李冬柳,盧 艷,賀春英

宮頸癌是女性中最常見的癌癥,全球每年新增病例高達60.4萬例,死亡病例達34.2萬例,已嚴重威脅著女性的健康[1]。國家癌癥中心數(shù)據(jù)顯示,我國宮頸癌新發(fā)病例為11.93萬例,死亡病例為3.72萬例[2]。隨著治療方式的多樣化,宮頸癌病人生存期延長的同時也導致治療費用的增加[3-4]。我國宮頸癌病人在確診1年內(nèi)的治療費用為5.8萬～16.5萬元,年均治療費用約為家庭可支配收入的4倍,給病人及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔[5-6]。經(jīng)濟毒性是指病人在治療期間因經(jīng)濟原因所帶來的負面影響,涵蓋客觀經(jīng)濟負擔和主觀經(jīng)濟困境,使其生活方式改變及生活質(zhì)量下降,增加病人心理負擔,影響疾病治療效果[7]。研究指出,有67%的宮頸癌病人存在經(jīng)濟毒性,其發(fā)生率比其他婦科惡性腫瘤病人更高[8-10]。因此,重視宮頸癌病人經(jīng)濟毒性的發(fā)生至關重要。本文對宮頸癌病人經(jīng)濟毒性的研究進展進行綜述,以為其風險評估或干預提供參考。

1 概念

“經(jīng)濟毒性”在2012年被首次提及,是將癌癥相關治療成本的討論轉(zhuǎn)為對經(jīng)濟毒性的討論,以便醫(yī)護人員向病人普及經(jīng)濟毒性相關知識[11]。2013年,Zafar等[7]細化了癌癥經(jīng)濟毒性的概念,將醫(yī)療支出所造成的心理困擾和生活質(zhì)量下降歸納為 “癌癥相關性經(jīng)濟毒性”(cancer-related financial toxicity,FT),他認為治療導致的經(jīng)濟毒性會影響病人的生存質(zhì)量,妨礙病人選擇最佳的治療方案和護理。此概念為今后經(jīng)濟毒性的相關研究奠定基礎。況藝等[12]明確“癌癥相關經(jīng)濟毒性”的定義屬性為客觀經(jīng)濟負擔和主觀經(jīng)濟困境,因癌癥治療期間的費用增加或收入減少,使病人面臨經(jīng)濟負擔、主觀幸福感降低及生活質(zhì)量下降等,同時也導致病人的治療依從性下降,給病人的治療與生活帶來嚴重的影響?？梢?經(jīng)濟毒性是以病人為中心,對疾病治療導致的主觀和客觀經(jīng)濟壓力及其幸存期所帶來的經(jīng)濟負擔進行綜合評價。目前,國內(nèi)外學者對經(jīng)濟毒性的定義和描述有較多的相同要素,但其定義尚不清晰。未來可作進一步的概念分析,為今后的研究提供理論基礎。

2 測評工具

2.1 基于病人報告結(jié)局的經(jīng)濟毒性綜合評分表(Comprehensive Scores for Financial Toxicity based on the Patient-Reported Outcome Measures,COST-PROM)

該量表由De Souza等[13]研制,是首個衡量癌癥病人財務困難的工具,包含11個條目,3個維度,該量表適用于多種類型的癌癥病人。2017年,于慧會等[14]對其進行漢化,并改用Likert 5級評分法,得分范圍為0～44分,得分越低經(jīng)濟毒性越高。該量表的Cronbach′sα系數(shù)為 0.889,內(nèi)部一致性較好。目前此工具被廣泛運用于經(jīng)濟毒性的評估中,有較強的適用性。

2.2 經(jīng)濟毒性分級標準

此分級標準將經(jīng)濟毒性分為4級。輕度：因醫(yī)療費用支出導致生活方式改變或?qū)で笾委熧M用支持,如捐款、籌款等;中度：因疾病導致暫時性就業(yè)損失或通過售賣股票、使用儲蓄金、退休金和傷殘收入等支付治療費用;重度：因治療導致永久失業(yè)或抵押房屋,當前債務大于家庭收入、無法承擔食品等必需品支出;危及生命或致殘和致命級：為了維持治療,需出售房產(chǎn)和因經(jīng)濟負擔過重而宣告破產(chǎn)、被迫停止治療或考慮自殺[15]。該標準為經(jīng)濟毒性評估提供了綜合的評價方法,醫(yī)護人員可根據(jù)經(jīng)濟毒性的分級對病人進行早期評估。目前該分級標準尚未得到廣泛應用,是否適合宮頸癌病人經(jīng)濟毒性的評估還有待驗證。

2.3 社會經(jīng)濟幸福感量表(Socioeconomic Well-Being Scale,SWBS)

該量表由Head等[16]開發(fā),包含物質(zhì)資本和社會資本2個維度,共17個條目,主要用于評估社會支持與經(jīng)濟狀況對病人生活質(zhì)量的影響。該量表采用Likert 5級評分法,每個條目評分0～4分,總分0～68分。目前,該量表暫無中文版本,其適用性需作進一步驗證。

2.4 個人經(jīng)濟健康量表(Personal Financial Wellness scale,PFW)

該量表用于評估各類人群在經(jīng)濟方面的主觀感受和處境。此量表包含個人心理社會影響、個人經(jīng)濟來源和生活改變3個維度,共8個條目。每個條目分數(shù)為1～10分,得分越低表明經(jīng)濟處境較為困難[17]。有研究表明,此量表與COST-PROM量表評估結(jié)果相似,未來有可能被集中用于評估經(jīng)濟毒性的程度[18],但目前該量表未得到廣泛應用,對經(jīng)濟毒性評估的有效性還需驗證。

2.5 其他

目前經(jīng)濟毒性的評估工具較多,但多數(shù)研究未能使用同一的測評工具對經(jīng)濟毒性進行評估,因此很難比較和量化經(jīng)濟毒性的發(fā)生程度。Gordon等[19]對經(jīng)濟毒性的評估工具做了綜述,主要包括3個方面：1)貨幣指標是指病人自付的醫(yī)療費用與收入的比值。2)客觀指標是通過緩解財務壓力而實施的具體措施,如借錢、出售個人資產(chǎn)等。3)主觀指標是病人對疾病相關經(jīng)濟負擔情況的主觀感受。Witte等[20]確定了6個更精確的子領域來解釋經(jīng)濟困境的感知和反應,分別是積極的財務支出、使用被動財政資源、社會心理反應、尋求支持、應對護理和應對個人生活方式,但目前還沒有一種工具能夠完整地覆蓋這些子域。建議未來結(jié)合我國國情及文化探索經(jīng)濟毒性評估的方法,并結(jié)合疾病特征研制本土化的評估工具。

3 影響因素

3.1 社會人口學因素

宮頸癌病人經(jīng)濟毒性的嚴重程度與年齡[8,21-23]、婚姻狀況[22]、種族[8,10,21-22,24-26]、戶籍[27-28]、教育程度[21,27]、居住地[27-28]、家庭收入水平和可支配存款[8,10,21,23,29]等因素有關。研究顯示,婚姻狀況和年齡會影響經(jīng)濟毒性水平,由于年輕或未婚病人往往缺乏經(jīng)濟支持和家庭幫助,因此會承受更高的經(jīng)濟毒性[22]。居住地離醫(yī)療機構(gòu)較遠的病人則需支付更多的交通和住宿費用,則更容易發(fā)生經(jīng)濟毒性[27]。家庭收入和可支配存款水平較低的病人,其經(jīng)濟毒性發(fā)生的風險更高[29]。國外研究表明,65歲以下的病人發(fā)生經(jīng)濟毒性的風險會增加[23]。而國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),中年人的經(jīng)濟毒性程度普遍高于年輕人,這可能與中年人需養(yǎng)育孩子和贍養(yǎng)老年人有關[28]。不同國家之間的研究結(jié)果存在差異,可能是因國情及文化差異所致,未來需進一步探索我國經(jīng)濟毒性的影響因素。

3.2 疾病相關因素

治療時間[6,22]、疾病分期[22,30]、治療方案[10]、有無合并慢性病[31]等因素均會導致宮頸癌經(jīng)濟毒性的發(fā)生。治療時間越短,費用越少,而出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復發(fā)的晚期病人,治療費用幾乎是早期病人的2倍[5-6,30]。而且癌癥治療的費用在過去20年出現(xiàn)大幅度提高,以放療為主的病人所支付的費用更高[32-33]。但化療病人更可能患有晚期高風險疾病,治療的副作用將會導致病人發(fā)生更高水平的經(jīng)濟毒性[10]。如病人合并有慢性病,特別是心臟病和腦卒中,其醫(yī)療費用更高[31],但目前針對宮頸癌合并慢性病病人經(jīng)濟毒性的研究較少。因此,未來需結(jié)合病人疾病情況對經(jīng)濟毒性進行評估及關注,以減少經(jīng)濟毒性的發(fā)生及提供個性化的措施。

3.3 社會因素

是否購買醫(yī)療保險[23,34]以及不同地區(qū)的醫(yī)療資源和保障政策[28]均會影響病人的經(jīng)濟壓力。研究表明,購買與未購買醫(yī)保的病人死亡率相近,但未購買醫(yī)保的病人會更頻繁地發(fā)生術后并發(fā)癥,導致住院時間延長、經(jīng)濟毒性風險增加和生存期的生活質(zhì)量更差[34-35]。擴大醫(yī)療補助計劃可以提高癌癥病人的生存率,并減少不同種族和地區(qū)上的生存差異[36]?？梢?政府醫(yī)療保險和醫(yī)療補助方案對經(jīng)濟毒性具有保護作用,但國外的醫(yī)療保險制度與國內(nèi)有差異,還需結(jié)合國內(nèi)背景進行研究。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn),因城市三級甲等醫(yī)院的醫(yī)療資源和護理質(zhì)量更高,病人更傾向到城市三級甲等醫(yī)院就診,間接增加病人的通勤住宿等費用,增加經(jīng)濟毒性發(fā)生的風險[28]?？梢?不同國家及地區(qū)的文化、保險政策和社會資源之間的差異均會影響經(jīng)濟毒性的發(fā)生,未來需結(jié)合我國國情對經(jīng)濟毒性的影響因素作進一步研究。

4 危害

4.1 個人危害

經(jīng)濟毒性的嚴重程度與生活質(zhì)量下降密切相關,較高的經(jīng)濟毒性可引發(fā)心理健康問題、疲乏、失眠、疼痛、認知障礙、健康水平下降等[37-38]。病人出現(xiàn)心理健康障礙后身體、情緒、社會功能等方面的健康狀況普遍較差[39]。Zafar[40]指出,發(fā)生經(jīng)濟毒性的病人死亡風險更高,主要與主觀幸福感較差、護理質(zhì)量低于平均水平、生活質(zhì)量受損有關。因此,一旦病人發(fā)生經(jīng)濟毒性,則需從生理、心理、社會等多方面進行護理,以減輕經(jīng)濟毒性的危害。

4.2 疾病危害

經(jīng)濟毒性會導致宮頸癌病人放棄或采取不恰當?shù)闹委?對健康和生活質(zhì)量造成嚴重影響。研究表明,自費較高的病人更容易放棄、逆轉(zhuǎn)或推遲治療,而經(jīng)濟毒性高的宮頸癌病人逃避或延緩護理的風險比其他病人高出5.9倍[8,30,32]。既往研究表明,經(jīng)濟毒性可導致病人放棄或延遲治療,但經(jīng)濟毒性是否對疾病治療本身產(chǎn)生其他不良影響還需要做進一步的探究。

4.3 家庭危害

宮頸癌病人需進行長期治療與康復,這不僅影響病人的生產(chǎn)力,還使照顧者遭遇經(jīng)濟毒性,導致家庭的經(jīng)濟收入下降及債務等問題。研究表明,約有65%的病人在遭遇醫(yī)療費用所導致的債務問題時會減少非關鍵性家庭支出,其次是縮減關鍵家庭支出[9]。經(jīng)濟毒性高的病人申請借貸或經(jīng)濟援助的可能性是普通病人的11.9倍,使用儲蓄支付治療費用的可能性是普通病人的2.2倍,而減少必需品支出的可能性則是普通病人的5.2倍[10]。Su等[41]發(fā)現(xiàn),有一半癌癥病人的照顧者為其配偶,其中有90%的照顧者遭遇工作中斷,而年齡較大、教育水平較低的配偶更可能停止工作。由此可見,一旦病人出現(xiàn)經(jīng)濟毒性,則會給家庭帶來極大的負擔,導致更高水平的經(jīng)濟毒性發(fā)生。

4.4 社會危害

宮頸癌的發(fā)病率高,其治療和康復需大量醫(yī)療資源和社會支持,給社會帶來沉重的負擔。研究發(fā)現(xiàn),我國宮頸癌病人因平均壽命的損失而致使人均潛在的經(jīng)濟損失約為68.6萬元[6]。對就業(yè)單位來說,癌癥治療的副作用導致病人無法工作,從而給單位造成經(jīng)濟損失。對宮頸癌病人而言,重返工作崗位對其生活質(zhì)量、經(jīng)濟保障和心理健康至關重要[38]。因此,未來應探究就業(yè)中斷的危險因素,促使病人重返工作,以減輕經(jīng)濟毒性。此舉可以提高病人的生活質(zhì)量,減輕社會的經(jīng)濟負擔,也是制定干預措施的重點[42]。

5 應對措施

5.1 個人層面

病人需妥善規(guī)劃醫(yī)療保險和商業(yè)保險,積極與醫(yī)生交流,充分了解治療方式,應對經(jīng)濟負擔。病人可通過申請贈藥的方式獲得治療,符合臨床試驗條件的病人可報名免費的臨床試驗,避免經(jīng)濟毒性的發(fā)生。研究指出,中國城市的早期宮頸癌病人住院直接經(jīng)濟負擔約為5.5萬元,晚期病人約為9.6萬元[5]?？梢?病人早期進行癌癥篩查及治療,可減輕經(jīng)濟負擔。

5.2 醫(yī)療層面

在宮頸癌的治療與護理中,醫(yī)護人員不僅在提供醫(yī)療服務方面發(fā)揮核心作用,在幫助病人減輕經(jīng)濟負擔也發(fā)揮著重要作用[43]。為減少經(jīng)濟毒性的發(fā)生,醫(yī)務人員應對病人及家庭進行經(jīng)濟毒性評估,盡早識別經(jīng)濟毒性并干預。研究指出,在病人開始治療的8周內(nèi)進行經(jīng)濟困難篩查時,有超過一半的病人表現(xiàn)出與經(jīng)濟困難相關的不良心理反應,而經(jīng)濟毒性高的病人與醫(yī)護人員討論經(jīng)濟負擔的可能性是普通病人的2倍[10,23]。研究發(fā)現(xiàn),在病人確診后的12個月內(nèi),與病人積極溝通治療費用和提供更優(yōu)惠的治療方案可減輕經(jīng)濟負擔[44]。因此,建議醫(yī)務人員早期加強宣傳和實時評估,為病人提供財務咨詢,減輕病人經(jīng)濟負擔,減少經(jīng)濟毒性的發(fā)生。在條件許可下可通過電話和視頻為癌癥幸存者提供遠程醫(yī)療服務,以降低間接醫(yī)療成本[45]。

5.3 政策層面

政府和非營利組織可提供資金援助來緩解病人的經(jīng)濟負擔。研究指出,援助計劃可降低病人的醫(yī)療費用,但也可能存在不公平現(xiàn)象導致總體藥價上漲[46]。為此,美國國家學會提出開發(fā)高價值藥物、創(chuàng)新藥物定價模式及鼓勵仿制藥和開發(fā)生物類似藥的政策,強調(diào)藥物成本透明。政府也可以通過與相關機構(gòu)談判,降低病人護理成本,完善病假及就業(yè)保護政策,保護病人的合法權益[41]。未來政府可結(jié)合我國的國情及文化背景,積極探索適合我國實際情況的援助政策,以緩解病人的經(jīng)濟負擔。

5.4 社會醫(yī)療保險

我國現(xiàn)有社會醫(yī)療保險制度包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險,但這3種醫(yī)療保險的覆蓋面和報銷比例有限[47]。為增加保險覆蓋范圍和報銷比例,政府可采取拓展保險范圍、提高保險補助、降低保險費用等措施來完善相關制度,減輕病人經(jīng)濟負擔[47]。 除了基本的醫(yī)療保險,政府部門應完善大病醫(yī)保、門診慢性病報銷、優(yōu)化醫(yī)保報銷起付線及調(diào)整醫(yī)療資源分配等[48]。同時,政府還可以加強補充醫(yī)療保險的宣傳,合理規(guī)劃商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展和縮小不同地區(qū)的醫(yī)保差異。

6 小結(jié)

目前對宮頸癌病人經(jīng)濟毒性的研究正處于探索初期。雖有學者開發(fā)了經(jīng)濟毒性的評估工具,但疾病之間的差異及各國文化和醫(yī)療保障條件不同,未來需根據(jù)宮頸癌病人治療的特異性開發(fā)適用于我國宮頸癌病人的經(jīng)濟毒性評估工具,并確定評估時機和流程。此外,還可進行多中心、縱向研究,深入探討宮頸癌病人在不同治療階段的經(jīng)濟負擔及影響因素,確定干預目標,提供個性化的干預措施。今后可建立標準化的管理模式及制定統(tǒng)一的臨床路徑,對宮頸癌病人經(jīng)濟毒性實施全程管理,以減輕宮頸癌病人經(jīng)濟負擔,降低經(jīng)濟毒性的影響。