張 雪 王世欽

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2020級，山東 濟南 250355；2.山東省淄博市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，山東 淄博 255300）

烏梅丸為醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)，《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》言其治“蛔厥”及“久利”，后世醫(yī)家將其奉為經(jīng)典。明清以后，柯琴認(rèn)為烏梅丸為厥陰病的主方，治療厥陰肝風(fēng)內(nèi)動、寒熱錯雜之證［1］；葉天士認(rèn)為烏梅丸所治疾病的病機為中下焦虛寒，肝氣郁逆，肝膽相火風(fēng)木內(nèi)擾而致寒熱虛實錯雜，治療上宜泄木扶土，并以烏梅丸加減化裁，廣泛應(yīng)用于肝胃失和、胃陽不足、厥陰病寒熱錯雜以及暑熱傷陰所致的諸多疾?。?］?，F(xiàn)代蒲輔周先生有言：“外感陷入厥陰，七情傷及厥陰，雖臨床表現(xiàn)不一，謹(jǐn)守病機，皆可用烏梅丸或循其法而達(dá)異病同治”［3］。時至今日，烏梅丸已廣泛應(yīng)用于內(nèi)外婦兒等各系統(tǒng)疾病的治療。導(dǎo)師王世欽主任醫(yī)師跟隨顧植山教授學(xué)習(xí)五運六氣及經(jīng)方應(yīng)用等理論，重視以運氣學(xué)說指導(dǎo)臨床遣方用藥。作者跟師過程中發(fā)現(xiàn)，在運氣學(xué)說指導(dǎo)下應(yīng)用烏梅丸時，常常有很好的療效。

1 寒熱并用 攻補兼施 酸苦甘辛集于一體

烏梅丸為厥陰病主方，原方藥物組成：烏梅三百枚、細(xì)辛六兩、干姜十兩、黃連十六兩、當(dāng)歸四兩、蜀椒（出汗）四兩、附子（炮，去皮）六兩、桂枝（去皮）六兩、人參六兩、黃柏六兩。方中重用烏梅為君藥，烏梅味本酸，再加以苦酒浸漬，其味更酸，酸性收斂，入厥陰之肝經(jīng)，可制厥陰肝風(fēng)之內(nèi)動；酸甘化陰，又可補肝之本體。臣以附子、細(xì)辛、桂枝、蜀椒、干姜等辛熱之藥，功在溫臟驅(qū)寒。輔以黃連、黃柏，以苦寒之性清肝火，瀉胃熱。佐以甘味之人參、當(dāng)歸調(diào)補氣血，扶正祛邪，合烏梅補肝體助肝用。全方寒熱并用，攻補兼施，酸苦甘辛集于一體，反映了厥陰病樞機不利、氣機失調(diào)、寒熱錯雜的基本病機。

2 天人相應(yīng)

運氣學(xué)說是中醫(yī)學(xué)中探討自然變化周期性規(guī)律及其對人體健康和疾病影響的一門學(xué)說，是中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”思想的集中體現(xiàn)［4］。龍砂學(xué)派代表人顧植山教授依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》總結(jié)出天、人、邪三虛致病的病因，在臨證時要注意辨天、辨人、辨病證三方面結(jié)合［5］。辨天即是辨五運六氣；辨人則是辨體質(zhì)，包括運氣體質(zhì)；辨病證則是要抓住疾病的病機?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》強調(diào)要“謹(jǐn)守病機”，病機是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化及轉(zhuǎn)歸的機理，當(dāng)疾病的病機相同時，無論疾病的外在表現(xiàn)為何，均可用同樣的方法治療，此即為“異病同治”。顧植山教授臨證時重視對疾病病機的把握，如烏梅丸治療厥陰樞機不利、陰陽不相順接的寒熱錯雜之證，患者多表現(xiàn)為口渴、厥冷等寒象熱象并見之癥。臨床首先要辨病機，其次要辨體質(zhì)稟賦，最高的境界則是辨天之時氣，從而達(dá)到天人相應(yīng)的境界［6］。因此臨證時必須要做到“必先歲氣，無伐天和”，以求“審察病機，無失氣宜”“謹(jǐn)守氣宜，無失病機”?！拔諜C于病象之先”更是中醫(yī)學(xué)未病先防、已病防變思想的體現(xiàn)。

3 驗案舉隅

王某，男，20 歲。2022 年6 月9 日初診。2002 年5月21 日出生。近1 周來胃脘部發(fā)作性疼痛，常于凌晨2～3 點痛醒，惡心，納差，汗出多，稍口干，下肢發(fā)涼，大便稀溏，日行3～4 次，舌淡白邊紅，苔白稍厚，脈細(xì)弦。診為胃痛病，證屬厥陰樞機不利、寒熱錯雜。予烏梅丸加減應(yīng)用：烏梅30 g，細(xì)辛3 g，桂枝15 g，黃連6 g，黃柏6 g，當(dāng)歸6 g，黨參10 g，花椒6 g，干姜10 g，淡附片（先煎）15 g，肉桂6 g，白術(shù)15 g。7 劑，日1劑，水煎300 mL，早晚飯后分服。

2022 年6 月16 日二診，胃脘部疼痛基本已愈，服藥期間僅發(fā)作1 次，大便好轉(zhuǎn)，納食好轉(zhuǎn)，夜眠好，余癥基本已無，舌淡紅苔白，脈細(xì)弦。上方改烏梅為50 g，7劑，煎服同前。

2022 年6 月23 日三診，胃脘部疼痛未再發(fā)作，余癥已無，舌淡苔薄白，脈細(xì)稍弦。囑再服7 劑鞏固，后隨訪未再發(fā)病。

按語：患者于凌晨2～3 點時發(fā)作胃痛，為丑時，正為“厥陰病欲解時”；口干、便溏、下肢發(fā)涼、舌邊紅等為寒象與熱象并見，屬寒熱錯雜表現(xiàn)；患者于木運太過之年出生又逢風(fēng)木同化之年發(fā)病，依天人相應(yīng)的觀點，其受“風(fēng)木”之氣的影響較為明顯。綜合來看，患者病在厥陰，屬厥陰樞機不利，故用烏梅丸加減，有明顯療效。

4 驗案分析

4.1 辨天 辨五運六氣運氣學(xué)說對“因時制宜”的治療原則具有重要意義。2022 年為壬寅年，歲木太過，少陽相火司天，厥陰風(fēng)木在泉，為同天符之年，風(fēng)木同化，氣化運行先天；又壬寅年運生氣，為小逆，運盛氣衰，以運為主?！端貑枴ち⒅即笳摗费裕骸疤旆麨閳?zhí)法，歲會為行令……中執(zhí)法者，其病速而?！?。壬寅之年，歲運太過之氣與在泉之氣相同，厥陰風(fēng)木獨勝，易對人體造成危害?；颊甙l(fā)病時間為2022 年6 月9 日，主氣少陽相火，客氣少陽相火，主客氣相得，“氣相得則和”，人體本應(yīng)順?biāo)?，但少陽之火與歲運風(fēng)木之氣相合，風(fēng)得火助，厥陰氣亢。脾胃屬土，此同化之年，獨勝之風(fēng)木克制脾土，肝木犯胃，脾胃運化失職，寒濕停滯，易發(fā)而為病。

4.2 辨人辨運氣體質(zhì)2002 年為壬午年，歲木太過，少陰君火司天，陽明燥金在泉，運生氣，為小逆，運盛氣衰，以運為主。患者2002 年5 月21 日出生，主氣少陽相火，客氣少陰君火，中運之木得火助，其氣更旺?！端貑枴毭握摗吩唬骸叭艘蕴斓刂畾馍臅r之法成”。人生于天地之間，受天地之氣的影響，某一時段孕育出生的人，會產(chǎn)生該時段特定的氣化傾向，即人出生時的干支運氣與人體質(zhì)的形成具有相關(guān)性［7］。而出生時間的干支運氣又以“同者盛之，異者衰之”的形式影響人體先天體質(zhì)的形成［8］。患者于歲木太過之年出生，木在臟應(yīng)肝，肝木得天之氣，其氣更盛，肝木疏土，木旺乘土，脾土受其克伐而氣衰，其體質(zhì)易稟受木旺土虛的特點。出生時的運氣特點作為靜態(tài)的先天因素，固定不變，但運氣常有變化，臨證使用時需以實際的運氣特點為主，不能機械應(yīng)用。患者于木運太過之年出生，而2022 年又逢木運太過之年，風(fēng)木同化，會進一步加重這種體質(zhì)的偏向性，更易產(chǎn)生肝脾疾病。

4.3 辨病證辨病機《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》言：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”［9］。結(jié)合此患者癥狀及舌脈表現(xiàn)，辨其病屬厥陰病寒熱錯雜之證。厥陰之臟在肝，厥陰風(fēng)木內(nèi)寄相火，若厥陰從少陽火化則灼傷津液，癥見口干；肝木之氣犯胃，則見胃痛；胃失和降，胃氣上逆，則出現(xiàn)惡心；木旺乘土，脾土失運，而見納差；脾為濕土，木不疏土，寒濕停滯，寒性趨下，而見下肢冷、大便稀溏等癥。根據(jù)患者舌脈之象，脈弦提示病位在肝，舌邊紅為肝經(jīng)有熱的表現(xiàn)?；颊唠m無氣上撞心、心中疼熱表現(xiàn)，但辨其病機仍為厥陰樞機不利、寒熱錯雜，且寒象偏重。

患者于凌晨2～3 點出現(xiàn)疾病的加重或發(fā)作，此時正為厥陰病欲解時。六經(jīng)病“欲解時”是《傷寒論》中對六經(jīng)病向愈規(guī)律的解釋，顧植山教授將六經(jīng)病欲解時解釋為相關(guān)時，在六經(jīng)病欲解的相關(guān)時段出現(xiàn)癥狀的發(fā)作或加重，欲解而不解，發(fā)為該經(jīng)之病。從欲解時推論疾病的六經(jīng)所在，并以此指導(dǎo)用藥，在臨床診治疾病時常常能獲得很好的效果［10］。要正確理解并運用六經(jīng)病欲解時，首先要把握好六經(jīng)的實質(zhì)，而對六經(jīng)實質(zhì)的把握，關(guān)鍵在對“三陰三陽”的理解。三陰三陽是自然界中陰陽離合的六種狀態(tài)，三陰三陽的開、闔、樞，決定了六經(jīng)各自屬性及特點的不同［11］?！端貑枴り庩栯x合論》載：“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”。根據(jù)顧教授的解釋，厥陰居?xùn)|向南，是陰氣漸消，并合于陽的時候，故為陰之“闔”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸暗墼唬贺赎幒我?？岐伯曰：兩陰交盡也”。厥陰為闔，是兩陰交盡、陰盡陽生、陰陽轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵時機，若陰陽之氣交接順利，厥陰得到新生陽氣相助，陽長而陰消，陰寒得陽氣則退，則疾病向愈。但若此時陰陽之氣交接不暢，便會產(chǎn)生厥陰樞機不利而致的寒熱錯雜之證，欲解也就成了不解。烏梅丸為厥陰病之主方，其所治疾病的病機為厥陰樞機不利，陰陽氣不相順接，病象表現(xiàn)為寒熱錯雜，常于下半夜出現(xiàn)疾病癥狀的加劇或發(fā)作。三陰病的欲解需借助陽氣的力量而解，欲解時間有重疊，一般以欲解時第一個時辰為節(jié)點［12］，而厥陰病欲解的第一個時辰正為丑時（凌晨2～3 點）。

綜合來看，此患者證屬寒熱錯雜、偏于寒象，病癥于丑時發(fā)作，且其壬午年出生，又逢壬寅年發(fā)病，從辨天、辨人、辨病證三方面來看均為厥陰樞機不利之表現(xiàn)，故以烏梅丸燮理陰陽。方中烏梅酸斂之性可制厥陰風(fēng)木之亢盛；附子、細(xì)辛、桂枝、蜀椒、干姜、肉桂等辛熱藥制太陰脾土之寒濕，陽進陰退，陰寒則散；黃連、黃柏以苦寒之性，清肝經(jīng)之熱；加黨參、當(dāng)歸以扶正祛邪，共奏寒熱并用、攻補兼施、酸苦甘辛同用之法。又患者寒象重、熱象輕，故用藥時以溫陽散寒為主，重用淡附片、桂枝、干姜、肉桂等熱藥補火助陽以退陰寒，并加白術(shù)補氣健脾，療效甚佳。

5 體會

五運六氣是中醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)和源流［13］，在疾病的預(yù)防和診治過程中不可或缺。運氣學(xué)說對疾病發(fā)生與演變規(guī)律的認(rèn)識，是中醫(yī)學(xué)治未病的基礎(chǔ)，對未病先防、已病防變等有重要的指導(dǎo)作用。正確認(rèn)識運氣學(xué)說，靈活使用運氣學(xué)說，面對疾病時不能對某一運氣因素進行孤立的判讀，不能用機械推演來指導(dǎo)用藥。臨證時要從辨天、辨人、辨病證三方面綜合分析疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。烏梅丸為厥陰病主方，其所治疾病公認(rèn)為寒熱錯雜之證，若僅從這方面考慮，未免局限了該方的使用。厥陰病病機為厥陰樞機不利，在此基礎(chǔ)上，當(dāng)疾病于丑時至卯時出現(xiàn)癥狀的發(fā)作或加重時，其病之經(jīng)多在厥陰；疾病出現(xiàn)上熱下寒、寒熱錯雜的表現(xiàn)時也多屬厥陰，均可用烏梅丸治之，此即為中醫(yī)學(xué)異病同治思想的所在。而從運氣學(xué)說對疾病的預(yù)測方面來看，當(dāng)運氣因素綜合作用于人體，產(chǎn)生厥陰風(fēng)木表現(xiàn)時，選用烏梅丸為方，這正是中醫(yī)學(xué)天人相應(yīng)的特色所在。