劉芳，李興升

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，重慶400000

近年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的預(yù)防和治療取得了進(jìn)步，但其仍是全球死亡和致殘的主要原因。高脂血癥是導(dǎo)致ASCVD 發(fā)生和發(fā)展的重要原因，目前以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為靶點(diǎn)的他汀類(lèi)、依折麥布、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9/kexin9型抑制劑等降脂藥物可顯著改善ASCVD患者的預(yù)后；但研究發(fā)現(xiàn)，即使將LDL-C降到指南推薦水平，并且將吸煙、血壓、血糖等影響因素控制良好的情況下，ASCVD患者10年心血管復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍然大于10%［1］。因此，富含甘油三酯脂蛋白（TRL）、殘余膽固醇（RC）、非高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白B（ApoB）等血脂指標(biāo)對(duì)ASCVD 發(fā)生、發(fā)展的影響成為目前研究的熱點(diǎn)。從機(jī)制上看，TRL 及殘粒與LDL-C一樣，可以沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜下，促使巨噬細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；同時(shí)釋放大量炎癥因子，導(dǎo)致全身低度炎癥狀態(tài)，促進(jìn)血管內(nèi)膜過(guò)度增生，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成，在ASCVD的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。現(xiàn)就TRL 及殘粒與ASCVD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系綜述如下。

1 TRL及殘粒概述

甘油三酯（TG）及膽固醇酯（CE）與載脂蛋白相結(jié)合形成水溶性的脂蛋白，脂蛋白在血液內(nèi)運(yùn)輸和代謝，其中顆粒大且TG 比例高的脂蛋白，包括乳糜微粒（CM）及極低密度脂蛋白（VLDL），稱(chēng)為T(mén)RL。TRL 在脂蛋白脂肪酶（LPL）的脂解作用下，去除大量TG、磷脂和載脂蛋白C（ApoC），并且通過(guò)膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白的作用，獲得CE 和載脂蛋白E，形成比新生顆粒體積更小、更致密的顆粒，即脂蛋白殘粒（RLP）。RLP 包括VLDL 殘粒及CM 殘粒，RLP 所含的膽固醇即RC［2-3］。TRL 及殘粒是一類(lèi)高度異質(zhì)性的脂蛋白，其大小、密度以及組成成分存在較大差異，其膽固醇含量為低密度脂蛋白（LDL）顆粒的4倍［4］。

TRL 的代謝途徑主要有兩條，即腸道來(lái)源的外源性途徑和受肝臟調(diào)控的內(nèi)源性途徑。在外源性途徑中，脂質(zhì)經(jīng)過(guò)消化吸收，在小腸上皮細(xì)胞形成富含TG 且具有載脂蛋白B48 的CM，經(jīng)過(guò)淋巴系統(tǒng)成熟后進(jìn)入血液循環(huán)，一旦進(jìn)入血液循環(huán)，CM 在LPL 的脂解作用下，產(chǎn)生CM 殘粒和游離脂肪酸，游離脂肪酸被骨骼肌及脂肪組織攝取利用產(chǎn)能或儲(chǔ)能，CM殘粒則被肝臟低密度脂蛋白受體（LDLR）和低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白1 攝取消除［2］。在內(nèi)源性途徑中，由肝臟合成并分泌富含TG 且含載脂蛋白B100的VLDL 顆粒，包括富含TG 的VLDL1 顆粒和缺乏TG 的VLDL2 顆粒。VLDL 顆粒經(jīng)過(guò)LPL 脂解為VLDL 殘粒、中間密度脂蛋白，被肝臟的LDLR 消除，或者轉(zhuǎn)化為最終產(chǎn)物L(fēng)DL 被LDLR 消除［5］。當(dāng)VLDL、CM生成過(guò)量或者脂解代謝減慢時(shí)，血液循環(huán)中TRL 及殘粒水平增加，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成和進(jìn)展。

研究發(fā)現(xiàn)，由VLDL1 顆粒轉(zhuǎn)化而來(lái)的LDL 顆粒在循環(huán)中有更長(zhǎng)的半衰期且清除速率減慢［6］，從而在血液中滯留，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。血漿TG、胰島素是調(diào)節(jié)肝臟釋放VLDL 顆粒性質(zhì)的關(guān)鍵因素。當(dāng)血漿TG 水平升高時(shí)，可刺激形成富含TG 且顆粒大的VLDL1 顆粒，而胰島素可抑制肝臟合成和釋放VLDL1顆粒［7］。因此，胰島素抵抗、高甘油三酯血癥和2 型糖尿病患者肝臟合成和分泌富含TG的大顆粒VLDL1的能力增強(qiáng)［7］。

2 TRL及殘粒與ASCVD的關(guān)系

2.1 TRL及殘粒致動(dòng)脈粥樣硬化的作用機(jī)制

2.1.1 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成 脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜下沉積是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的關(guān)鍵。直徑＜70 nm 的TRL 顆粒（不包括未被脂解的CM 顆粒和超大顆粒的VLDL 顆粒）通過(guò)胞吞作用穿過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞，與蛋白聚糖相結(jié)合而滯留于血管內(nèi)膜下，被巨噬細(xì)胞吞噬后形成泡沫細(xì)胞，聚集形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊［2］。TRL 及殘粒相較于LDL 顆粒具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用。TRL及殘粒由于顆粒體積大，其攜帶膽固醇的能力是LDL 顆粒的3～4 倍［4］，更易形成動(dòng)脈粥樣斑塊；此外，TRL及殘粒本身即是氧化脂蛋白，無(wú)需進(jìn)行氧化修飾便可直接被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞；而且，血管內(nèi)膜排出TRL 及殘粒的速率明顯慢于LDL 顆粒，因此TRL 及殘粒比LDL顆粒更容易滯留于血管內(nèi)皮形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊［8］。

2.1.2 誘導(dǎo)炎癥發(fā)生 TRL 脂解過(guò)程釋放大量促炎因子，如氧化磷脂、飽和脂肪酸、9-羥基十八碳二烯酸（9-HODEs）和13-HODEs，激活炎癥關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子核因子κB（NF-κB）和促分裂素原活化蛋白激酶介導(dǎo)的激活蛋白1 和CCAAT/增強(qiáng)子結(jié)合蛋白通路，促進(jìn)炎癥反應(yīng)、斑塊形成和動(dòng)脈粥樣硬化［9-10］。同時(shí)TRL 及殘粒通過(guò)激活關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子NF-κB，增強(qiáng)血管細(xì)胞黏附分子1、細(xì)胞間黏附分子1、E 選擇素、血小板內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子1 等表達(dá)，促使白細(xì)胞黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞并穿過(guò)血管內(nèi)皮遷移至內(nèi)膜，最終促進(jìn)泡沫細(xì)胞形成，同時(shí)釋放大量炎癥因子，引起炎癥反應(yīng)［9］。血管內(nèi)皮持續(xù)的炎癥刺激可導(dǎo)致血管平滑肌細(xì)胞過(guò)度增殖及新生內(nèi)膜增生。

2.1.3 促進(jìn)血栓形成 TRL 及殘?？梢约せ钛“搴湍緩?，促進(jìn)凝血酶原復(fù)合物的形成［11］。TRL 及殘粒與血小板膜上特異性位點(diǎn)相結(jié)合，促使血小板活化、聚集，活化血小板的表面促進(jìn)凝血酶原復(fù)合物形成，促進(jìn)凝血酶生成；與此同時(shí)，TRL 及殘粒也可增強(qiáng)凝血酶誘導(dǎo)的血小板活化［12］。另外，TRL 及殘粒可直接激活凝血因子ⅩⅡ，激活內(nèi)源性凝血途徑，促進(jìn)凝血酶原復(fù)合物的形成［13］。因此，在TRL及殘粒水平升高的情況下，機(jī)體血小板活化，凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)失調(diào)，更易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血栓的形成。

2.2 TRL及殘粒與ASCVD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系 TRL及殘粒中的膽固醇即富含甘油三酯脂蛋白膽固醇（TRL-C）或RC 與缺血性心臟病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。一項(xiàng)共納入73 513 例受試者的孟德?tīng)栯S機(jī)化研究，共篩選了15 個(gè)影響血脂代謝的基因，觀察每個(gè)基因的ASCVD 發(fā)病率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RC 與缺血性心臟病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，非空腹RC 每升高1 mmol/L，缺血性心臟病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加2.8 倍，且與高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平下降無(wú)關(guān)［14］。另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于存在載脂蛋白A5基因遺傳變異的高甘油三酯血癥患者，基因所致的空腹RC 水平每升高1倍，患者心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加2.23倍，而與基因無(wú)關(guān)，只是血漿RC 水平升高相關(guān)的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增加1.67 倍［15］。上述兩項(xiàng)研究表明，TRL-C 及RC 水平升高與ASCVD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，二者之間存在因果關(guān)系，同時(shí)高TRL-C 及RC 水平的終身暴露，可導(dǎo)致更高的ASCVD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，從基因?qū)用嫔弦种芓RL-C 及RC 的終身水平可使心肌梗死發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低40%［16］。

除了遺傳學(xué)研究，其他研究也發(fā)現(xiàn)TRL-C及RC水平升高與缺血性心臟病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。一項(xiàng)研究共納入6 544 名無(wú)ASCVD 基礎(chǔ)的個(gè)體，平均年齡47 歲，中位隨訪時(shí)間8.6 年，最終有2 778 例發(fā)生冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)展。分析顯示，RC水平升高與冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，且獨(dú)立于其他傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素［17］。西班牙有研究納入6 901 名合并肥胖或超重等ASCVD 高風(fēng)險(xiǎn)人群，平均隨訪4.8年，結(jié)果顯示，RC 水平可獨(dú)立于LDL-C 或HDL-C 水平來(lái)預(yù)測(cè)MACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［18］。同時(shí)，在所有具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用的脂質(zhì)成分中，極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-C）對(duì)心肌梗死的貢獻(xiàn)率高達(dá)50%，VLDL-C 每升高1 mmol/L，心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高2倍，而LDL-C和中間密度脂蛋白膽固醇（IDL-C）共同貢獻(xiàn)率只有29%，而極低密度脂蛋白甘油三酯（VLDL-TG）與心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。因此，TRL-C及RC 可獨(dú)立于LDL-C 水平預(yù)測(cè)ASCVD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且TRL及殘粒中的膽固醇而非TG 是導(dǎo)致ASCVD 的主要原因［19］。

TRL-C 及RC 水平與缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。一項(xiàng)納入哥本哈根普通人群隊(duì)列共106 937名參與者的研究發(fā)現(xiàn)，與RC＜0.5 mmol/L 的人群相比，RC≥1.5 mmol/L 的人群發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加1.8 倍［20］。VARBO 等［21］也發(fā)現(xiàn)，RC 水平升高與缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。這種關(guān)系與患者是否合并糖尿病、飲食狀態(tài)（空腹或餐后）、其他脂質(zhì)狀況（總膽固醇、TG和ApoB水平）無(wú)關(guān)［22］。

TRL-C 及RC 水平與外周動(dòng)脈疾?。≒AD）之間的關(guān)系可能比其他血管床的動(dòng)脈粥樣硬化疾病更為密切。WADSTR?M 等［20］的研究共納入106 937 例參與者，平均隨訪15 年，結(jié)果顯示，RC≥1.5 mmol/L 人群PAD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約為RC＜0.5 mmol/L 人群的5 倍，遠(yuǎn)高于心肌梗死（4.2 倍）和缺血性卒中（1.8 倍）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究也發(fā)現(xiàn)，TRL-C 水平升高增加PAD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約2.5 倍，而小而密低密度脂蛋白膽固醇與PAD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)［23］。以上研究表明，TRL-C 及RC 水平對(duì)PAD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有更強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用，對(duì)于治療決策具有指導(dǎo)意義。但TRL-C 及RC 水平與PAD 患者發(fā)生不良肢體缺血事件的關(guān)系目前尚不明確。

2.3 TRL 及殘粒變異性及累積暴露量與ASCVD 的關(guān)系 人體復(fù)雜的自我平衡對(duì)保持健康至關(guān)重要，雖然可變性是平衡系統(tǒng)的固有特性，但人體病理生理的改變均可導(dǎo)致機(jī)體功能的變化。目前所知，血壓變異性和LDL-C、HDL-C 變異性的增加，均與ASCVD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。人體內(nèi)TRL 及殘粒的變異性和時(shí)間累積暴露量也與ASCVD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。LI 等［24］對(duì)開(kāi)灤研究進(jìn)行事后分析，納入既往無(wú)心血管疾病史、未使用降脂藥物的38 556 名參與者，平均隨訪7年，結(jié)果顯示，更高的RC 變異性與缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。另一項(xiàng)中國(guó)學(xué)者的研究共納入6 213名參與者，平均隨訪4 年，有2 613名參與者發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化（CAS）。分析發(fā)現(xiàn)，更高的RC累積暴露量和更大的RC變異性與CAS風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)，且與傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素和LDL-C 無(wú)關(guān)［25］。因此，與單測(cè)一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的TRL 及RC 的數(shù)值相比，聯(lián)合RC變異性和累積暴露量可能有助于ASCVD 疾病的風(fēng)險(xiǎn)分層和預(yù)防，并且長(zhǎng)期平穩(wěn)降脂減少血脂水平的波動(dòng)，可能為未來(lái)治療策略的制定提供新的思路。

TRL 及RC 變異性導(dǎo)致ASCVD 風(fēng)險(xiǎn)升高的機(jī)制目前尚不明確。血脂水平的波動(dòng)與內(nèi)皮功能障礙、氧化應(yīng)激和炎癥等代謝功能障礙相關(guān)，這些病理生理狀態(tài)加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，損害斑塊的穩(wěn)定性，促進(jìn)斑塊破裂［25］。TRL及RC水平升高的患者常常合并肥胖、高血壓、糖尿病等代謝性疾病，血脂水平變異性大可能與疾病控制欠佳、使用降脂藥物依從性差相關(guān)［25-26］。因此，改變生活方式、使用降脂藥物及改善患者用藥依從性，長(zhǎng)期保持TRL 及RC 低水平，減少其變異性，有助于ASCVD 的預(yù)防，但是其臨床獲益有待于更多的臨床試驗(yàn)證實(shí)。

2.4 TRL 及殘粒與ASCVD 治療的關(guān)系 目前還沒(méi)有直接以TRL 及殘粒作為治療靶點(diǎn)的藥物，而血漿TG 水平升高是多種不同類(lèi)型TRL 顆粒增多的綜合結(jié)果，因此常以TG 作為T(mén)RL 及殘粒的生物標(biāo)志物，針對(duì)TG 代謝的治療方式可以降低TRL 及殘粒的血漿濃度。經(jīng)典降脂藥物包括他汀類(lèi)藥物、貝特類(lèi)藥物、煙酸均可在一定程度上降低TG 水平。除此之外，以ω-3 脂肪酸、血管生成素樣蛋白3（ANGPTL3）和載脂蛋白C3（ApoC3）作為靶點(diǎn)的新型降脂藥物也在降低TG方面表現(xiàn)出良好的效果。

ω-3 脂肪酸包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），可有效降低TG 水平。研究顯示，與安慰劑礦物油相比，純EPA 制劑4 g/d 可降低TG水平約20%，降低高甘油三酯血癥患者M(jìn)ACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)25%［27］。但STRNGTH 研究的結(jié)果卻未能發(fā)現(xiàn)ω-3 脂肪酸混合制劑4 g/d（25%DHA+75%EPA）能夠改善心血管高?；颊叩男难茱L(fēng)險(xiǎn)［28］。其中，血清EPA 水平是心血管獲益的關(guān)鍵，當(dāng)血清EPA 水平越高時(shí)，其MACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就越低［29］。目前美國(guó)FDA 批準(zhǔn)的處方ω-3脂肪酸制劑主要包括EPA 聯(lián)合DHA 制劑 Lovaza/Omacor（O3AEE）和 Epanova（O3CA）以及單純EPA制劑（IPE）Vascepa［29］，2023年4 月高純度醫(yī)用處方級(jí)ω-3 脂肪酸Omacor 也在中國(guó)上市。需要注意的是，非處方魚(yú)油制劑由于其成分、純度和劑量的不同，不能替代處方ω-3脂肪酸制劑。

ANGPTL3 是脂質(zhì)代謝中的重要調(diào)節(jié)因子，抑制LPL 和內(nèi)皮脂肪酶的代謝活性，增加TRL 及殘粒的水平。ANGPTL3 活性降低可降低TG 水平，可顯著降低ASCVD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。依維庫(kù)單抗（Evinacumab）是一種靶向ANGPTL3 的全人源單克隆抗體，抑制ANGPTL3 活性，其可降低TG 水平高達(dá)76%，且安全性良好［30］。Vupanorsen 是靶向ANGPTL3 基因的反義寡核苷酸（ASO）制劑，其Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，Vupanorsen 抑制ANGPTL3 水平高達(dá)85%，降低TG水平約63%，其安全性良好［31］。ARO-ANG3 是一種小干擾RNA（siRNA）制劑，能夠持續(xù)抑制肝細(xì)胞表達(dá)ANGPTL3，從而降低TG 水平。其Ⅰ期臨床研究結(jié)果顯示，在健康志愿者中單次給予ARO-ANG3 可使受試者TG、VLDL-C水平呈劑量依賴性降低，可降低TG水平約52%［32］。

ApoC3 在LPL 介導(dǎo)的TRL 脂解過(guò)程中起核心作用，ApoC3 功能增強(qiáng)會(huì)顯著影響TG 水平并增加心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)。ARO-ApoC3是靶向ApoC3的siRNA 制劑。研究顯示，在健康志愿者中每間隔4周給予2 針ARO-ApoC3 能使受試者的TG、ApoC3 水平明顯降低［33］。Volanesorsen 是靶向ApoC3、不結(jié)合N-乙?；肴樘前罚℅alNAc）的ASO 制劑，其可阻止ApoC3 mRNA 翻譯并促進(jìn)其降解，從而降低血漿ApoC3 和TG 水平。其可降低高甘油三酯血癥患者ApoC3 水平約84%，降低TG 水平約77%，但血小板減少為其常見(jiàn)不良反應(yīng)。2019 年歐洲藥品管理局批準(zhǔn)該藥用于家族性乳糜微粒血癥（FCS）的治療。AKCEA-APOC3-LRX 是一種靶向ApoC3、結(jié)合Gal-NAc 的ASO 制劑，在其1、2a 期臨床試驗(yàn)中，AKCEAAPOC3-LRX 顯著降低TG、ApoC3 以及其他致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白水平［34］。目前，正在進(jìn)行針對(duì)FCS患者的多中心、隨機(jī)、雙盲的3 期臨床試驗(yàn)（BALANCE研究）。

血脂異常是ASCVD 的主要危險(xiǎn)因素，TRL 及殘粒已被大量研究證實(shí)其與ASCVD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)。作為反映動(dòng)脈粥樣硬化的新指標(biāo)，TRL 及殘粒通過(guò)多種機(jī)制促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和ASCVD 的發(fā)生和發(fā)展。在LDL-C 已達(dá)到指南推薦控制水平時(shí)，TRL 及殘?？梢宰鳛锳SCVD 高危人群的治療靶點(diǎn)，同時(shí)，需要關(guān)注TRL 及殘粒的變異性及累積暴露量對(duì)ASCVD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。雖然目前已知多種藥物可用于降低TRL 及殘粒的血漿水平，但其臨床獲益及安全性仍需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。