賀 靜 付琦瑤 李 鐵

（長春中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，吉林 長春 130117）

我國官方醫(yī)學教育體制開始于魏晉南北朝時期，針灸學作為重要學科之一，其教學與考核也由此開始。針灸實踐考核制度在唐宋兩代逐漸發(fā)展成形，并在其后的朝代中不斷完善，最終形成了一個全面的實踐考核系統(tǒng)。本文主要以古代針灸實踐考核制度為研究對象，分析古代針灸教學的考核內容、方式，考試設置、標準，醫(yī)德品質等方面特點，并逐一對應當今中醫(yī)高等院校針灸實踐考試現(xiàn)狀，探討我國古代針灸實踐考核制度，旨在對當前的針灸實踐考核評價體系有所借鑒和啟發(fā)。

1 考核內容豐富 考核方式多元

南北朝時期，針灸官方教育處于萌芽階段，考試制度尚未成形，到了唐宋，隨著官方教育的逐漸完善，考試制度也相對成熟。唐代的針科實踐考核，不但有經脈孔穴、九針的補瀉方法，如學“明堂”（針灸穴位圖，相當于現(xiàn)代的針灸經絡掛圖）時，必須學會檢圖［1］，即認識孔穴；還有浮、沉、滑、澀等脈象和審查五臟的有余和不足等辨證論治的內容［2］。而宋代將考試分為3場：第一場考三經大義5 題（相當于今之中醫(yī)基礎理論）；第二場考脈證、運氣各5 題；第三場考假令治病3題（相當于病案分析）［3］，在唐代的基礎上增添了病案分析的考核項目，使考試制度更為規(guī)范化。且宋仁宗特詔令翰林醫(yī)官王惟一主持鑄造銅人兩座，并撰《銅人腧穴針灸圖經》，以供針灸考試使用。由此可見，古代實踐考核內容涉及的內容全面，不只拘泥于針灸?？浦R，還包括中醫(yī)基礎、脈象、辨證論治等內容，且考核形式多樣，從識經、點穴、補瀉手法到病案分析，是一個從理論到臨床漸進的過程。

相比古代，當今多數(shù)高校實訓課程的考核形式不夠正式，或轉化為書面形式考核，尚未形成規(guī)范化的實踐考試系統(tǒng)。實訓考核內容上側重于經絡腧穴定位和刺法灸法技能操作，對針灸辨證選穴部分的考核涉及內容不足。學生為了考試而考試，對實訓課程的重視度較低，以至于臨床操作能力不足，畢業(yè)后較難勝任臨床工作［4］。因此，針對目前考核評價方式存在的不足之處，我們應汲取古代針灸實踐考核內容及方式的優(yōu)點，加強對學生動手能力的培養(yǎng)，從實踐考核抓起，以考促學。故從實踐考核方式、內容設置方面進行如下改革：（1）豐富考核內容，增設中醫(yī)經典內容的考核板塊，以筆試形式考核學生對《醫(yī)宗金鑒》《黃帝內經》《脈經》等著作經典條文的默寫以及對文義、醫(yī)理的掌握情況。（2）增加對“病例分析及診療”的考核，讓學生隨機抽取病例，口述診斷和針灸處方之后，進行相應的針灸治療操作。（3）實施“翻轉課堂教學法”［5］，針對案例，讓學生分組討論，教師從學習筆記、活動積極性、小組總結報告3 個方面進行綜合考量，并將結果作為平時成績的賦分項。（4）實踐課程考核結束后，教師在微信等學習平臺進行交流討論、答疑，要求學生課下及時進行糾正與補充，并定期檢查進行評定。通過改革，使實踐考核形式多元化、內容綜合化，更好地督促學生將理論與實踐相聯(lián)系，體會“凡所學，健康所系，除人類之病痛，助健康之完美”的內涵，提升專業(yè)自信心。

2 優(yōu)化考試設置 嚴格考核標準

古代醫(yī)學考核總體呈現(xiàn)出考試頻次多、貫穿周期長、評判標準嚴的特點?？v觀古代，唐代醫(yī)署每月、每季、每年都設考試。元代創(chuàng)辦太醫(yī)科舉，從全國招考太醫(yī)，類似現(xiàn)代的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。此外，增設醫(yī)學提舉司，對教師、醫(yī)學教授群體進行考核。明代每年舉行小型教學考核4 次，且每3 年舉行大型教學考核1 次［6］，通過醫(yī)學考核者可任醫(yī)師、醫(yī)學教授等職。明代即使已經成為朝廷醫(yī)生者，也仍需學習和參加考試，考核周期貫穿了醫(yī)者學習到從醫(yī)的全過程。古人認為，學醫(yī)者需博聞強識、才高八斗，故對醫(yī)生的選拔和考核十分嚴格。北宋王惟一，主持鑄造了針灸銅人，作為針灸教學模型和考核醫(yī)學生針灸能力的工具，《夏竦序》載銅人鑄于公元年，稱王氏“素授禁方，尤工厲石……定堰側于人形，正分寸于腧募”［7］。兩具銅人與成年男子體型相等，軀殼可拆卸，內藏臟器，外刻穴位，其內中空，表面穴位有孔，供學生認穴學習。而在考試時，則將銅人內灌以汞，表面用蠟涂封，學生于銅人上施針，中穴則汞出，即“針入汞出”，不中則否［8］。之后，明代在宋代的基礎上進行了改良與發(fā)展，《明史·凌云傳》中記載：“孝宗聞云名，召至京，命太醫(yī)官出銅人，蔽以衣而試之，所刺無不中，乃授御醫(yī)”［2］。

考核設置和考核標準是選拔人才的關鍵，古代醫(yī)學教育培養(yǎng)人才的服務對象主要是皇室或官員［9］，對醫(yī)者醫(yī)術要求極高，在醫(yī)學考核上尤為重視。當今的院校針灸考核應優(yōu)化考試設置，嚴格考試標準，以培養(yǎng)適合當下需求的針灸人才。首先在考試節(jié)點和考試次數(shù)設置上，學習唐、明代月考、季考、年考聯(lián)合，小考、大考穿插的優(yōu)點，提升醫(yī)學生學習的主動性和緊張度，糾正部分學生養(yǎng)成的平時松懈、考前突擊的不良學習習慣；其次結合時代背景，中醫(yī)藥人才是促進“健康中國”戰(zhàn)略實施的重要力量，堅持對醫(yī)學生、醫(yī)生進行長周期、全貫穿專業(yè)考核的基礎上，也要加強對其中醫(yī)傳承能力和創(chuàng)新能力的考核。針灸是一門實踐性較強的學科，臨床實踐技能則是從理論到臨床的橋梁。目前各高校已形成了針灸理論考核標準規(guī)范，但實踐考核標準因流派、地域等因素很難統(tǒng)一，而且現(xiàn)在的實踐考核標準也不能切實反映學生的專業(yè)能力掌握情況。參考古代的“藝業(yè)優(yōu)長，試煉有效者”“針入汞出”等考核標準，我們以針灸專業(yè)學生為例，依托針灸推拿實踐教學中心，開設“模擬門診”［10］，將規(guī)范、安全、療效作為考核標準對學生的針灸實踐能力進行考核：（1）考核學生在“模擬門診”中四診合參、疾病診斷、制定針灸治療方案的診療規(guī)范操作水平；（2）教師擔任模擬患者，評判學生的針刺取穴、手法、得氣感，考查學生動手能力；（3）模擬針灸事故，考查學生對如滯針、彎針、折針、暈針、血腫等緊急情況的處理能力，鍛煉學生醫(yī)療事故預防及救誤能力，規(guī)避上崗后的醫(yī)患矛盾風險。

3 規(guī)范臨床考核 重視醫(yī)德教育

針灸是實踐性非常強的專業(yè)，許多知識點晦澀難懂。縱觀古代針灸官方教育史，各朝代都已注意到“臨證”的重要性。唐代太醫(yī)署的教學注重醫(yī)學理論與臨床實際相聯(lián)系。要求無論是醫(yī)師、醫(yī)正、醫(yī)工，為人治病時，必須記錄其治療效果，并將此作為考核的根據(jù)。而宋代“醫(yī)學”規(guī)定：“太學、律學、武學生、諸營將士疾病，輪往治之”［11］，要求學生在學習期間參加臨床實踐，輪流為太學、律學、武學的學生及各營將士治病，治療效果要填表記錄在案，年終評定成績優(yōu)劣，對于成績優(yōu)異者給予獎勵。從古代教學考核管理經驗來看，學生只有通過早期臨證，在臨床上不斷地學習和摸索，才能真正地掌握以及靈活運用知識點［12］。

反觀當今醫(yī)學院校的臨床考核，出于各種原因，實習醫(yī)院出科考試不夠嚴謹和規(guī)范［13］，部分學生經過5年的學習，仍存在不能獨立進行中醫(yī)診療、動手能力較弱、臨床思維能力不足［14］等問題。針對學生臨床短板，結合現(xiàn)狀對針灸臨床考核制度優(yōu)化如下：（1）模擬標準化病人進行考核，考查問診、查體、初步診斷和制定治療方案等項目，全面評估學生四診合參、辨證論治、針刺治療的綜合能力。（2）在標準化病人的考核模式中，教師擔任病人，學生模擬接診醫(yī)生，這種考核方式不但能全面了解學生學以致用的能力，而且能充分調動其學習主觀能動性，增加考核趣味性，提升學生學習興趣。（3）對患者診治的實踐操作包括毫針刺法、灸法、罐法、電針、三棱針、穴位注射、穴位埋線等。此外，現(xiàn)行的針灸實踐考核不夠重視對學生職業(yè)素養(yǎng)的考查，學生的職業(yè)素養(yǎng)教育薄弱，在醫(yī)患關系緊張的當今社會，無疑成為了巨大隱患。因此規(guī)范臨床考核刻不容緩，醫(yī)院出科考試內容應包括病史采集、病歷書寫、辨證分型、治療方案、選經配穴、實際操作等各個方面，并將考核成績按一定比例記入畢業(yè)成績［15］，以考促學；醫(yī)德教育方面，堅持孫思邈《大醫(yī)精誠》“若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等”［16］的要求。臨床醫(yī)療實踐中，時刻關注并評價學生的醫(yī)德醫(yī)風，指導學生做一名合格的中醫(yī)醫(yī)務工作者，幫助學生培養(yǎng)職業(yè)道德，養(yǎng)成優(yōu)良職業(yè)習慣［17］。

綜上所述，針灸實踐考核體系的改革與完善關系到針灸人才培養(yǎng)和院校教學質量。汲取古代實踐考核制度、內容、方式、設置、標準以及醫(yī)德教育等方面的優(yōu)點，使其與現(xiàn)代大規(guī)模院校教育的針灸實踐考核體系有機結合，設計符合針灸學人才培養(yǎng)與教學特點的實踐考核模式，以解決醫(yī)學生從理論到實踐、從學校到臨床崗位過渡之間的矛盾。我們要積極采取相應的措施，對現(xiàn)在的實踐考核制度進行改革：（1）學習唐、宋代的實踐考核模式，擴充實踐考試內容，全面涵蓋舌、脈、方、藥以及病案分析等。（2）遵從“針入汞出”的考核標準，增加考核頻次，開設“模擬門診”，提升實踐考核難度。（3）重視醫(yī)德、醫(yī)風教育，模擬臨床標準化病人考核學生綜合能力，讓學生盡早熟悉臨床工作環(huán)境，提升醫(yī)生氣質，培養(yǎng)出適應當前醫(yī)藥衛(wèi)生需求的優(yōu)秀針灸人才，促進我國中醫(yī)事業(yè)繁榮發(fā)展。