陳金娜 謝麗萍

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，廣西 南寧 530000）

癃閉是中老年人常見(jiàn)、多發(fā)病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種原因引起的少尿、無(wú)尿癥，均可歸屬于本病范疇。臨床以排尿不暢、尿量減少、點(diǎn)滴不通甚則點(diǎn)滴全無(wú)為主癥，病情嚴(yán)重者尚可伴隨頭暈頭痛、惡心嘔吐、水腫，甚至焦躁、神昏等癥狀，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，焦慮及抑郁情緒增加［1］。藥源性和尿道機(jī)械性梗阻是尿潴留最常見(jiàn)的原因［2-4］。其中，前列腺增生又是出現(xiàn)尿道機(jī)械性梗阻最主要的因素［5］。中重度前列腺增生患者在飲食不節(jié)、重體力勞動(dòng)、久臥久坐后易出現(xiàn)急性尿潴留，常需留置導(dǎo)尿管，并配合藥物治療；對(duì)于反復(fù)尿潴留的患者，手術(shù)治療是根本方法［6］，但術(shù)后并發(fā)癥較多，如反復(fù)尿路感染、尿潴留、尿失禁等。

謝麗萍教授基于溫陽(yáng)利水、疏肝行氣法，佐以活血補(bǔ)腎，采用中西醫(yī)結(jié)合治療癃閉，效果頗佳。筆者有幸隨診學(xué)習(xí)，現(xiàn)介紹醫(yī)案1例。

1 驗(yàn)案舉隅

陸某，男，74 歲，2021 年4 月9 日初診。主訴：漸進(jìn)性排尿困難2 年，反復(fù)尿潴留數(shù)次?，F(xiàn)病史：患者訴2 年前開(kāi)始出現(xiàn)排尿困難，點(diǎn)滴不暢，伴次數(shù)增多，時(shí)有排尿中斷，下腹部脹悶不適，遂至廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科門診就診，接受導(dǎo)尿、消炎等對(duì)癥處理。期間多次至廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科門診就診，使用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊、前列舒丸等藥物控制病情（具體不詳）。2021 年3月1 日再次出現(xiàn)排尿困難、閉塞不通，伴下腹部脹悶不適。查尿常規(guī)示：隱血1+，白細(xì)胞16 個(gè)/μL，紅細(xì)胞101 個(gè)/μL。B 超常規(guī)檢查（殘余尿測(cè)定）：殘余尿量約380 mL。彩色多普勒男泌尿系檢查：雙腎未見(jiàn)明顯異常；雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張；膀胱壁局部增厚、毛糙，膀胱結(jié)石；前列腺增大伴鈣化灶形成。診斷：（1）前列腺增生；（2）膀胱結(jié)石。建議行導(dǎo)尿術(shù)及住院手術(shù)治療，患者拒絕，要求藥物保守治療。用藥后癥狀未見(jiàn)明顯減輕，效欠佳，分別于2021 年3 月11日、2021 年4 月1 日接受長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管。為求進(jìn)一步治療，就診于謝麗萍教授門診?？滔掳Y：排尿困難，導(dǎo)尿管固定在位，口干口苦，肢體乏力，排便困難，納寐尚可，舌質(zhì)暗、苔薄白，脈沉弦。既往有混合痔病史。查體：雙腎區(qū)叩擊痛。予查血常規(guī)、腎功能，均未見(jiàn)異常。中醫(yī)診斷：癃閉（陽(yáng)虛水濕瘀滯留，兼夾肝氣郁結(jié)型）。西醫(yī)診斷：（1）前列腺增生；（2）膀胱結(jié)石。西藥予非那雄胺片（仁和堂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070163，規(guī)格：每片5 mg）口服，每次1 片，每天1 次。中醫(yī)治以溫陽(yáng)利水、疏肝行氣，佐以活血補(bǔ)腎，采用真武湯合四逆散加味，處方：北柴胡15 g，生姜15 g，白術(shù)15 g，麩炒枳實(shí)15 g，熟大黃6 g，燀桃仁10 g，桂枝15 g，炙甘草8 g，白芍15 g，附片15 g，茯苓20 g。5 劑。每日1 劑，水煎取汁300 mL，分2 次服，每次150 mL。

4 月23 日二診：患者用藥后口干口苦、乏力癥狀明顯減輕，納寐可，仍留置導(dǎo)尿管，大便稀爛。治療謹(jǐn)守上法，繼續(xù)予真武湯合四逆散加味，初診方去熟大黃，7劑，煎服法同前；予非那雄胺片口服，服法同前。

5 月15 日三診：患者排小便無(wú)明顯不適，要求拔出導(dǎo)尿管。繼以溫陽(yáng)利水、疏肝行氣，佐以泄?jié)峄鲋委煟瓒\方加澤瀉10 g，豬苓10 g，7 劑，煎服法同前；予非那雄胺片口服，服法同前，維持劑量。

此后患者定期復(fù)診，停用非那雄胺片，隨癥加減處方；4 個(gè)月后隨訪病情，上癥未見(jiàn)復(fù)發(fā)，且能排出砂粒樣結(jié)石。

按語(yǔ)：癃閉之名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，亦謂之“水閉”“小便閉”“不得小便”?！吨T病源候論·淋病諸候》曰：“小便不通，由膀胱與腎俱有熱故也”?！兜は姆āば”悴煌ā氛撌鲴]分“氣虛、血虛、有痰、風(fēng)閉、實(shí)熱”等類型。謝師認(rèn)為，癃閉病程漫長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，其病位主要在膀胱，與肺、脾、腎、肝及三焦密切相關(guān)，病理演變總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)兼夾。本虛多見(jiàn)于腎陽(yáng)虛損；標(biāo)實(shí)多見(jiàn)于氣滯、血瘀、濕濁互結(jié)，三者相互影響，互為因果，影響氣機(jī)的升降運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致癃閉癥狀加重，成為虛中夾實(shí)之證。臨證之際，謝師認(rèn)為應(yīng)當(dāng)定病位、辨虛實(shí)，首審癃閉之標(biāo)本緩急，急則治標(biāo)，采用導(dǎo)尿法、蒜泥敷臍或黃帝內(nèi)針等其他外治法，誘導(dǎo)尿液的排泄，以解除患者痛苦；緩則治本，詳察復(fù)雜之病機(jī)，掌握致病之源，隨癥加減，結(jié)合按摩、熱敷等外治法輔助治療，效果更佳。

謝師認(rèn)為，本案患者年事已高，臟腑功能減退，腎陽(yáng)衰微，下元虛憊，溫煦失職，無(wú)力蒸騰氣化，膀胱氣化失司，則陽(yáng)虛陰結(jié)，津不上承，故水道不通，溺不得出，口干不欲飲。腎五行屬水，肝屬木，水生木，子病犯母，肝郁則疏泄不利，腎水開(kāi)闔失司，發(fā)為小便不利，兼見(jiàn)脈象沉弦。木郁則亢，木能侮肺金，故肺之宣發(fā)、肅降功能失常，水道不通，水液不能下輸膀胱，則小便不通。此時(shí)病位雖在膀胱，實(shí)乃肝氣壅滯，令上竅不通，則下竅不利。謝師亦認(rèn)為，本案患者久病，氣血陰陽(yáng)失衡，中氣不足，脾氣下陷，致小腸泌別清濁功能失常，因而水谷精微不升、糟粕不降，出現(xiàn)二便異常。病久必瘀，瘀血敗精內(nèi)停，阻滯下焦水道，壅遏尿道，水液驟停，故小便失常。四診合參，謝師中醫(yī)辨證為陽(yáng)虛水濕瘀滯留，兼夾肝氣郁結(jié)。由于陰陽(yáng)相互依存，無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化，且氣化作用貫穿于機(jī)體水液代謝的始終，故治水需先治氣，調(diào)達(dá)陰陽(yáng)，用真武湯合四逆散加味治療。

真武湯始見(jiàn)于《傷寒論》，為溫陽(yáng)利水的代表方，有扶陽(yáng)驅(qū)寒鎮(zhèn)水之功。現(xiàn)代研究［7］表明真武湯具備強(qiáng)心、利尿、抗炎、改善腎功能等藥理作用。周小杰等［8］發(fā)現(xiàn)真武湯通過(guò)干預(yù)精氨酸后葉加壓素（AVP）-AVP受體-2（V2R）-水通道蛋白2（AQP2）通路發(fā)揮利尿作用。禚君等［9］發(fā)現(xiàn)用真武湯灌胃小鼠較水灌胃的小鼠的尿量增加，且尿液中Na+、Cl+的量明顯增加；其通過(guò)抑制髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部的Na+-K+-2Cl+共轉(zhuǎn)運(yùn)子增大Na+、Cl+的排出，也可以起到利尿的效果。謝師認(rèn)為該方可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，命門火壯，則腎氣充足，氣化有序，固攝有權(quán)，膀胱開(kāi)闔有度，故小便通利。腎者，作強(qiáng)之官，寓真陰真陽(yáng)，為一身陰陽(yáng)之根本。腎陽(yáng)不足選用附片，其性辛熱，主入心腎脾經(jīng)，能補(bǔ)陽(yáng)益氣、鼓動(dòng)腎氣。桂枝、生姜溫陽(yáng)化氣，助附片補(bǔ)火溫陽(yáng)，二藥結(jié)合，腎陽(yáng)之虛得以補(bǔ)，氣化功能得以復(fù)。三藥合用，能壯元陽(yáng)、消陰翳。茯苓甘淡平，利水滲濕；白術(shù)苦甘而溫，健脾燥濕。二者旨在健脾利濕。白芍酸而微寒，緩急止痛，并利小便，且能制附子之燥。四逆散亦出自《傷寒論》，主治陽(yáng)郁厥逆證、肝脾氣郁證［10］。研究［11］發(fā)現(xiàn)四逆散能多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮抗焦慮及抑郁作用。謝師運(yùn)用四逆散治療癃閉，意在調(diào)達(dá)肝氣、舒暢情志，則膀胱氣化恢復(fù)，小便自利。方中柴胡入肝膽經(jīng)，能條達(dá)肝氣、升發(fā)陽(yáng)氣，透邪外出。白芍與柴胡合用，補(bǔ)養(yǎng)肝血、平肝止痛，可使柴胡升散而無(wú)耗傷陰血之弊。枳實(shí)理氣解郁，與柴胡為伍，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功，并奏升清降濁之效；與白芍相配，又能理氣和血，使氣血調(diào)和。甘草緩急和中。綜合四藥，使邪去郁解，氣血調(diào)暢。久病必瘀，加桃仁活血化瘀，散水道不調(diào)之頹勢(shì)，兼助通便；取大黃苦寒之性，以逐瘀通經(jīng)、瀉下通便。全方共奏溫陽(yáng)利水、疏肝行氣之功，佐以活血通便。若臨床見(jiàn)氣滯、濕阻、血瘀者，謝師每于方中加行氣、化濕、活血之品。行氣藥常用柴胡、郁金、厚樸、烏藥等；化濕藥常用茯苓、澤瀉、豬苓、白術(shù)等；活血藥常用川芎、赤芍、牡丹皮等。

2 結(jié)語(yǔ)

謝麗萍教授從醫(yī)20 余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，靈活運(yùn)用經(jīng)方治療各種疑難雜癥。謝師治療癃閉疾患，著眼于“虛”“郁”和“瘀”，虛則補(bǔ)之，郁則達(dá)之，瘀則化之，則癃閉能通矣；堅(jiān)持虛則補(bǔ)之、實(shí)則瀉之相結(jié)合的治療原則，并根據(jù)患者不同的伴隨癥狀制定個(gè)體化治療方案，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。