劉峻承 曾義山 鄧春玲 譚利莎 周 倩 余夢琴

（昭通市中醫(yī)醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，云南 昭通 657000）

痹證是由于人體正氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)、寒、濕等邪氣乘虛侵襲人體肌膚、經(jīng)絡(luò)、肌肉、筋骨、血脈，從而痹阻經(jīng)脈氣血，出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)麻木、重著、腫痛等癥狀，甚至累及臟腑的一類疾?。?］?！秲?nèi)經(jīng)選讀》［2］中提到，病在四肢關(guān)節(jié)肌肉為輕者，病在臟為重者。

1 先秦兩漢時期痹證中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)

1.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對痹證的論述《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“痹”“五體痹”的概念，以及“五體痹”向內(nèi)臟傳變的機制。痹證的發(fā)生與風(fēng)寒濕邪的侵襲、臟腑營衛(wèi)氣血的失和相關(guān)，既需重視外因，也不能忽視內(nèi)因。另外，痹證的預(yù)后從感邪氣性質(zhì)、發(fā)病部位、病程三方面論述，風(fēng)氣勝者、病在皮膚間者、初起者易愈，病在筋骨間者、病久者難愈，病邪入臟者預(yù)后差。

參照《內(nèi)經(jīng)選讀》［2］教材結(jié)構(gòu)，首先，論述了痹證的發(fā)病特點、病因病機及其分類，見第711條：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹”“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝；脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心；肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾；皮痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肺。所謂痹者，各以其時，重感于風(fēng)寒濕之氣也”。其次，提出痹證的發(fā)生與營衛(wèi)之氣相關(guān)，見第713條：“榮者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也；故循脈上下貫五臟，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也；故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹，逆其氣則病，從其氣則愈。不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”。再次，分析了痹證臨床癥狀的病機，見第714 條：“其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁”“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒，故具此五者，則不痛也。凡痹之類，逢寒則蟲，逢熱則縱”。最后，總結(jié)了痹證的預(yù)后，見第712條：“其入臟者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已”。

1.2 《傷寒論》治療痹證的論述漢代醫(yī)圣張仲景所著《傷寒論》和《金匱要略》中雖未提及痹證病名，但提出了“風(fēng)濕病”的病名。臨床上將痹證稱為中醫(yī)風(fēng)濕?。?］。

參照《傷寒學(xué)》［4］教材中治療痹證的條文，可見第20 條：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。第35 條：“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”。第146 條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。第301 條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”。第305條：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之”。第318 條：“少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。第351 條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”。

1.3 《金匱要略》治療痹證的論述仲景在《金匱要略?痙濕暍病脈證治》《金匱要略?中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》《金匱要略?血痹虛勞病脈證并治》3 篇中，不僅論述了痹證的病因病機、癥狀以及方藥分類，還提出了完整的辨證論治體系［5］。

參照《陳慎吾金匱要略講義》［6］中治療“痹證”的條文，見第2條：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。第5 條：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加術(shù)湯主之”。第8 條：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。第10條：“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”。第20條：“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯”。第21 條：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”。第22 條：“風(fēng)濕，脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”。第24 條：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。第29條：“黃汗之病，兩脛自冷；假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食已汗出，又身常暮臥盜汗出者，此勞氣也。若汗出已，反發(fā)熱者，久久其身必甲錯；發(fā)熱不止者，必生惡瘡；若身重，汗出已輒輕者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又從腰以上必汗出，下無汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇者不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之”。

2 魏晉至民國時期痹證歷代醫(yī)家文獻(xiàn)舉隅

晉代葛洪《肘后備急方》［7］提出：風(fēng)、寒、濕邪侵襲關(guān)節(jié)，痛甚有如虎嚙。隋代巢元方的《諸病源候論》按病因和部位將痹證分為風(fēng)痹、濕痹、風(fēng)濕痹、血痹、歷節(jié)風(fēng)、虛勞風(fēng)痿痹、五體痹等，論病機不離氣血，提出“血之在身，隨氣而行，常無停積”；并記載治療痹證之按導(dǎo)法30 余條，每條有具體術(shù)式和適應(yīng)證，如“安心定意，調(diào)和氣息，莫思余事，專意念氣……徐徐以口吐氣，鼻引氣入喉。須微微緩作，不可卒急強作，待好，調(diào)和引氣，勿令自聞出入之聲”［8］。

唐代孫思邈的《千金要方》將痹證歸納在諸風(fēng)、虛勞等疾病的方藥辨治中，比如常用的獨活寄生湯［9］，提到“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱、臥冷濕地當(dāng)風(fēng)得之，不時速治，喜流入腳膝為偏枯、冷痹、緩弱疼重、或腰痛攣腳重痹，宜急服此方”。

南宋的嚴(yán)用和在《濟(jì)生方》中提到“身體煩疼，項背拘急，或痛或重，舉動艱難，及手足冷痹，腰腿沉重，筋脈無力”，并創(chuàng)立現(xiàn)今臨床上依然廣泛應(yīng)用的蠲痹湯［10］。宋代許叔微的《普濟(jì)本事方》制方用藥宗于經(jīng)典、顧護(hù)脾胃，劑型以丸散為主，如芎附散“治五種痹，腿并臂間發(fā)作不定”，增損續(xù)斷丸“治榮衛(wèi)澀少，寒濕從之痹滯，關(guān)節(jié)不利而痛者”，川烏粥法主治“風(fēng)寒濕痹，麻木不仁”［11］。

金元四大家時期，張從正治療痹病用“攻下”之汗、吐、下三法，汗法用于“風(fēng)寒之邪，結(jié)搏皮膚之間，藏于經(jīng)絡(luò)之內(nèi)，留而不去，或發(fā)疼痛走注，麻痹不仁及四肢腫癢拘攣”；吐法用于“風(fēng)痰宿食，在膈或上脘”；下法用于“寒濕痼冷，熱客下焦”。朱震亨從痰濁瘀血論治痹病，立“痛風(fēng)”病名，《丹溪心法·痛風(fēng)》提出：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛是也。他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證。大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛。因于風(fēng)者，小續(xù)命湯；因于濕者，蒼術(shù)、白術(shù)之類，佐以竹瀝；因于痰者，二陳湯加酒炒黃芩、羌活、蒼術(shù)；因于血虛者，用芎歸之類，佐以紅花、桃仁”，總結(jié)出“熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛”。李東桓從脾胃論治痹病，提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”以及“風(fēng)能勝濕”，認(rèn)為“脾全藉胃土平和，則有所受而生榮，周身四臟皆旺，十二神守職，皮毛固密，筋骨柔和，九竅通利，外邪不能侮也”，否則“脾病，體重即痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹，為痿軟失力”以及“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也”［12］。

明代張景岳在《類經(jīng)》中提出：“尺膚澀者血少，血不能營，故為風(fēng)痹”。營血虛少是感受風(fēng)邪的發(fā)病關(guān)鍵，善用祛風(fēng)、溫補，辛甘溫?zé)岵粌H體現(xiàn)扶陽思想，還注重培育真陰［13］。明代李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出：“治行痹者，散風(fēng)為主，御寒利濕仍不可廢，大抵參以補血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也”，可用防風(fēng)湯、如意通圣散等［14］。

清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“風(fēng)濕化熱，蒸于經(jīng)絡(luò)，周身痹痛，舌干咽燥。津液不得升降，營衛(wèi)不肯宣通，怕延中痿”，因“經(jīng)脈受傷，陽氣不為護(hù)持”，出現(xiàn)“痹痛全止，行走痿弱無力”及“經(jīng)熱則痹，絡(luò)熱則痿”［15］。清代林佩琴在《類證治裁》指出諸痹“良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”，病久者“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”，并論治了各種痹證，如歷節(jié)寒痹治以辛熱除寒、開結(jié)定痛，藥用川草烏、松節(jié)、生姜，服藥后飲酒借勢直達(dá)病所［16］。清代吳鞠通的《溫病條辨》概括了濕溫?zé)岜缘牟∫虿C、證治規(guī)律，提到“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之”“寒痹勢重而治反易，熱痹勢緩而治反難，實者單病軀殼易治，虛者兼病臟腑夾痰飲腹?jié)M等證，則難治矣”“暑濕痹者，加減木防己湯主之”，其中加減木防己湯是治療暑濕痹之祖方［17］。清代王清任在《醫(yī)林改錯》［18］中指出：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，總名曰痹癥……用身痛逐瘀湯”。

民國時期，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》［19］提出：“從來治腿疼臂疼者，多責(zé)之風(fēng)寒濕痹，或血瘀、氣滯、痰涎凝滯。不知人身之氣化壯旺流行，而周身痹者、瘀者、滯者，不治自愈，即偶有不愈，治之亦易為功也。愚臨證體驗以來，知元氣素盛之人，得此病者極少。故凡遇腿疼、臂疼，歷久調(diào)治不愈者，補其元氣以流通之，數(shù)載沉，亦可隨手奏效也”。

3 當(dāng)代醫(yī)家痹證辨證施治舉隅

《當(dāng)代名醫(yī)臨證精華：痹證專輯》共收錄54 位醫(yī)家的醫(yī)論及醫(yī)案，涉及醫(yī)家醫(yī)論85 個、醫(yī)案78 個，其中當(dāng)代名醫(yī)朱良春的蟲類藥運用、董建華的藥對、謝海洲對疼痛的用藥、焦樹德等醫(yī)家治療用大劑以及張沛虬的酒劑、汪世英等醫(yī)家的外用制劑等，對痹證的治療都頗具特色［20］?，F(xiàn)將《當(dāng)代名醫(yī)臨證精華：痹證專輯》［21］中當(dāng)代醫(yī)家對痹證的病因病機、方藥等認(rèn)識，舉例如下：

朱良春指出，痹證日久，邪氣久羈，深經(jīng)入骨，久之血瘀滯不行，變生痰濕瘀濁，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，非草木之品所能宣達(dá)，必借蟲蟻之類搜剔竄透，方能濁去凝開，氣通血和，經(jīng)行絡(luò)暢，深伏之邪除，困滯之正復(fù)。寒濕甚者，用烏梢蛇、蠶砂；化熱者用地龍；夾痰者用僵蠶；夾瘀者用地鱉蟲；痛甚者用全蝎或蜈蚣；關(guān)節(jié)僵腫變形者用蜂房、僵蠶、蜣螂蟲；病變在腰脊者用烏梢蛇、蜂房、土鱉蟲。

焦樹德著眼風(fēng)寒濕熱，自擬經(jīng)驗良方。行痹、痛痹、著痹用自擬治痹湯，熱痹用自擬清熱散痹湯，尪痹用補腎驅(qū)寒治尪湯。

汪履秋對風(fēng)濕痰瘀痹阻證，用丹溪痛風(fēng)方加減。

婁多峰辨病性，按部位，用藥不忘整體。病性辨證分風(fēng)寒濕證、風(fēng)濕熱證、瘀血證，按部位辨證分為頸項部、肩部、腰部、上肢部、下肢部。

施今墨證辨四候、治從八法，將痹證分為風(fēng)濕熱證、風(fēng)寒濕證、氣血實證、氣血虛證，立散風(fēng)、逐寒、祛濕、清熱、通絡(luò)、活血、行氣、補虛八法，臨床視證候情況合用各法以治之。

劉渡舟認(rèn)為方不在多，法活則靈。他治痹首先分清寒熱，熱痹以吳鞠通加減木防己湯，寒痹以張仲景的桂枝芍藥知母湯或桂枝附子湯或烏頭湯為主；有瘀滯者采用自擬活命化瘀湯；關(guān)節(jié)紅腫疼痛者，可兼服犀黃丸。

任繼學(xué)指出久痹不愈，養(yǎng)血調(diào)氣，兼用通經(jīng)達(dá)絡(luò)之法治之。

路志正以養(yǎng)陰清熱愈風(fēng)痹，治以秦艽鱉甲散；強腎固本治寒痹，治以右歸丸、麻黃附子細(xì)辛湯；健脾益氣除濕痹，治以麻黃加術(shù)湯合麻杏薏甘湯；溫補脾腎醫(yī)熱痹，治以濟(jì)生腎氣丸。

董建華指出，疏涸陰破冱寒配烏頭、麻黃，清熱毒涼營血配水牛角、赤芍，散外寒清里熱配川烏、石膏，袪濕毒利關(guān)節(jié)配萆薢、蠶砂，緩拘急舒筋脈配桑枝、木瓜，治頑痹開閉阻配麝香、黃酒，補肝腎填精髓配豬脊髓、熟地黃，壯元陽補督脈配生鹿角、杜仲，益心氣調(diào)營衛(wèi)配黃芪、五加皮［21］。

4 經(jīng)方臨床應(yīng)用

姚蘭［22］用桂枝附子湯治療產(chǎn)后陽虛痹證。袁鐘瑜等［23］運用麻黃湯類方證診治營衛(wèi)失和，邪犯太陽的痹證。陳建［24］用柴胡桂枝湯治療肝氣郁結(jié)，氣血不通的痹證。于虹等［25］用甘草附子湯加味治療風(fēng)寒濕痹證。王慶國［26］指出麻黃附子細(xì)辛湯的主要作用是溫經(jīng)通陽、散寒通痹，臨床應(yīng)用并不局限于太少兩感證，不必拘泥于有無發(fā)熱惡寒之表證，如風(fēng)寒身痛等證，使用本方均有卓效。梁志峰［27］用附子湯治療寒濕痹。周祖山等［28］用四逆散治療濕熱痹。趙新秀［29］用當(dāng)歸四逆湯治療血虛寒凝的痹證。古結(jié)乃特汗?拜克里木等［30］用越婢加術(shù)湯治療濕熱痹。燕美彤等［31］用桂枝芍藥知母湯治療寒熱錯雜的產(chǎn)后痹。顧向浩等［32］用烏頭湯治療陽虛寒凝的痹證。岳峰［33］用麻黃加術(shù)湯治療風(fēng)寒濕邪引起、病久氣血虛弱的痹證。劉杰祥等［34］用麻黃杏仁薏苡甘草湯治療風(fēng)濕痹證。戴錦成［35］用防己黃芪湯治療肺衛(wèi)氣虛，濕邪痹阻的痹證。吳薇薇等［36］用桂枝加黃芪湯治療風(fēng)寒濕型痹證。梁天賢［37］用黃芪桂枝五物湯治哺乳期血痹。

5 小結(jié)

中醫(yī)對痹證理論的認(rèn)識，以文獻(xiàn)形式存在于歷代醫(yī)家的著作之中，但歷代中醫(yī)書籍浩如煙海，如何讀書呢？國醫(yī)名師路志正說過，中醫(yī)書籍歸納為4類：經(jīng)典醫(yī)籍，需要精讀；結(jié)合本人專業(yè)和研究方向，精選歷代有代表性的書籍；參考書籍，可選書中之精華細(xì)覽；查閱書籍，有疑難問題可隨時查閱［38］。在歷代醫(yī)家對痹證理論認(rèn)識的基礎(chǔ)上，當(dāng)代醫(yī)家不斷完善、補充其證治規(guī)律，有很多獨到的理論、方藥廣泛應(yīng)用于臨床，值得深入研究。