代博，蘇春源，劉真如，溫荔萱，南征

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130017；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟疾病，屬于糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，臨床以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓等為主要表現(xiàn)，其歸屬于中醫(yī)學消渴腎病范疇。消渴腎衰相當于糖尿病腎病的終末期階段，臨床以肌酐升高為主要表現(xiàn)，西醫(yī)學在此階段常采取腎臟代替治療，而中醫(yī)藥治療此類疾患效果更佳[1]。

南征教授為首屆全國名中醫(yī)，第四屆國醫(yī)大師，長春中醫(yī)藥大學終身教授，從事中醫(yī)臨床五十余載，首次提出“消渴腎衰”新病名，并指出其核心病機為“毒損腎絡(luò)”[2]。然毒邪繁雜，消渴腎衰尤以夾瘀毒最為常見，瘀毒成因繁多，由熱致瘀則為瘀熱毒邪，由寒致瘀則為寒瘀毒邪，夾其他毒邪則阻滯三焦，加重腎臟損傷，導(dǎo)致疾病久治不愈，故總結(jié)南征教授從“瘀毒”論治消渴腎衰經(jīng)驗，為中醫(yī)藥治療消渴腎衰提供新思路。

1 究瘀之所起，毒之所生

1.1 消渴腎衰之瘀邪成因 元代張從正《儒門事親·三消論》曰：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津固，不能隨氣上布，是以消渴。”唐容川《血證論·血瘀》云：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴?！别鲂爸虏?，氣血阻滯，津液逆亂，發(fā)為消渴，故瘀血致渴當審因論治。

南征教授認為久病多瘀，消渴腎衰之瘀邪成因繁雜，變化多端。消渴本為陰虛燥熱，燥熱日久煎灼津液，煉津為瘀，阻滯氣血運行，發(fā)為熱瘀；燥熱日久耗氣傷陰，氣虛則無力行血，陰虛則生血無源，發(fā)為血瘀；陰虛日久，陰損及陽，陽虛則虛寒內(nèi)生，寒凝血脈，發(fā)為寒瘀。故南征教授認為消渴腎衰夾瘀者，瘀邪是加重消渴腎病發(fā)展成為消渴腎衰的重要因素[3]。

1.2 消渴腎衰之毒邪成因 《金匱要略心典》曰：“毒，邪氣蘊蓄不解之謂?！薄岸尽倍嘁蛐皻庑罘e不能疏散，郁久頑惡，厚積超過常態(tài)而形成。毒邪有外毒與內(nèi)毒之分：外毒者，源于體外，屬外邪，常與六淫之邪相雜合，侵犯機體造成毒害；內(nèi)毒者，源于體內(nèi)，是正衰積損，臟腑功能減退或障礙，機體代謝減退或紊亂，病理產(chǎn)物積而成毒。消渴腎衰之毒多為內(nèi)毒，陰虛燥熱日久，津液受損，散膏損傷，脾失健運，脂膏散亂，氣血津液逆亂，產(chǎn)生痰濁、血瘀、水濕、濕熱等病理產(chǎn)物，諸病理產(chǎn)物膠著成毒邪，毒害機體[4]。南征教授認為毒具有以下特點：1）毒有害于機體。2）引起機體功能破壞。3）喪失或敗壞形質(zhì)。4） 導(dǎo)致病情突然加重或呈沉疴狀態(tài)并難以干預(yù)。5）隸屬于病因和病機學范疇的一類特殊的致病因素[5]。

1.3 消渴腎衰之瘀毒 消渴腎病失治誤治，腎功能衰竭，即發(fā)為消渴腎衰。消渴腎衰，病情復(fù)雜多變，究其緣由，為瘀與毒邪相兼作祟。瘀邪，為萬病之源，具有相兼性，多與他邪合而為病。毒屬陰，黏膩重滯，難以速除，故瘀與毒本不分家，雜糅為瘀毒?！渡斫?jīng)通考》中提到：“膜，募也，募絡(luò)全體也?！蹦险鹘淌谔岢瞿ぴ仁峭庑扒秩塍w內(nèi)的必由途徑，又是體內(nèi)邪氣排出體外的必經(jīng)之路，相當于現(xiàn)代醫(yī)學的淋巴系統(tǒng)。消渴之疾，久瘀成毒，瘀毒伏于膜原，耗傷氣血津液，沿氣街，經(jīng)咽喉，傷腎絡(luò)，腎體用俱損，五臟皆脆，五臟皆弱，終致命門火衰、真陰為病而成消渴腎衰[6]。消渴腎衰的并病時期，瘀毒是其病機關(guān)鍵，因其阻滯之性，故可導(dǎo)致氣血陰陽逆亂、水液代謝失常、寒熱變化錯雜等諸多變證。

2 審因論治，辨證用藥

消渴病因繁雜，或因先天稟賦不足，或因貪飲多食、房勞過度、情志不暢、過度勞乏，或因外感六淫、感染疫毒，皆可導(dǎo)致消渴[2]。消渴日久不愈，散膏損傷，氣血津液運化失司，各類毒邪相繼產(chǎn)生，然因其病因不同，導(dǎo)致消渴腎衰之病因也不同，故消渴腎衰之毒邪各異，如毒與瘀相合為瘀毒、毒與濕相合為濕毒、毒與風邪相合為風毒、毒與熱邪相合則為熱毒等，毒邪相兼不同，故臨床癥狀亦不相同。

然消渴腎衰之瘀毒，瘀與毒合則屬陰邪，有困濁黏膩阻滯之性，極易再與他邪相合。消渴腎衰的病位雖在腎，但此時機體的表現(xiàn)是五臟皆弱、五臟皆毒。瘀毒由膜原入絡(luò)脈，阻于肺絡(luò)，肺為儲痰之器，瘀與痰合，發(fā)為痰瘀毒邪；阻于脾絡(luò)，脾失健運，濕邪泛濫，濕與瘀合，則為濕瘀毒邪；阻于腎絡(luò)，腎主水，水不清則為濁，發(fā)為濁瘀毒邪；阻于肝絡(luò)，肝郁氣滯，則為氣滯血瘀；阻于心絡(luò)，心主血脈，血為氣之母，陰虛生血無源，發(fā)為氣虛血瘀。故治療消渴腎衰之瘀毒當以“解毒通絡(luò)保腎，活血化瘀導(dǎo)邪”為治療大法[7]。根據(jù)南征教授數(shù)十年臨床經(jīng)驗，總結(jié)其治療消渴腎衰瘀毒用藥經(jīng)驗如下。

2.1 痰瘀上犯者，當復(fù)其宣肅 明代李中梓《醫(yī)宗必讀·痰飲》云：“脾土虛濕，清氣難升，濁氣難降，留中滯膈，瘀而成痰。”南征教授據(jù)此創(chuàng)制該法，處方用藥宗蘇子降氣湯化裁，以痰消則瘀毒隨之而除為原理，以紫蘇子、厚樸、姜半夏等為主要用藥。該證為散膏受損，運化不及，以致土厚金埋，肺通調(diào)水道功能失常，痰與瘀毒之邪相兼損傷腎絡(luò)[8]。故患者可出現(xiàn)咳嗽、惡心、胸悶氣短、腰膝酸軟等癥狀，甚至出現(xiàn)咳逆倚息、不能平臥、肢體水腫等情況。南征教授常以紫蘇子、厚樸、姜半夏等為經(jīng)驗用藥，其中紫蘇子味辛性溫，入肺經(jīng)，有降氣消痰、止咳平喘之效；厚樸味苦辛性溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，有燥濕消痰、下氣除滿之功；姜半夏味辛性溫，具有燥濕化痰、降逆止嘔之效。三者合用，可共奏燥濕消痰、降氣平喘之功。若濕痰難除，肺氣上逆者，搭配天南星、炒萊菔子、白芥子等藥物以燥濕化痰、降氣止咳；若咽干口燥甚者，搭配百合、玉竹、黨參、黃精等藥物以益氣養(yǎng)陰、培土生金。

2.2 濕瘀困中者，當調(diào)其升降 清代薛生白《濕熱病篇·自注》云：“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃府，即三焦之門戶，實一身之半表半里也?！蹦险鹘淌趽?jù)此創(chuàng)制該法，并宗達原飲和升降散之方義遣方用藥[9]。該證為邪伏膜原，內(nèi)湊脾胃，散膏既病，運化失司，水濕泛溢，滯而成濕瘀毒邪，毒害腎臟。故患者常有頭暈、胸悶嘔惡、痞滿、納呆、腰酸痛等癥狀?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。”中焦可承上啟下、斡旋氣機，其位至重。濕瘀毒邪留滯中焦，上下不得斡旋，內(nèi)外不得宣透，故當調(diào)其升降、開達膜原、辟穢透邪。酌選辛開苦降之藥，如蟬蛻氣寒無毒，味咸且甘，為清虛之品，能祛風勝濕而解毒；大黃味苦性寒，有瀉下逐瘀、利濕解毒之效。二者相合，一輕一重，一升一降，使中焦困頓之氣得以周轉(zhuǎn)。檳榔質(zhì)重，味辛性溫，有消積行氣、利水之功；草果味辛性溫，有燥濕溫中、截瘧除痰之效[10]；藿香質(zhì)輕，味辛性溫，有芳香化濁、和中發(fā)表之能。三藥配伍，不僅辛溫能夠透達膜原之邪，且其中寓升降之性，使氣機得動，毒邪得透，濕瘀得化。若患者苔白膩舌有裂紋，則為脾濕未化，胃津已傷之象，常于方中加入玉竹、麥冬、沙參等養(yǎng)陰生津之藥，以防辛溫傷正太過，又滋消渴本虛之陰；若患者口苦口臭癥狀明顯，可搭配黃連、黃芩、梔子、知母等藥物，以治中焦郁久化熱之濕瘀。

2.3 濁瘀下注者，當引而竭之《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“其下者，引而竭之?！蹦险鹘淌趽?jù)此經(jīng)典論述創(chuàng)制該法，以治療消渴腎衰瘀毒下注引起的各種癥狀。脾氣散精不利，腎臟氣化失常，則水液代謝障礙而導(dǎo)致濁邪和瘀毒雜糅為濁瘀毒邪，毒害腎臟。本證多見脘腹痞脹、大便秘結(jié)或瀉而不爽、小便不利、水腫甚則有腹水等癥狀，故因勢利導(dǎo)，選用淡滲利濕或行氣利水之品來治療下焦之濁瘀。土茯苓味甘淡性平，《本草綱目》言其“為陽明本藥”，能解毒利濕化濁；白茅根味甘性寒，《藥性論》言其“能破血，主消渴”，能清熱利尿且偏入血分，尤對有血尿者更佳[11]；大腹皮味辛性微溫，有行氣寬中、行水消腫之能，善治多種水濕之證?！稖責嵴摗吩唬骸巴柌辉跍?，而在利小便。”土茯苓甘淡通陽，有決凝開滯之機；所謂氣者，水上之無象物也，于血脈行經(jīng)絡(luò)，于地脈生五行，大腹皮行氣，氣行則水行；白茅根涼血止血兼清熱利尿，能除濁瘀所化之熱。三藥相合，共奏通陽利水之功。若水腫、小便不利癥狀明顯者，常搭配車前子、澤瀉、茯苓、薏苡仁等藥物以增強利水之效；若瘀毒下注、尿路感染者，常搭配白頭翁、黃柏、馬齒莧等藥物以增強清解下焦瘀毒之力。

2.4 氣滯血瘀者，當行氣化瘀 明代張介賓《景岳全書·雜證謨·諸氣》 云：“血無氣不行，血非氣不化?！泵鞔蹩咸谩鹅`蘭要覽·氣病治腎》謂：“蓋未有氣滯而血能和者，血不和則氣滯益矣?！蹦险鹘淌趽?jù)此論述制定該法。氣為血之帥，氣行則血行，氣停則血停，故治療氣滯血瘀諸癥，當選擇疏肝行氣之品。該證常見胸脅脹痛、情緒不暢、心煩失眠、月經(jīng)不調(diào)、不欲飲食等癥狀。柴胡辛行苦泄，性善條達肝氣，疏肝解郁多醋炙而用；郁金味辛苦性寒，具有活血止痛、行氣解郁之功，善治氣滯血瘀之證；香附辛香行散，味苦疏泄，主入肝經(jīng)，善理肝氣之郁結(jié)，對氣滯血瘀諸癥皆宜；川芎為“血中氣藥”，辛香行散，溫通血脈，既能活血祛瘀，又能行氣通滯，為治氣滯血瘀之要藥。若氣滯血瘀過重，單純用行氣快氣之品療效欠佳，當酌情應(yīng)用青皮、三棱、莪術(shù)等破血行氣之藥[12]。

2.5 瘀從寒化者，當溫陽化瘀《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則氣不能流，溫則消而去之。”陽勝則熱，陰勝則寒，南征教授遵《內(nèi)經(jīng)》之旨制定該法。南征教授認為寒與瘀毒皆屬于陰，兩者皆傷陽氣，故可相互產(chǎn)生。陰盛則陽虛，消渴腎衰見虛寒者多，陽虛多在脾腎，故治療寒瘀相合者，當溫陽散寒而化瘀。該證常見脘腹冷痛、大便稀溏、畏寒肢冷等癥狀，故選用補骨脂、肉豆蔻以散脾腎之寒。其中補骨脂味辛苦性溫，歸腎、脾經(jīng)，有溫腎助陽、溫脾止瀉之功；肉豆蔻味辛性溫，能溫中行氣、澀腸止瀉。兩藥相合，溫脾腎之陽，陽復(fù)則中土得燠，寒濕得以溫化。若患者畏寒肢冷、手足不溫癥狀明顯，南征教授常用小茴香、肉桂來溫補脾腎；若患者陽虛癥狀嚴重，則遵干姜附子湯之旨，選用制附子、干姜以溫陽散寒；若患者肢體水腫癥狀明顯，則選用真武湯，旨在溫陽化氣、行水化瘀[13]。

2.6 瘀與熱合者，當清熱化瘀 瘀熱之毒最為廣泛。消渴本陰虛燥熱之疾，病位在散膏，散膏既病，運化不利，瘀毒與熱相合者最多，且瘀熱也是消渴腎衰的主要成因?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》云：“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當下之?！笨偨Y(jié)出治療瘀毒之邪與熱相合者，當使二者分離，若雜糅一起則不易治療。該證常見發(fā)熱、疲乏倦怠、口舌生瘡、口干、口苦、小便黃或伴尿急尿痛等癥狀。故以分解瘀熱為大法，使瘀滯得以消散，熱邪得以清除。南征教授常選用生地黃、知母、葛根、牡丹皮四藥合用使熱邪和瘀毒得以分離而消除。生地黃味甘苦性寒，質(zhì)潤降泄，具有清熱涼血、滋陰生津的作用；知母味苦甘性寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，能夠上潤肺陰、下滋腎水，具有清熱瀉火、滋陰潤燥的作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》中提到知母“主消渴熱中，除邪氣，肢體浮腫，下水，補不足，益氣”；葛根味甘辛性涼，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有生津止渴、清熱除煩的作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》中提到葛根“主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒”；牡丹皮味苦辛性微寒，歸心、肝、腎經(jīng)，具有清熱涼血、活血化瘀的作用，《本草綱目》中提到牡丹皮“和血，生血，涼血。治血中伏火，除煩熱”。四藥配伍，共奏清熱生津、涼血散瘀之功，以除瘀熱毒邪損傷腎絡(luò)之弊。若熱瘀蘊毒致咽喉不利者，當解毒利咽，常用木蝴蝶、馬勃、板藍根、山豆根、射干等藥物[14]。

2.7 氣虛血瘀者，當補氣活血 清代王清任《醫(yī)林改錯·論抽風不是風》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！蹦险鹘淌趽?jù)此論述制定該法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也?！毕赎幈静蛔悖瑒t其化氣亦少，氣虛運血無力而成氣虛血瘀之證，治療當以補氣活血為要，方宗補陽還五湯化裁。該證常見倦怠乏力、氣短懶言、肌膚甲錯、消瘦、全身不適等癥狀。南征教授常運用黃芪、當歸、人參、赤芍等藥物以補氣活血、生津止渴。黃芪味甘性微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有補氣升陽、益衛(wèi)固表、行滯通痹的作用，臨床治療氣虛血瘀時，常大劑量運用黃芪以取其行滯通痹之功；當歸味甘性溫，具有補血、活血的作用；人參味甘微苦性微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有大補元氣、復(fù)脈固脫、生津止渴的作用，常運用于消渴因津液大傷而致元氣虛衰的情況；赤芍味苦性微寒，歸肝經(jīng)，具有清熱涼血、散瘀止痛的作用。四藥相合，使開源有道，節(jié)流有法，專為氣虛血瘀而設(shè)。本法選藥氣血同治，但專于補氣，至于活血一途，南征教授常選用桃仁、紅花以活血化瘀、祛瘀生新[15]。

3 討論

消渴腎衰相當于糖尿病腎病的終末期階段，是消渴失治誤治、久病遷延導(dǎo)致毒損腎絡(luò)而成消渴腎病，消渴腎病毒邪隨瘀而流轉(zhuǎn)，邪伏膜原而成消渴腎衰。消渴腎衰雖難以明辨某一病邪為患，但若醫(yī)者用思精純，輒可見病知源，據(jù)其臨床癥狀，舌脈兩參，斷其瘀所成之因、所處之所，而后辨證論治。依據(jù)三焦之上下、邪氣之輕重、品類之屬性而隨證治之，但需始終圍繞“毒損腎絡(luò)”的核心病機，并以治療瘀毒為主要方面，囑患者嚴格遵守“一則八法”[16]。在消渴腎衰臨證之中，瘀與毒并見，腎絡(luò)與膜原同重，治瘀毒有三焦、寒熱、氣滯、氣虛之別，若瘀毒兼夾他邪更變化百端。故筆者雖僅舉之七法，然若用心審思，則可演化諸般。此七法也，不在用藥尋突破，而從病本求細究，驗之臨證，收益頗豐，七法誠判往古玄書之幾微，集五十稔治驗之詳密，得之雖不及握瑜懷瑾，亦如利兵家之木屑竹頭，用之治療消渴腎衰實有良效，故值得借鑒并用于臨床。