慮過(guò)度，勞傷心脾，健忘怔忡”。可見(jiàn)，歸脾湯治療心智失常疾病，在古代就有所記載。李發(fā)枝在運(yùn)用歸脾湯時(shí)注重根據(jù)患者癥狀加減用藥，失眠嚴(yán)重者，加淮小麥、首烏藤以養(yǎng)心安神；心情抑郁者，合甘麥大棗湯以養(yǎng)心調(diào)肝；失眠多夢(mèng)者，重用酸棗仁，加柴胡、黃芩、川楝子；胸痹心痛者，加桂枝、薤白、清半夏以辛溫通陽(yáng)散結(jié)［7］。現(xiàn)代研究［8］表明，歸脾湯可以提高脾虛大鼠的記憶力，因此也證明了歸脾湯可以治療脾虛引起的抑郁癥。黃長(zhǎng)燦等［9］亦用歸脾湯加減治療抑郁癥患者，將94例患者分為對(duì)照組和觀察組，每組47例，對(duì)照組給予氟西丁常規(guī)抗抑郁治療，觀察組則采用歸脾湯加減治療；結(jié)果顯示對(duì)照組與觀察組的抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分均有改善，且觀察組明顯低于對(duì)照組。綜上，歸脾湯有安神寧心、解郁健脾的功效，對(duì)患者的情志不暢、氣機(jī)郁滯有良好的治療效果，能有效控制患者的抑郁癥狀，從而改善其睡眠障礙，形成良性循環(huán)。

2.1.2 越鞠丸對(duì)于中焦不通者，可選擇越鞠丸［4］。越鞠丸是治療抑郁癥的經(jīng)典方劑，由香附、蒼術(shù)、神曲、川芎、梔子組成［10］?，F(xiàn)代研究［11］也有明確證據(jù)表明，越鞠丸的部分治療機(jī)制為增加抑郁模型小鼠腦組織中5-羥色胺（5-HT）的含量，降低血漿皮質(zhì)醇含量。研究［12］表明，越鞠丸可顯著改善患者肝氣郁結(jié)證、氣結(jié)痰阻證、氣郁化火證的表現(xiàn)，符合中醫(yī)理論預(yù)期；另外越鞠丸對(duì)虛證特征明顯的患者亦有良好效果，提示其具有廣泛的治療抑郁癥的作用。亦有趙心華等［13］對(duì)越鞠丸治療抑郁癥的臨床效果及安全性進(jìn)行觀察，選取75例患者分為對(duì)照組39 例、治療組36 例，治療組選擇越鞠丸并根據(jù)每位患者證候的不同加減藥物，對(duì)照組選擇5-HT 再攝取抑制劑類藥物或5-HT 和去甲腎上腺素再攝取抑制劑類藥物；結(jié)果顯示治療組的總有效率顯著高于對(duì)照組，且前者的不良反應(yīng)更少。因此，越鞠丸對(duì)于抑郁癥患者的治療具有積極意義。

2.1.3 半夏厚樸湯現(xiàn)代研究［14］表明，半夏厚樸湯能改善腦氧化應(yīng)激水平，對(duì)抑郁癥有明顯的治療作用，對(duì)于肝郁脾虛證、心脾兩虛證，以四逆散疏肝解郁、半夏厚樸湯調(diào)理脾氣、甘麥大棗湯滋補(bǔ)心脾。半夏厚樸湯處方如下：柴胡、白芍、枳殼、姜半夏、厚樸、茯苓、紫蘇梗各15 g，生甘草5 g，淮小麥60 g。7劑，水煎服，早晚各服2次。據(jù)鄭荃等［15］的研究，半夏厚樸湯抗抑郁效果與某些抗抑郁藥有相似之處，若在抗抑郁藥物的基礎(chǔ)上使用，會(huì)有更好的療效。郝鵬飛等［16］的研究表明，半夏厚樸湯治療抑郁癥的機(jī)制與上調(diào)5-HT水平、提高多巴胺水平相關(guān)，可以通過(guò)多種成分、多靶點(diǎn)、多途徑治療抑郁癥。

2.1.4 小柴胡湯對(duì)于肝失疏泄兼脾失健運(yùn)、腎陽(yáng)不足型抑郁癥，可運(yùn)用小柴胡湯治療，組方為柴胡30 g，炙甘草9 g，黃芩9 g，生姜9 g，姜半夏9 g，黨參9 g，大棗4枚。根據(jù)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子假說(shuō)，星形膠質(zhì)源性蛋白（S100B）作為一種可溶性蛋白，其水平升高提示星形膠質(zhì)細(xì)胞功能出現(xiàn)異常、病情加重；特異性烯醇化酶（NSE）水平升高，可誘發(fā)抑郁癥；髓鞘堿性蛋白（MBP）水平升高，表示病情進(jìn)展；胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）水平異常，則不利于病情恢復(fù)。S100B、NSE、MBP、IGF-1 都是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感度較高的標(biāo)志物，而研究［17］發(fā)現(xiàn)小柴胡湯能夠促進(jìn)這些神經(jīng)因子恢復(fù)，有效改善抑郁癥患者的睡眠質(zhì)量。馬丙祥教授根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患兒“肝常有余”“脾常不足”“腎常虛”的生理特點(diǎn)，運(yùn)用小柴胡湯化裁治療，收效明顯［18］。

2.2 針灸治療

2.2.1 普通針刺法艾霞等［3］采取針刺結(jié)合心理干預(yù)治療青少年抑郁癥，選取患者64例，隨機(jī)分為對(duì)照組32例和治療組32例。對(duì)照組服用舍曲林結(jié)合心理干預(yù)，治療組采用針刺治療，主穴取百會(huì)、印堂、四神聰、神門、心俞；肝郁者，配太沖、膻中；心脾兩虛者，配心俞、足三里；肝腎陰虛者，配太溪、三陰交，同時(shí)結(jié)合心理干預(yù)。結(jié)果顯示，對(duì)照組的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分明顯高于治療組；治療組的總有效率為90.7%，高于對(duì)照組的71.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。研究［19］表明，針刺能夠有效逆轉(zhuǎn)模型大鼠曠場(chǎng)實(shí)驗(yàn)（OFF）抑郁樣行為、降低海馬異常的谷氨酸鹽（Glu）含量。董艷等［20］亦采用了這種方法，取得了滿意的效果?？梢?jiàn)針刺法結(jié)合心理療法對(duì)抑郁癥有積極影響。

2.2.2 調(diào)督通腦針刺法調(diào)督通腦針?lè)ǖ闹餮榘贂?huì)、神庭、啞門、肝俞、心俞、脾俞、腎俞、太沖、神門、內(nèi)關(guān)、膻中［21］。董艷等［22］將此針?lè)ㄓ糜谇嗌倌暌钟舭Y，選取60 例患者，治療組30 例采用調(diào)督通腦針刺法配合心理治療，對(duì)照組30例采用鹽酸舍曲林片配合心理治療；兩組治療后HAMD 總分均下降（P＜0.01），尤其在1、2、3 個(gè)療程后，治療組的總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?jiàn)調(diào)督通腦針刺法與鹽酸舍曲林片治療青少年抑郁癥均有效，但采用調(diào)督通腦針刺效果優(yōu)于服用鹽酸舍曲林片。因此，采用調(diào)督通腦針刺法配合心理療法對(duì)青少年抑郁癥的效果優(yōu)于鹽酸舍曲林片。

2.2.3 電針?lè)娽樦委煹闹饕ㄎ粸榘贂?huì)、三陰交、印堂、水溝以及豐隆等，其次是神門、顳前線、本神、額中線，如果病程持續(xù)時(shí)間較久，可以加太沖、后溪、合谷、涌泉。研究［23］表明，在電針療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合音樂(lè)療法及在治療過(guò)程中加入音樂(lè)體驗(yàn)可以提高輕、中度抑郁癥患者的臨床效果，顯著改善抑郁癥狀和睡眠質(zhì)量。另有應(yīng)用電針入耳刺甲庭前端與外耳道出口中心垂直點(diǎn)的迷走神經(jīng)耳前穿支的，發(fā)現(xiàn)具有一定的抗抑郁作用［24］。研究［25］表明，電針治療抑郁癥的作用機(jī)制是多方面的，包括抑制亢進(jìn)的下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）功能，提高單胺類神經(jīng)遞質(zhì)及其受體含量，調(diào)節(jié)神經(jīng)肽及神經(jīng)介質(zhì)，上調(diào)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)，影響相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。且有專家［26］認(rèn)為，其不僅僅是通過(guò)單一的靶點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，而是啟動(dòng)了腦內(nèi)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)制，表明電針能對(duì)機(jī)體起到整體的調(diào)節(jié)作用。

2.3 針灸中藥并用

2.3.1 針刺法聯(lián)合柴胡桂枝干姜湯齊建華等［27］從60例青少年抑郁癥患者中隨機(jī)抽取30例作為治療組，另30例作為對(duì)照組，治療組給予針刺結(jié)合柴胡桂枝干姜湯，對(duì)照組給予鹽酸氯西??；結(jié)果表明，經(jīng)治療，肝膽經(jīng)脈在側(cè)翼的溫度和兩經(jīng)原穴的溫度均明顯降低，且治療組低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組的總有效率為83.3%，高于對(duì)照組的60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?jiàn)，針刺法聯(lián)合柴胡桂枝干姜湯治療青少年抑郁癥效果優(yōu)于鹽酸氯西汀。近年來(lái)，針灸治療抑郁癥取得了一定的效果，且不良作用小。但針刺法治療青少年抑郁癥的病理生理機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。

2.3.2 柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合針刺法口服中藥柴胡加龍骨牡蠣湯與針刺聯(lián)合使用。中藥組成：柴胡、生姜各15 g，黃芩12 g，法半夏、大黃各6 g，黨參、珍珠母各20 g，生龍骨、生牡蠣、茯苓各30 g，大棗6枚，炙甘草10 g，磁石20 g。每日1劑，水煎分早晚2次服。治療過(guò)程中方藥隨病癥進(jìn)行加減，若心煩、難以入睡，加酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)心安神；若納差、便溏、舌淡、苔白膩，加白術(shù)、陳皮以健脾化濕；若表情淡漠、舌質(zhì)紫黯、舌下脈絡(luò)曲張，加丹參、川芎、白芍以活血養(yǎng)血；若失眠多夢(mèng)、頭暈乏力、舌淡、脈細(xì)弱，加龍眼肉、當(dāng)歸以養(yǎng)血安神。針刺辨證選穴，主穴取百會(huì)、太沖、內(nèi)關(guān)、四神聰、神門；肝氣郁結(jié)證配期門、合谷；氣郁化火證配行間；痰氣郁結(jié)證配豐隆、中脘、膻中；心神失養(yǎng)證配心俞、少海；心脾兩虛證配心俞、脾俞；心腎陰虛證配心俞、腎俞、關(guān)元。現(xiàn)代研究［28］表明，抑郁癥的發(fā)病機(jī)制與血清尿酸水平密切相關(guān)。而使用柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合針刺法，可以有效地降低患者的血清尿酸水平，明顯改善青少年抑郁癥的臨床癥狀［29］。多位學(xué)者用本方來(lái)改善產(chǎn)后抑郁癥、化療后抑郁癥、腦卒中后抑郁癥等，療效顯著［30-33］。

3 小結(jié)

無(wú)論是中藥、針灸抑或是中藥聯(lián)合針灸治療青少年抑郁癥，都能夠顯著改善患者的抑郁癥狀并提高其生活質(zhì)量。且中醫(yī)治療青少年抑郁癥往往是通過(guò)辨出不同的證型，從多方面、多角度制定個(gè)性化治療方案，能更具有針對(duì)性地幫助患者恢復(fù)。但是，目前對(duì)青少年抑郁癥證型的研究還不夠全面，缺乏進(jìn)一步的統(tǒng)一和規(guī)范，仍需開(kāi)展多方面的研究，為青少年抑郁癥的臨床治療提供更加具體、有效的理論基礎(chǔ)和治療方案。