邱曉紅，張桂云，楊路寬

濟南市濟陽區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，山東濟南 251400

伴隨著當前社會人口老齡化進展加快，肩關(guān)節(jié)類疾病發(fā)生率也逐年提高，很多患者受創(chuàng)傷或退行性病變會開展肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)式治療[1]。近年來針對存在肩袖受損的病例一般會應(yīng)用肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)式，該術(shù)式存在康復(fù)迅速，手術(shù)切口微小，并發(fā)癥較少等優(yōu)點，不過手術(shù)過程中會通過加壓沖洗，確保操作者術(shù)野明晰，這一操作可能引發(fā)支氣管黏膜發(fā)生水腫，增加呼吸道堵塞，臨床為避免術(shù)中發(fā)生呼吸困難，在開展該術(shù)式時會應(yīng)用全麻[2]。但單一的全麻操作會增加麻醉藥物用量，難以確?；颊吣茉谛g(shù)后迅速清醒，也會增加術(shù)后患者疼痛感，不利于機體康復(fù)。神經(jīng)阻滯技術(shù)當前應(yīng)用于該術(shù)式麻醉內(nèi)也有積極意義，臂叢神經(jīng)阻滯屬于多見阻滯方式，但單一的神經(jīng)阻滯無法實現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要，臨床中會應(yīng)用神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻操作[3]。研究顯示，超聲下臂叢上干阻滯應(yīng)用在該術(shù)式內(nèi)能實現(xiàn)理想的麻醉效果，借助超聲的幫助能極大地清晰術(shù)者視野，有利于臨床穿刺準確度提高，可以有效減少不良事件發(fā)生[4]。本研究方便選取2020年3月—2022年11月濟陽區(qū)人民醫(yī)院收治的86例肩關(guān)節(jié)鏡肩袖損傷全麻患者為研究對象，探討超聲下臂叢上干阻滯的應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的86例肩關(guān)節(jié)鏡肩袖損傷全麻病例為研究對象，并按照隨機數(shù)表法劃分為聯(lián)合組和單一組，各43例。單一組中男23例，女20例；年齡48~75歲，平均（56.32±3.28）歲；美國麻醉師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists Classification, ASA）：Ⅰ級25例，Ⅱ級18例；病程1~7個月，平均（3.26±0.31）個月。聯(lián)合組中男24例，女19例；年齡48~76歲，平均（56.28±3.29）歲；ASA分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級19例；病程1~7個月，平均（3.23±0.32）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（LWLL-2023-07）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)CT、肩關(guān)節(jié)造影等檢查確診為肩袖損傷；②存在肩部外展、上抬時疼痛、肩部急性拉傷史；③符合手術(shù)指征者。

排除標準：①凝血功能障礙者；②對麻醉藥物過敏者；③存在心腦血管疾病者。

1.3 方法

單一組施以全身麻醉。對病例各項生命體征予以監(jiān)測，開放靜脈通路，對該組病例靜注咪達唑侖（國藥準字H20227065，規(guī)格：1 mL∶5 mg），0.1~0.25 mg/kg，橈動脈穿刺，用以麻醉誘導。舒芬太尼（國藥準字H20203651，規(guī)格：2 mL∶100 μg）0.3~0.4 μg/kg、丙泊酚（國藥準字H20234180，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）2 mg/kg、順阿曲庫銨（國藥準字H20223612，規(guī)格：5 mL∶10 mg）0.2 mg/kg，行麻醉誘導。插入氣管導管，行間歇正壓通氣，潮氣量為6~8 mL/kg、呼吸頻率為12次/min，維持CO2分壓在35~40 mmHg。術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷（國藥準字H20233570，規(guī)格：120 mL），維持麻醉。

聯(lián)合組施以超聲下臂叢上干阻滯結(jié)合全麻。超聲探頭探尋頸內(nèi)動靜脈橫斷面，確定臂叢神經(jīng)?；瑒犹筋^，尋找到肌間溝表層的椎前筋膜，固定探頭。探頭外側(cè)1 cm，行22 G刺激針穿刺，進針方向和探頭掃描為同個平面。超聲穿刺，進針到臂叢上干神經(jīng)上處，回抽無血，予以0.3%羅哌卡因（國藥準字H20050325，規(guī)格：75 mg）7 mL。退針到椎前筋膜下處，回抽無血后，注入羅哌卡因5 mL。監(jiān)測10 min，阻滯效果理想后，全麻。

1.4 觀察指標

統(tǒng)計所有病例術(shù)前（T0）、術(shù)中30 min（T1）、完成手術(shù)時（T2）時心率（Heart Rate, HR）、平均動脈壓（Mean Arterial Pressure, MAP）水平。

應(yīng)激反應(yīng)：記錄對比兩組術(shù)前（T0）、術(shù)中30 min（T1）、完成手術(shù)時（T2）時，腎上腺素（Epinephrine, E）、去甲腎上腺素（Norepinephrine, NE）水平。

記錄對比兩組舒芬太尼、七氟烷用量。

1.5 統(tǒng)計方法

使用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，血流動力學、應(yīng)激反應(yīng)、麻醉藥物用量等計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學對比

T0、T1時，兩組HR、MAP水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）；T2時，聯(lián)合組HR、MAP水平較單一組低，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。見表1。

表1 兩組患者血流動力學對比()

表1 兩組患者血流動力學對比()

注：HR：心率，MAP：平均動脈壓，T0：術(shù)前，T1：術(shù)中30 min，T2：完成手術(shù)時。

組別聯(lián)合組（n=43）單一組（n=43）t值P值HR（次/min）MAP（mmHg）T1 T2 T1 T2 84.32±3.27 86.81±4.05 3.137<0.001 T0 83.27±4.21 83.51±4.35 0.260 0.796 75.32±3.21 75.21±3.28 0.157 0.875 65.32±3.28 71.81±4.29 7.881<0.001 T0 83.17±4.32 83.32±4.38 0.160 0.873 80.43±3.12 79.12±4.09 1.670 0.099

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)對比

T0時，兩組E、NE水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05）；T1、T2時，聯(lián)合組E、NE水平較單一組低，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)對比[()，pg/mL]

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)對比[()，pg/mL]

注：E：腎上腺素，NE：去甲腎上腺素，T0：術(shù)前，T1：術(shù)中30 min，T2：完成手術(shù)時。

組別聯(lián)合組（n=43）單一組（n=43）t值P值E NE T0 T1 T2 T1 T2 134.76±15.23 201.42±17.65 18.750<0.001 96.53±3.29 96.21±3.41 0.443 0.659 135.18±12.08 168.25±14.17 11.646<0.001 124.72±13.28 157.32±14.87 10.723<0.001 T0 122.73±11.42 124.82±10.86 0.870 0.387 167.56±14.29 220.32±19.43 14.344<0.001

2.3 兩組患者麻醉藥物用量對比

聯(lián)合組舒芬太尼、七氟烷用量較單一組少，差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉藥物用量對比()

表3 兩組患者麻醉藥物用量對比()

組別聯(lián)合組（n=43）單一組（n=43）t值P值舒芬太尼（μg）25.47±2.19 50.42±3.28 41.484<0.001七氟烷（mL）14.72±1.32 24.36±2.86 20.068<0.001

3 討論

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)式作為臨床針對肩袖損傷多用的治療方案，可由于肩關(guān)節(jié)內(nèi)部血運豐富，應(yīng)用止血帶難度較大，術(shù)中體位特殊，患者容易產(chǎn)生各項生命體征波動較大的狀況，術(shù)內(nèi)關(guān)節(jié)腔加壓、沖洗等措施，也會加劇人體疼痛感，增加機體應(yīng)激反應(yīng)，由此臨床需開展極為有效的麻醉計劃[5-6]。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉過程內(nèi)，開展全身麻醉術(shù)式盡管符合手術(shù)需要，但使用的麻醉藥物劑量過多、術(shù)中人體生命指標波動較大、術(shù)后蘇醒時間長久，臨床需結(jié)合應(yīng)用神經(jīng)阻滯，合理降低麻醉藥物用量，減少機體應(yīng)激反應(yīng)[7-9]。隨著醫(yī)學技術(shù)不斷進步，患者對麻醉舒適度、預(yù)后也存在更多的要求[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，T2時，聯(lián)合組HR、MAP水平較單一組低（P均<0.05），提示采用該方式可穩(wěn)定血流動力學。張永明等[12]研究表明，在拔管后1 min，觀察組行超聲引導下臂叢上干神經(jīng)阻滯結(jié)合全麻HR、MAP水平[（64.7±3.2）次/min、（86.4±3.8）mmHg]較對照組行單純?nèi)閇（71.3±5.8）次/min、（92.7±4.3）mmHg]低（P均<0.05），與本研究結(jié)果類似。分析原因在于，神經(jīng)阻滯操作精準度高，超聲引導開展神經(jīng)阻滯對比既往的解剖法定位，存在更理想的麻醉效果，有利于穩(wěn)定血流動力學[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，T1、T2時，聯(lián)合組E、NE水平較單一組低（P均<0.05），提示采用該方式可減輕應(yīng)激反應(yīng)。麻醉和手術(shù)都會增加應(yīng)激反應(yīng)，刺激神經(jīng)興奮，影響手術(shù)開展。肩袖受損者修復(fù)過程內(nèi)機體有較強烈的痛苦感，通過合理的鎮(zhèn)痛方法，通過超聲引導阻滯能實現(xiàn)理想的鎮(zhèn)痛效果，有利于緩解治療后容易出現(xiàn)的疼痛感，避免傷害性刺激傳遞[15]。其對患者屈肘肌力和屈腕肌力干擾小，更易于減輕應(yīng)激。

此外，本研究數(shù)據(jù)還彰顯，聯(lián)合組舒芬太尼、七氟烷用量較單一組少（P均<0.05），提示采用該方式減少麻醉藥物用量。黃永華[16]研究中將89例開展肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)術(shù)患者，采用不同麻醉術(shù)式分為兩組，單一組為全麻，聯(lián)合組為超聲引導下臂叢上干神經(jīng)阻滯結(jié)合全麻，結(jié)果表明，聯(lián)合組舒芬太尼用量、七氟烷用量顯著低于單一組（P均<0.05），麻醉藥物用量較少，與本研究結(jié)果內(nèi)容相符。分析原因在于，超聲下臂叢上干阻滯能完成預(yù)防性鎮(zhèn)痛的效果，可減少麻醉藥物用藥量。

綜上所述，超聲下臂叢上干阻滯應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)鏡肩袖損傷全麻患者可穩(wěn)定血流動力學，減少應(yīng)激反應(yīng)、麻醉藥物用量。