鐘楚揚(yáng)，曾維蓮，方華茹，林韓曉，吳敏

揭陽市人民醫(yī)院ICU，廣東揭陽 522000

重癥患者的機(jī)體已經(jīng)處于一種嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，主要表現(xiàn)為高代謝與免疫炎性反應(yīng)，極易發(fā)生急性胃腸道損傷。如果重癥患者營養(yǎng)攝入不足，那么就導(dǎo)致其機(jī)體出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀態(tài)[1]。研究表明，營養(yǎng)不良的重癥患者發(fā)生感染并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，導(dǎo)致患者住院時間延長[2]?，F(xiàn)階段，臨床維持重癥患者生命的首選方法為腸內(nèi)營養(yǎng)（Enteral Nutrition, EN），其是經(jīng)過胃腸道采取口服或是鼻飼方法將營養(yǎng)物質(zhì)送入到患者的支持方式，不但能夠促使恢復(fù)腸蠕動，還可以為胞代謝提供所需的能量，提高抗病能力[3]。當(dāng)前，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速進(jìn)步，鼻腸管已逐漸成為了重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要方式，但是由于受到解剖關(guān)系的影響實(shí)施鼻腸管置管術(shù)時管道通過幽門比較難，而輔助置管則能夠提升置管成功率。因此，本文隨機(jī)選取2021年7月—2023年7月揭陽市人民醫(yī)院收治的60例重癥患者為研究對象，分析超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管術(shù)在重癥患者中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院收治的60例重癥患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和研究組，各30例。研究組中男18例，女12例；年齡19~89歲，平均（45.4±2.6）歲。對照組中男24例，女6例；年齡19~85歲，平均（45.7±2.5）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性?；颊呒捌浼覍倬獗狙芯?，研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2021045）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：胃癱等胃部疾病不能經(jīng)胃喂養(yǎng)者；高誤吸風(fēng)險(xiǎn)者；需腸內(nèi)營養(yǎng)支持者；溝通良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：食管損傷者；不能耐受鼻腸管置管者；腸梗阻者；消化道出血者；凝血障礙者。

1.3 方法

研究組：在超聲引導(dǎo)下，由醫(yī)生及護(hù)士協(xié)作進(jìn)行，醫(yī)生負(fù)責(zé)超聲判斷鼻腸管位置并最終做出導(dǎo)管是否在位結(jié)論，護(hù)士負(fù)責(zé)置入鼻腸管與注氣、注水。主要為：①擺體位，體位無限制者可取右側(cè)臥位，床頭抬高約30°；體位限制者可平臥。②測量，預(yù)測鼻腸管需插入胃的長度，一般為前發(fā)際至胸骨劍突處，即45~55 cm刻度作為第一標(biāo)記線；根據(jù)消化道生理解剖定位，加25 cm即過幽門處（約70~80 cm處）將該刻度作為第二標(biāo)記線；過屈氏韌帶入空腸需再加25 cm左右。③浸管，在無菌圓碗中倒入約200 mL生理鹽水，先預(yù)充管腔檢查管路通暢情況，再將鼻腸管盤曲浸泡在圓碗中約2~3 min，以激活鼻腸管管壁的水活性潤滑成分。④進(jìn)入食管，選擇置管鼻腔，按留置胃管操作方法緩慢輕柔置管，至?xí)挷浚?0~15 cm）稍停，囑患者吞咽（昏迷患者將頭托起使下頜靠近胸骨柄），隨吞咽動作緩慢插至35 cm處，進(jìn)行床邊頸部超聲顯像，確定鼻腸管進(jìn)入食管。⑤過賁門，繼續(xù)送管至第一標(biāo)記處，再次進(jìn)行床邊超聲顯像，如超聲在腹正中出現(xiàn)“雙軌”聲像時，表明鼻腸管已經(jīng)通過賁門進(jìn)入胃內(nèi)。⑥過幽門，確認(rèn)鼻腸管在胃內(nèi)后，按4~5 mL/kg，總量不超過500 mL向胃內(nèi)注氣，通過超聲在幽門顯像監(jiān)控下，以1~2 cm/次的速度隨患者吸氣運(yùn)動朝同一方向緩慢旋轉(zhuǎn)推進(jìn)鼻腸管，當(dāng)超聲下見幽門中間出現(xiàn)導(dǎo)管時，向鼻腸管注水15 mL見“云霧征”，考慮鼻腸管頭端已通過幽門，繼續(xù)送管至第二標(biāo)記處。如在推送過程中有阻力感時，超聲在幽門區(qū)未見導(dǎo)管時，以5~10 cm后退直到感覺導(dǎo)絲在管內(nèi)自由移動，重復(fù)上述操作直至導(dǎo)管通過幽門。⑦過屈氏韌帶到達(dá)空腸，將鼻腸管以3~5 cm/次的速度繼續(xù)緩慢向前推進(jìn)約25 cm，注入25 mL生理鹽水后抽出導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管。即行X線腹平片檢查確認(rèn)鼻腸管位置。

對照組：應(yīng)用傳統(tǒng)盲插法，具體為：①選用鼻腸管遵循經(jīng)口/鼻插胃管的方法。②石蠟油潤滑鼻腸管后，經(jīng)口/鼻孔插入，清醒患者囑其配合吞咽動作/昏迷患者先頭后仰，插入10~15 cm左右，抬起患者頭部，使下頜靠近胸骨柄繼續(xù)插入，插入至長度60 cm左右時，抽吸/注氣判斷鼻腸管是否在胃內(nèi)，確認(rèn)鼻腸管在胃內(nèi)后，按4~5 mL/kg，總量不超過500 mL向胃內(nèi)注氣，然后繼續(xù)插入15~25 cm（X線片定位后也可再調(diào)整長度），拔出導(dǎo)絲，固定端游離10 cm左右固定鼻腸管。③置管后（1、3 d）X線片確定鼻腸管頭端位置。

1.4 觀察指標(biāo)

金標(biāo)準(zhǔn)為腹部X線片確認(rèn)鼻腸管在腸內(nèi)，且鼻腸管尖端通過幽門后打破十二指腸升部或是空腸表示置管成功[4]。如果置管當(dāng)天拍片提示成功，則72 h無需重復(fù)拍片；如果當(dāng)天X線片提示置管失敗，則72 h復(fù)查X線片再次確定鼻腸管位置，評估鼻腸管是否經(jīng)胃腸的蠕動后進(jìn)入幽門。觀察分析兩組置管當(dāng)天和置管72 h后的幽門通過率。

觀察分析兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄誤吸、腹瀉及吸入性肺炎的發(fā)生例數(shù)，計(jì)算其并發(fā)癥發(fā)生率。

檢測、對比兩組生命指標(biāo)比較，包含心率（Heart Rate, HR）、呼吸頻率（Respiratory Rate, RR）、平均動脈壓（Mean Arterial Pressure, MAP）及血氧飽和度情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，生命監(jiān)測指標(biāo)等符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，行t檢驗(yàn)。置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率屬于計(jì)數(shù)資料，以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管當(dāng)天及72 h置管成功率對比

研究組置管當(dāng)天及72 h置管成功率均較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），見表1。

表1 兩組患者置管當(dāng)天及72 h置管成功率對比[n(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對比

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率對比

2.3 兩組患者生命監(jiān)測指標(biāo)對比

置管前，兩組血氧飽和度對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。置管后，研究組HR、RR、MAP均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），見表3。

表3 兩組患者生命監(jiān)測指標(biāo)對比()

表3 兩組患者生命監(jiān)測指標(biāo)對比()

注：HR：心率，RR：呼吸頻率，MAP：平均動脈壓；與同組置管前比較，aP<0.05。

組別對照組（n=30）研究組（n=30）t值P值RR（次/min）置管后（96.92±1.07）a（97.91±1.64）a 1.773 0.074 HR（次/min）置管前85.01±6.04 85.07±5.02 1.360 0.069置管后（91.79±5.17）a（86.81±6.37）a 11.687 0.041置管前16.34±2.04 16.31±2.05 1.900 0.072置管后（26.04±1.51）a（22.02±1.04）a 11.425 0.038置管前84.15±7.67 83.19±7.08 1.577 0.055 MAP（mmHg）置管后（91.01±6.93）a（83.23±5.82）a 10.614 0.032血氧飽和度（%）置管前98.35±0.84 98.17±0.78 1.125 0.086

3 討論

經(jīng)鼻腸管實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥患者存在著重要意義，能夠顯著減少由于胃腸反流而出現(xiàn)吸入性肺炎的情況。一般的鼻腸管置入方式存在有胃鏡輔助置管法以及X線片透視輔助置管法等，而在這些方法當(dāng)中胃鏡輔助置管法的成功概率最高，但是這種方式操作起來比較復(fù)雜，而且操作也比較費(fèi)時[5-6]。超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管術(shù)能夠在置管中與超聲定位進(jìn)行結(jié)合，實(shí)時監(jiān)測導(dǎo)管尖端部位，有利于提升幽門通過率，進(jìn)而提升置管的成功率。由于重癥患者的病情比較危重，并且胃腸蠕動功能也比較差，在置管時其極易出現(xiàn)不適，而在超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管術(shù)實(shí)施甲氧氯普胺肌內(nèi)注射，有助于避免置管造成的惡心嘔吐[7]。同時，超聲引導(dǎo)下實(shí)施鼻腸管置管還存在以下優(yōu)勢：能夠在床旁進(jìn)行操作；醫(yī)護(hù)人員經(jīng)超聲培訓(xùn)之后就可以實(shí)施；超聲技術(shù)是一種非侵入性的操作，能夠顯著減輕重癥患者的痛苦；可避免盲插后多次進(jìn)行X線片對重癥患者造成的傷害；置管費(fèi)用低；有效縮短置管的等待時間，減輕患者痛苦并能夠早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)[8-9]。有研究顯示，超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管術(shù)具有較高的準(zhǔn)確性[10]。超聲引導(dǎo)下留置鼻腸管存在可視化以及操作方便等優(yōu)勢，并且還能夠在一定程度上觀察到導(dǎo)管的位置與走向，縮短置管的時長，提升置管成功率，增強(qiáng)重癥患者的舒適度[11-14]。結(jié)果顯示，研究組置管成功率較對照組高，但成功置管時間較對照組少（P均<0.05），而且置管前后患者血氧飽和度變化幅度不大，置管后平均動脈壓、心率、呼吸較置管前稍升高，考慮置管對患者有刺激，但生命體征相對穩(wěn)定，安全性高。

傳統(tǒng)盲插法根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷置管過程中導(dǎo)管末端的位置，缺乏X線片及超聲等實(shí)時顯影評估，成功置管難度大，并且存在鼻腸管被動等待通過幽門時間較長，需多次行X線片檢查以明確導(dǎo)管末端位置。與傳統(tǒng)盲插法相比而言，超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管術(shù)準(zhǔn)確性比較高，而且還可以為操作人員提供超聲投影，操作比較簡單，成功率高，縮短置管時間，置管時所出現(xiàn)的生理不適也會比較輕。超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管術(shù)在超聲引導(dǎo)下以1~2 cm/次的速度采用“捻轉(zhuǎn)推進(jìn)法”送入空腸，所以營養(yǎng)管的回彈概率也比較小。

結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）低于對照組（26.67%）（P<0.05）；研究組置管后HR[（86.81±6.37）次/min]、RR[（22.02±1.04）次/min]、MAP[（83.23±5.82）mmHg]均優(yōu)于對照組（P均<0.05）。表示超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管術(shù)能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，置管過程中由于對患者刺激后MAP、HR、RR有所升高，但生命體征相對穩(wěn)定，整個過程較為安全。這與王立麗等[15]研究結(jié)果：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（5.0%）低于對照組（35.0%）（P<0.05）相似。超聲下引導(dǎo)置管可以直接為醫(yī)師提供胃腸部超聲投影，并且操作也比較簡單，所以可以有效縮短操作用時，并且不需要插入胃鏡等操作[15]。重癥患者應(yīng)用傳統(tǒng)盲插置管時間較長，出現(xiàn)生理不適感的情況也比較多。超聲引導(dǎo)下管置管能縮短置管時間，有助于減少患者痛苦，安全性高。值得注意的是，在置管中需考慮超聲影像質(zhì)量極易受到胃腸氣體以及胃內(nèi)容物的干擾，有時需要先進(jìn)行胃腸減壓后實(shí)施置管操作。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管術(shù)應(yīng)用于重癥患者中能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高置管成功率的同時，縮短置管時間。