汪美霞 何望生 張 夢 張艷云

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230038）

腦病科是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的重點科目之一，具有非常高的專業(yè)性和學(xué)科性［1］，經(jīng)常與影像學(xué)、內(nèi)科學(xué)等多學(xué)科的知識相聯(lián)系。因神經(jīng)解剖學(xué)及生理學(xué)相關(guān)內(nèi)容繁雜且抽象，學(xué)生難以建立準確的臨床思維［2］，難以將多學(xué)科的知識進行歸納與整合，故臨床教學(xué)的難度顯而易見。

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論與實踐相結(jié)合的開端，是從學(xué)生身份轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)師的過程。傳統(tǒng)的教學(xué)方式以灌輸式教育為主，重視理論知識傳授而忽視學(xué)生的主觀能動性與操作技能的培養(yǎng)［3］。因此建立有效而實用的臨床實習(xí)醫(yī)生教學(xué)模式成為近年來各大醫(yī)學(xué)院的研究熱點，激發(fā)了帶教老師鼓勵學(xué)生主動學(xué)習(xí)并思考的思維轉(zhuǎn)變，為實習(xí)醫(yī)生將理論知識與臨床實踐很好地結(jié)合應(yīng)用起來和今后走上臨床工作打下了堅實的根基。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)涉及范圍廣，與解剖學(xué)、臨床常見病等具有緊密聯(lián)系［4］，并且在臨床上有著極其重要的輔助診斷價值，在醫(yī)學(xué)工作中具有舉足輕重的地位。醫(yī)院影像存儲和傳輸系統(tǒng)（Picture archiving and communication system，PACS）的建立受到了許多醫(yī)院的支持，將醫(yī)學(xué)圖像信息轉(zhuǎn)化為數(shù)字信息，更加方便醫(yī)生隨時調(diào)閱［5］。醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital information system，HIS）是收集、分析、檢索和發(fā)布數(shù)據(jù)與信息的軟件，能夠?qū)⒒颊哔Y料進行完整導(dǎo)入與保存，并且設(shè)置了信息核對環(huán)節(jié)，可以有效保證患者信息的準確性［6］。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Problem-based learning，PBL）最初由Barrows教授于1969 年試行［7］，隨著近年來教學(xué)理念的不斷改革，PBL 模式已經(jīng)屬于一種常用教學(xué)模式，以問題為引領(lǐng)，主動探索發(fā)現(xiàn)，使學(xué)生從被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，調(diào)動學(xué)習(xí)興趣，同時鍛煉他們的團隊精神，提高自學(xué)能力和實踐能力，使學(xué)習(xí)質(zhì)量有了很大的提升［8］。故本次研究主要探討基于PACS-HIS 系統(tǒng)的PBL 教學(xué)法在腦病科臨床實習(xí)中的應(yīng)用效果及價值，以期為臨床實習(xí)生的教學(xué)提供更多的思路和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021 年1 月—2022 年1 月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病科臨床實習(xí)的安徽中醫(yī)藥大學(xué)76名臨床醫(yī)學(xué)生為研究對象，隨機分為實驗組和對照組，各38 名。對照組男17 名，女21 名；年齡20～24歲，平均年齡（22.47±0.92）歲；神經(jīng)病學(xué)專業(yè)課平均成績（87.61±2.56）分。實驗組男14 名，女24 名；年齡20～24 歲，平均年齡（22.18±0.83）歲；神經(jīng)病學(xué)專業(yè)課平均成績（87.89±3.55）分。所有研究對象均簽署知情同意書。兩組研究對象的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法對照組采用講授式教學(xué)法（Lecturebased learning，LBL），即帶教老師選定病例，通過PPT演示文稿或書面講課，對病例資料進行一系列講解。

實驗組基于PACS-HIS 系統(tǒng)，采用PBL 教學(xué)模式。首先教師根據(jù)教學(xué)大綱要求選取病例，學(xué)生通過HIS 系統(tǒng)了解患者的基本信息、主訴、發(fā)病過程及臨床癥狀等相關(guān)情況，并通過PACS系統(tǒng)了解相關(guān)影像結(jié)果（如CT、MRI、超聲等），教師結(jié)合病例具體情況提出問題；學(xué)生以小組為單位圍繞問題進行病例討論，教師根據(jù)回答的具體情況，適當引導(dǎo)學(xué)生思考。最后由教師進行總結(jié)。觀察周期均為4周。

1.3 觀察指標

1.3.1 理論及實踐成績兩組教學(xué)結(jié)束后，以書面成績及技能操作成績作為考核成績。書面成績即基礎(chǔ)理論成績，題目類型涵蓋選擇題（單選及多選）、名詞解釋、問答題，以及病例分析題。技能操作主要考核神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，主要包括12 對腦神經(jīng)檢查、意識狀態(tài)分類、肌力及肌張力查體、感覺及共濟檢查、生理反射、病理反射、腦膜刺激征等。

1.3.2 教學(xué)成果評價以調(diào)查問卷的形式評估兩組研究對象對于教學(xué)方法的滿意度，滿分為50分。分為學(xué)習(xí)興趣提升、多學(xué)科臨床思維能力提高、理論及操作知識掌握、自主能力提升、從醫(yī)信心增強五項內(nèi)容，各10 分。每項計分方法為10 分（特別顯著）、8 分（顯著）、6 分（一般）、4分（不顯著）、2分（特別不顯著）。最后對問卷調(diào)查結(jié)果進行匯總分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進行分析。計量資料以（±s）描述，用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論及技能操作成績教學(xué)結(jié)束后，實驗組學(xué)生的基礎(chǔ)理論及技能操作成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組腦病科實習(xí)生的理論與技能操作成績對比（± s，分）

表1 兩組腦病科實習(xí)生的理論與技能操作成績對比（± s，分）

注：與對照組對比，1）P＜0.01。

組別對照組實驗組技能操作90.24±2.20 97.13±1.321）人數(shù)38 38基礎(chǔ)理論91.34±2.98 93.26±2.141）

2.2 教學(xué)成果評價教學(xué)結(jié)束后，調(diào)查問卷匯總結(jié)果顯示，實驗組在學(xué)習(xí)興趣提升、多學(xué)科臨床思維能力提高、自主能力提升及從醫(yī)信心增強方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；在理論及操作知識的掌握上，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在總體教學(xué)評價上，實驗組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組腦病科實習(xí)生教學(xué)成果評價對比（± s，分）

表2 兩組腦病科實習(xí)生教學(xué)成果評價對比（± s，分）

注：與對照組對比，1）P＜0.01。

項目學(xué)習(xí)興趣提升多學(xué)科臨床思維能力提高理論及操作知識掌握自主能力提升從醫(yī)信心增強總體教學(xué)評價實驗組（38名）9.74±0.691）9.89±0.451）9.11±1.01 8.89±1.011）9.42±0.921）47.05±1.011）對照組（38名）7.16±1.00 6.32±0.74 9.21±0.99 7.68±1.09 7.95±0.87 38.32±1.83

3 討論

PBL 教學(xué)法是一種以學(xué)生為主體、以問題為基礎(chǔ)的全新教學(xué)模式，把知識點放在實際的情景課程中，讓學(xué)生作為活動中的主要參與者，采用分組合作、討論探索的形式尋求解決辦法，由Barrows教授于1965年第1次在加拿大進行嘗試。教師擔任輔導(dǎo)者，幫助他們在解題的過程中掌握知識點［9］，徹底改變了傳統(tǒng)的LBL 模式，教師更注重對學(xué)生創(chuàng)造性思維、想象力的訓(xùn)練，并培養(yǎng)了學(xué)生的多學(xué)科性臨床思維能力，并使學(xué)生掌握解題的基本技能與主動學(xué)習(xí)能力［10］。PBL在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中收到良好的應(yīng)用效果，全面提高了教學(xué)的質(zhì)量和學(xué)生的素質(zhì)［11］。

腦病學(xué)科的臨床主要涵蓋專業(yè)為神經(jīng)病學(xué)。神經(jīng)病學(xué)是一個實踐性、專業(yè)性都很強的二級專業(yè)，內(nèi)容抽象復(fù)雜，且臨床病例復(fù)雜多變；神經(jīng)學(xué)的檢查難度較高，且急危重癥較多，患者的生存經(jīng)常受到威脅。醫(yī)學(xué)生在腦病科的實習(xí)時間比較短，難以將如此復(fù)雜且重要的學(xué)科知識掌握透徹，從而也打擊了學(xué)生的積極性［12］。腦病科在臨床上與影像學(xué)有不可分割的聯(lián)系，常常借助影像學(xué)輔助評估診斷。基于PACS-HIS 系統(tǒng)的PBL 教學(xué)法激發(fā)了醫(yī)學(xué)生的主動性和積極性，由他們自己上手操作，隨時調(diào)閱影像圖片，相互溝通與討論，更有利于為臨床診斷提供證據(jù)［13］。學(xué)生能夠更具體、更即時地將患者的癥狀與其影像表現(xiàn)結(jié)合起來，印象更加深刻，從而增加從醫(yī)的興趣與信心。

本研究是在PBL 教學(xué)模式下，以臨床研究中的問題為基礎(chǔ)，通過指導(dǎo)老師引領(lǐng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)新問題、解決問題，進而將基礎(chǔ)知識和臨床實踐融合起來。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，在教學(xué)成果方面，實驗組學(xué)生基礎(chǔ)理論及技能操作考核成績均優(yōu)于對照組；在教學(xué)評價方面，調(diào)查問卷顯示實驗組在學(xué)習(xí)興趣的提升、多學(xué)科臨床思維能力提高、自主能力提升、從醫(yī)信心增強及總體教學(xué)評價方面明顯優(yōu)于對照組；在理論及操作知識的掌握上，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明，兩組教學(xué)法對于基礎(chǔ)知識影響差異不大，但在主觀能動性上，實驗組顯著優(yōu)于對照組。

綜上所述，基于PACS-HIS 系統(tǒng)的PBL 教學(xué)模式有著突出的教育優(yōu)勢，并得到了學(xué)生的廣泛認同。該教學(xué)模式更能訓(xùn)練學(xué)生的綜合能力、增強學(xué)生的積極性和創(chuàng)造力、訓(xùn)練學(xué)生專業(yè)臨床思維，對將來醫(yī)學(xué)生臨床實踐和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等都有很大的教育意義，值得進行推廣，從而加大人才培養(yǎng)力度。還可切實地運用到臨床各科室的教學(xué)中，鼓勵帶教老師應(yīng)用PBL 教學(xué)法，激勵學(xué)生主動學(xué)習(xí)，不僅能提高教育水平，還能為高質(zhì)量診療帶來巨大的現(xiàn)實意義。