王天賜，徐傳偉，蔣永取，趙丹

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院，連云港 222000；2.江蘇省海濱療養(yǎng)院，連云港 222042）

腦梗死是最常見腦血管疾病之一，約占全部腦卒中的70%[1]。近年隨著急診醫(yī)學(xué)服務(wù)體系及急救網(wǎng)絡(luò)日趨完善，腦梗死的病死率已得到顯著控制，但腦梗死認(rèn)知障礙成為影響患者康復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量的重要因素。報道顯示，腦梗死認(rèn)知障礙發(fā)生率高達(dá)50%以上，且未經(jīng)有效治療的患者發(fā)病后1 年內(nèi)血管性癡呆發(fā)生率約33%[2]。鑒于神經(jīng)的可塑性，部分腦梗死認(rèn)知障礙可獲得良好治療效果，而如何完善治療方案，提高治療效果成為臨床急需解決的問題之一。目前臨床治療腦梗死認(rèn)知障礙主要傾向于鹽酸多哌奈齊等改善認(rèn)知藥物及認(rèn)知訓(xùn)練等非藥物治療。感覺統(tǒng)合是指感覺和知覺發(fā)育的統(tǒng)合，腦梗死認(rèn)知障礙患者通過感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可促使感覺運(yùn)動再學(xué)習(xí)，繼而恢復(fù)認(rèn)知功能[3]。近年中醫(yī)學(xué)在腦梗死認(rèn)知障礙治療中的作用越來越受到重視。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死后機(jī)體氣虛血虧、臟腑虛弱，外邪直中經(jīng)絡(luò)，致氣血痹阻，髓減腦消，神機(jī)失用而發(fā)病[4]。溫針是中醫(yī)特色療法，在應(yīng)用針法的同時加以溫?zé)岽碳ひ赃_(dá)到治病的目的，而督脈是 “陽脈之?！?，總督一身之陽，通過溫針督脈可調(diào)節(jié)全身陽經(jīng)氣血，使陽氣在體內(nèi)積聚以大補(bǔ)陽氣催化腦髓化生。叢婧等[5]研究指出，溫針督脈治療腦梗死認(rèn)知障礙可起到開竅醒神、健運(yùn)水濕、清利頭目的作用。但溫針督脈聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療腦梗死認(rèn)知障礙的確切效果如何仍缺乏廣泛報道，本研究旨在為臨床完善治療方案提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 樣本量估算公式n={[p1×（1-p1）+p2×（1-p2）]/（p2-p1）2}×（μα/2+μβ）2，p1、p2分別為對照組、觀察組預(yù)計(jì)總有效率，其中p1=0.70，p2=0.95，設(shè)α=0.05，β=0.1，μα/2=1.96，μβ=1.28，計(jì)算最小樣本量為n1=n2=43，考慮10%脫落率，最終確定研究樣本量為98 例。選取2022 年1 月—2023 年1 月南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院腦梗死認(rèn)知障礙患者98 例，根據(jù)計(jì)算機(jī)SPSS 25.0 隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各49 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）根據(jù)《血管性認(rèn)知障礙的診療規(guī)范（2020 年版）》[6]診斷確診。2）規(guī)范治療后病情穩(wěn)定。3）有自理能力，具備治療依從性。4）年齡40～75 歲。5）知情本研究內(nèi)容，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）無法配合治療者。2）腦出血、癲癇等。3）失語、失聰者。4）暈針者。5）皮損者。兩組患者性別、年齡、腦梗死病程、最高學(xué)歷、基礎(chǔ)疾病史基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。試驗(yàn)采取單盲法，觀察指標(biāo)評估人員不知曉分組方案，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)人員不參與研究設(shè)計(jì)及實(shí)施。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)（21Z561）。

表1 兩組基本資料比較Tab.1 Comparison of basic information between two groups

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，包括對癥治療（抗血小板、擴(kuò)張腦血管、營養(yǎng)神經(jīng)），基礎(chǔ)疾病支持治療（降壓、降糖、降脂）等。對照組給予感覺統(tǒng)合訓(xùn)練：根據(jù)患者恢復(fù)狀態(tài)首先進(jìn)行視覺訓(xùn)練，指導(dǎo)患者看流星燈、水柱氣泡燈等，觀看5 min后進(jìn)行穿針引線、拼圖等；指導(dǎo)進(jìn)行運(yùn)動認(rèn)知訓(xùn)練，包括彈力帶抗阻運(yùn)動、健步走、踏車等，每天訓(xùn)練30 min，每周訓(xùn)練5 d；通過播放舒緩音樂進(jìn)行聽覺訓(xùn)練，每天訓(xùn)練15 min，每周訓(xùn)練5 d，同時進(jìn)行個體化心理干預(yù)，積極解答患者訓(xùn)練過程中遇到的問題。觀察組給予溫針督脈聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練：感覺統(tǒng)合訓(xùn)練操作過程同對照組，溫針督脈選穴大椎、命門、神道，患者取俯臥位，顯露背部，首先碘伏消毒穴位皮膚，選用0.3 mm × 40 mm 華佗牌一次性針灸針，垂直刺入以上穴位3～10 mm，得氣，取1 cm 艾炷點(diǎn)燃后插入針柄約2/3 處進(jìn)行溫針治療，至艾炷燃燒完畢將針取出，消毒針眼。每天1 次，每周溫針督脈治療5 d。兩組均治療3 個月觀察治療效果。

1.2.2 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[7]瘀血阻絡(luò)證辨證方法計(jì)算腦梗死認(rèn)知障礙中醫(yī)證候積分。記憶（近事遺忘計(jì)2 分，遠(yuǎn)事遺忘計(jì)3 分），疼痛（痛處不移計(jì)4 分，痛如針刺計(jì)6 分），爪甲（色暗計(jì)3 分，青紫計(jì)5 分），面（青黑計(jì)2 分，口唇紫暗計(jì)4 分，口唇紫暗且面晦暗計(jì)6 分），舌（青紫計(jì)3 分，紫暗計(jì)4 分，有瘀點(diǎn)計(jì)5 分，有瘀斑計(jì)6 分，青紫計(jì)7 分），脈象（沉弦細(xì)計(jì)1 分，沉弦遲計(jì)2 分，澀或結(jié)代計(jì)3 分），有高黏滯血癥計(jì)5 分。滿分30 分，>7 分即可診斷。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。顯效：癥狀及體征完全或基本消失，療效指數(shù)≥70%。有效：癥狀及體征改善，30%≤療效指數(shù)<70%。無效：癥狀及體征無改善，甚至加重，療效指數(shù)<30%。顯效、有效例數(shù)百分率歸入總有效率。

1.3 觀察指標(biāo) 1）治療3 個月后評價療效。2）比較兩組治療前、治療3 個月中醫(yī)證候積分。3）治療前、治療3 個月分別采用MoCA、Rivermead 行為記憶測驗(yàn)第2 版（RBMT-Ⅱ）評估認(rèn)知功能，MoCA 包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間技能、抽象思維、計(jì)算和定向力，總分30 分，分值越高，患者認(rèn)知功能越好；RBMT-Ⅱ包括記姓名、記約定、記所藏物品、圖片再認(rèn)、故事即時回憶等，滿分24 分，得分越高認(rèn)知功能越好；采用美國國立研究所卒中量表（NIHSS）評估神經(jīng)功能缺損程度，共42 分，得分越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。4）治療前、治療3 個月采用德國西門子1.5 T 磁共振掃描儀檢查腦血流量灌注參數(shù)腦血容量（CBV）、腦血流量（CBF）、達(dá)峰時間（TTP）、平均通過時間（MTT）。5）對比兩組治療前、治療3 個月神經(jīng)傳導(dǎo)功能[P300 潛伏期、P300 波幅、（δ+θ）/（α+β）比值]，采用肌電誘發(fā)電位儀（丹麥丹迪KEYPOINT-4）檢測P300 潛伏期、P300 波幅，采用腦電圖儀（日本光電EEG-1200C）測（δ+θ）/（α+β）比值。6）統(tǒng)計(jì)兩組治療期間不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 25.0 for Windows 進(jìn)行分析。計(jì)量資料的正態(tài)性檢驗(yàn)采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為95.92%，對照組為73.47%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較Tab.2 Comparison of therapeutic effects between two groups 例（%）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療3 個月兩組中醫(yī)證候積分與治療前比較，均降低（P<0.05）；組間比較，觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）Tab.3 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores before and after treatment between two groups（±s） 分

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s）Tab.3 Comparison of traditional Chinese medicine syndrome scores before and after treatment between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療3 個月比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點(diǎn) 中醫(yī)證候積分對照組 49 治療前 20.92±3.08治療3 個月 13.51±2.36*觀察組 49 治療前 21.49±3.24治療3 個月 11.55±2.67*#

2.3 兩組治療前后MoCA、RBMT-Ⅱ、NIHSS 評分比較 治療前兩組MoCA、RBMT-Ⅱ、NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療3 個月兩組MoCA、RBMT-Ⅱ評分高于治療前，NIHSS 評分低于治療前（P＜0.05）；組間比較，觀察組MoCA、RBMT-Ⅱ評分高于對照組，NIHSS 評分低于對照組（P<0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組治療前后MoCA、RBMT-Ⅱ、NIHSS評分比較（±s）Tab.4 Comparison of MoCA，RBMT-Ⅱ，and NIHSS scores before and after treatment between two groups（±s） 分

表4 兩組治療前后MoCA、RBMT-Ⅱ、NIHSS評分比較（±s）Tab.4 Comparison of MoCA，RBMT-Ⅱ，and NIHSS scores before and after treatment between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療3 個月比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點(diǎn) MoCA RBMT-Ⅱ NIHSS對照組 49 治療前 11.96±2.08 6.08±1.16 12.47±3.11治療3 個月 18.92±2.11* 15.74±2.34* 7.72±2.04*觀察組 49 治療前 12.35±2.27 6.25±1.24 11.72±3.05治療3 個月 20.59±1.94*# 17.96±2.65*# 6.35±1.95*#

2.4 兩組治療前后腦血流量灌注參數(shù)比較 治療前兩組CBV、CBF、TTP、MTT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療3 個月兩組CBV、CBF 較治療前增加，TTP、MTT 較治療前縮短（P<0.05）；組間比較，觀察組CBF 大于對照組，TTP 短于對照組（P<0.05），但兩組間CBV、MTT 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后腦血流量灌注參數(shù)比較（±s）Tab.5 Comparison of cerebral blood flow perfusion parameters between two groups before and after treatment（±s）

表5 兩組治療前后腦血流量灌注參數(shù)比較（±s）Tab.5 Comparison of cerebral blood flow perfusion parameters between two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療3 個月比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點(diǎn) CBV（mL/100 g）CBF[mL/（100g·min）] TTP（s） MTT（s）對照組 49 治療前 1.09±0.19 0.69±0.22 1.27±0.21 1.31±0.22治療3 個月 1.29±0.16* 0.89±0.18* 1.04±0.18* 1.02±0.17*觀察組 49 治療前 1.13±0.21 0.72±0.20 1.24±0.18 1.35±0.25治療3 個月 1.31±0.14* 0.98±0.15*# 0.96±0.16*# 0.98±0.19*

2.5 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)功能比較 治療前兩組P300 潛伏期、P300 波幅、（δ+θ）/（α+β） 比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療3 個月兩組P300 潛伏期、（δ+θ）/（α+β） 比值小于治療前，P300波幅大于治療前（P<0.05）；組間比較，觀察組P300潛伏期、（δ+θ）/（α+β）比值小于對照組，P300 波幅大于對照組（P<0.05）。見表6。

表6 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)功能比較（±s）Tab.6 Comparison of nerve conduction function between two groups before and after treatment（±s）

表6 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)功能比較（±s）Tab.6 Comparison of nerve conduction function between two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療3 個月比較，#P<0.05。

（δ+θ）/（α+β）比值對照組 49 治療前 364.75±37.29 4.43±0.82 2.69±0.40治療3 個月 312.48±28.82* 4.89±0.78* 1.48±0.38*觀察組 49 治療前 355.79±33.76 4.27±0.84 2.74±0.43治療3 個月 295.76±30.14*# 5.31±0.81*# 1.25±0.42*#組別 例數(shù) 時間節(jié)點(diǎn) P300 潛伏期（ms）P300 波幅（μV）

2.6 兩組不良反應(yīng)情況比較 兩組治療中未見藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，且觀察組無皮膚灼傷、皮下出血等溫針相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

腦梗死認(rèn)知障礙是腦梗死重要后遺癥之一，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，主要與腦循環(huán)障礙致腦神經(jīng)細(xì)胞退變等病理生理過程有關(guān)[8]。目前西醫(yī)多從藥物、功能訓(xùn)練等方面治療，盡管可在一定程度上改善患者認(rèn)知功能，但難以從根本上逆轉(zhuǎn)病情，部分患者難免進(jìn)展至血管性癡呆。

感覺統(tǒng)合訓(xùn)練通過對患者視覺、聽覺及運(yùn)動認(rèn)知訓(xùn)練可使患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)在接受刺激后相關(guān)腦細(xì)胞活動增強(qiáng)，提高對傳入信息的處理能力，同時通過訓(xùn)練也能不斷提升大腦各部位對接收信息的整合能力，從而促使大腦功能恢復(fù)，改善認(rèn)知功能[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組患者治療后MoCA 評分、認(rèn)知功能有改善，但仍有較大部分患者未達(dá)到預(yù)期效果，可能與此疾病病機(jī)復(fù)雜及個人身體素質(zhì)差異有關(guān)，同時也提示臨床需進(jìn)一步完善治療方案。

中醫(yī)認(rèn)為，腦梗死認(rèn)知障礙屬“多忘”“癡呆”等范疇，病位在腦，涉及心、腎、脾、肝。督脈與脊髓并行于脊柱骨內(nèi)，督脈上通于腦，總督諸陽之氣，絡(luò)一身之陽氣，聯(lián)系腦、心、腎，臟腑精氣經(jīng)十四經(jīng)上注于腦，調(diào)攝元神。

本研究在常規(guī)方案基礎(chǔ)上增加溫針督脈治療腦梗死認(rèn)知障礙，結(jié)果顯示，治療3 個月，觀察組臨床總有效率、MoCA、RBMT-Ⅱ評分高于對照組，中醫(yī)證候積分及NIHSS 評分降低更顯著，且無不良反應(yīng)發(fā)生。分析主要原因可能是取穴中的大椎屬督脈腧穴，是“諸陽之會”，溫針灸能疏通氣血，益精填髓，使精氣充五臟而上榮于腦髓，醒神清腦；命門在腰骶部，匯聚一身之陽，溫針灸能溫陽補(bǔ)虛，振奮陽氣[9]；神道在第五椎節(jié)下間，平兩側(cè)心俞穴，內(nèi)應(yīng)心，心藏神，此穴為心氣之通道，督脈陽氣循其通道上行，溫針灸能壯陽益氣[10]。諸穴合用能統(tǒng)督周身經(jīng)脈，調(diào)神益腦。上述研究說明，溫針督脈聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療腦梗死認(rèn)知障礙能顯著提升療效，且安全性高。本研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組CBF 大于對照組，TTP短于對照組，說明此方案治療腦梗死認(rèn)知障礙在改善患者腦血流灌注方面亦有一定優(yōu)勢，可能是因?yàn)闇蒯樁矫}可促進(jìn)局部血管舒張，改善局部血液循環(huán)，預(yù)防血管痙攣或堵塞導(dǎo)致的腦組織低血流灌注。

此外，有研究表明，腦梗死認(rèn)知障礙患者行為學(xué)量表的評價結(jié)果易受主觀因素影響，而神經(jīng)電生理指標(biāo)能客觀評價皮質(zhì)神經(jīng)元的電活動，繼而反映大腦潛在功能[11-12]。事件相關(guān)電位P300 是常用神經(jīng)電生理指標(biāo)，P300 波幅不僅取決于刺激物的顯著性，也依賴于患者的注意力等認(rèn)知功能，其值變化與注意力、意識、知覺有密切關(guān)系[13]；（δ+θ）/（α+β）是各腦區(qū)θ、δ、α、β 4 個頻帶腦波占總功率值百分率的相對功率值，在腦損傷診斷及療效評估中具有顯著效果。研究顯示，腦梗死認(rèn)知障礙患者，P300 潛伏期、P300 波幅、（δ+θ）/（α+β）出現(xiàn)異常變化，且隨認(rèn)知功能損害程度增加，P300 潛伏期延長，P300 波幅減小，（δ+θ）/（α+β）增加[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療3 個月，兩組P300 潛伏期、（δ+θ）/（α+β）比值小于治療前，P300 波幅大于治療前，且觀察組變化更顯著，提示溫針督脈聯(lián)合感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療腦梗死認(rèn)知障礙有助于改善患者神經(jīng)傳導(dǎo)功能。分析相關(guān)機(jī)制可能是腦梗死后大腦神經(jīng)元代謝降低、神經(jīng)元退化變性致神經(jīng)纖維傳導(dǎo)減緩，表現(xiàn)為P300 潛伏期延長，P300 波幅降低，（δ+θ）/（α+β）則有所增加[16]，而感覺統(tǒng)合訓(xùn)練可通過訓(xùn)練患者的視覺、聽覺及運(yùn)動認(rèn)知功能等使正常腦區(qū)活動增強(qiáng)及功能損傷區(qū)建立代償能力，同時溫針督脈通過對所選穴位的物理刺激而調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)阻力值，能使經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)系統(tǒng)恢復(fù)正常的生理活動功能，改善腦供血，修復(fù)中樞神經(jīng)損傷，改善認(rèn)知功能，與感覺統(tǒng)合訓(xùn)練聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同增效作用[17]。

綜上所述，在感覺統(tǒng)合訓(xùn)練治療腦梗死認(rèn)知障礙基礎(chǔ)上加用溫針督脈可提高治療效果，在改善患者癥狀、認(rèn)知功能、神經(jīng)功能、腦血流量灌注、神經(jīng)傳導(dǎo)功能等方面均有優(yōu)勢，值得推廣。