曲書毅，陳澤，潘遠(yuǎn)航，王則直，張歆博，劉永紅

空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西西安 710032

癲癇是常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，反復(fù)癲癇發(fā)作給患者帶來嚴(yán)重的精神壓力，影響其正常學(xué)習(xí)與工作[1]。目前我國的癲癇發(fā)病率為4‰～7‰，且以每年60 萬人的速度遞增[2]。癲癇患者常有共患疾病，可加重病情，導(dǎo)致其病死率、致殘率、自殺率均高于一般人群[3‐4]。軍人由于高強(qiáng)度訓(xùn)練、腦外傷等原因，常常會有癲癇發(fā)作。因此，做好癲癇相關(guān)評殘工作格外重要。我軍目前實(shí)行的評殘標(biāo)準(zhǔn)為民政部、人力資源和社會保障部、原衛(wèi)生部、原總后勤部于2011年修訂印發(fā)的《軍人殘疾等級評定標(biāo)準(zhǔn)》[5]。隨著對癲癇及癲癇發(fā)作的不斷研究探索，國際抗癲癇聯(lián)盟(International League Against Epilepsy，ILAE)及中國抗癲癇協(xié)會(China Association Against Epilepsy，CAAE)分別于2014年及2015年更新了癲癇的相關(guān)概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)[6‐8]，2017年，ILAE更新了癲癇分類標(biāo)準(zhǔn)[9‐10]。以上內(nèi)容的修改與我軍現(xiàn)行評殘標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異，可能導(dǎo)致一部分診斷為癲癇的官兵無法順利評殘，或者將非癲癇發(fā)作誤診為癲癇而予以評殘。為了維護(hù)官兵的切身權(quán)益，確保未來評殘任務(wù)順利完成，本課題組對現(xiàn)行的軍人癲癇評殘標(biāo)準(zhǔn)建議如下。

目前我軍現(xiàn)行評殘標(biāo)準(zhǔn)為：重度癲癇屬于四級[(四)‐2]，中度癲癇屬于六級[(六)‐2]，輕度癲癇屬于八級[(八)‐1]。(1)重度癲癇：各種類型的癲癇發(fā)作，經(jīng)系統(tǒng)服藥治療2年后，全身性強(qiáng)直‐陣攣發(fā)作、單純或復(fù)雜部分發(fā)作，伴自動癥或精神癥狀(相當(dāng)于大發(fā)作、精神運(yùn)動性發(fā)作)平均每月3次以上，經(jīng)兩家三級醫(yī)院行24 h腦電圖監(jiān)測提示重度異常腦電圖各2次。(2)中度癲癇：各種類型的癲癇發(fā)作，經(jīng)系統(tǒng)服藥治療2年后，全身性強(qiáng)直‐陣攣發(fā)作、單純或復(fù)雜部分發(fā)作，伴自動癥或精神癥狀(相當(dāng)于大發(fā)作、精神運(yùn)動性發(fā)作)平均每月1～2次，或每天均有失神發(fā)作或其他類型發(fā)作，經(jīng)兩家三級醫(yī)院行24 h腦電圖監(jiān)測提示中度異常腦電圖各1次。(3)輕度癲癇：需系統(tǒng)服藥治療方能控制的各種類型癲癇發(fā)作，偶有各種類型癲癇發(fā)作[5]。根據(jù)最新臨床指南，筆者對修改條目、建議及證據(jù)介紹如下。

1 癲癇及癲癇發(fā)作的概念

癲癇是一種腦部疾病，其特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作的易感性，即初次發(fā)作后未來10年內(nèi)癲癇再次發(fā)生的概率大于60%。2014年，ILAE對癲癇的定義強(qiáng)調(diào)如下：癲癇是一種腦部疾病，具有反復(fù)癲癇發(fā)作的易感性，診斷癲癇需要滿足以下至少1個(gè)條件，(1) 2次非誘發(fā)性(或反射性)癲癇發(fā)作，且兩次發(fā)作間隔時(shí)間＞24 h；(2) 1次非誘發(fā)性(或反射性)發(fā)作，并且在未來10 年內(nèi)，再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)與兩次非誘發(fā)性發(fā)作后的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)(至少60%)；(3)診斷為某種癲癇綜合征[6]。現(xiàn)有研究表明，經(jīng)歷了2次非誘發(fā)性癲癇發(fā)作，且其發(fā)作間隔時(shí)間24 h的患者，則在未來10年，其癲癇發(fā)作再次發(fā)生的可能性大于60%，可以診斷為癲癇；癲癇診斷第2條，如果患者僅有一次非誘發(fā)性癲癇發(fā)作，通過臨床檢查如腦核磁共振、24 h腦電圖監(jiān)測等，臨床醫(yī)生可以判斷，在未來10年，其再次發(fā)生癲癇發(fā)作的可能性也＞60%，可以診斷為癲癇[7]。但目前的研究結(jié)果僅可以提示，對于沒有誘因的首次癲癇發(fā)作患者，在首次發(fā)作后2年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最大，為21%～45%(A級證據(jù))，既往有腦損傷(A級證據(jù))、腦電圖顯示癲癇樣放電(A級證據(jù))、頭部影像學(xué)異常(B級證據(jù))及夜間的癲癇發(fā)作(B級證據(jù))可能導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加，尚不清楚未來10年再次發(fā)作的可能性是否＞60%[11]。在臨床實(shí)踐中，對于僅有1次非誘發(fā)性癲癇發(fā)作的患者，臨床醫(yī)生給出的診斷常常是癲癇發(fā)作，而非癲癇。因此，對于經(jīng)歷了1次癲癇發(fā)作的官兵，即使其腦電圖檢查結(jié)果異常，按照最新實(shí)踐指南，不一定診斷為癲癇，因此是否給予評殘值得商榷。癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)的第3條是基于癲癇?？漆t(yī)生根據(jù)癲癇發(fā)作癥狀學(xué)、發(fā)作間期及發(fā)作期腦電圖等確定為某種癲癇綜合征，診斷為癲癇。大多數(shù)癲癇綜合征見于兒童及青少年，參與評殘的官兵多數(shù)已成年，很少診斷為癲癇綜合征。

2 腦電監(jiān)測的臨床意義

2.1 腦電監(jiān)測規(guī)范 腦電圖作為診斷癲癇的重要臨床檢查項(xiàng)目，其在發(fā)作期及發(fā)作間期出現(xiàn)的異常波形對癲癇發(fā)作的癥狀學(xué)定位、癲癇的確診、癲癇的發(fā)作類型及癲癇綜合征的確定具有重要意義[8,12]。目前，各級醫(yī)院所用腦電圖檢查儀器的參數(shù)、電極數(shù)量、導(dǎo)聯(lián)設(shè)置等不同，加之讀圖人員能力不同，可能導(dǎo)致腦電圖檢查結(jié)果出現(xiàn)偏差，造成漏診或過度評定，因此評殘工作所需腦電圖檢查結(jié)果亦需要達(dá)到基本的標(biāo)準(zhǔn)及要求[13‐14]。電極安裝方式可按照國際通用含19個(gè)電極的10‐20系統(tǒng)進(jìn)行，或根據(jù)臨床需要按照2017年國際臨床神經(jīng)電生理聯(lián)盟的建議，在10‐20系統(tǒng)上在雙側(cè)顳葉前部及底部額外增加6個(gè)電極，共包含25個(gè)腦電監(jiān)測電極進(jìn)行長程腦電圖監(jiān)測[14]。閱圖時(shí)，可以通過多種導(dǎo)聯(lián)組合方式進(jìn)行分析，確定癲癇發(fā)作相關(guān)腦電圖信息。對于成年起病的癲癇，一般推薦行24 h視頻腦電圖監(jiān)測。研究發(fā)現(xiàn)，在無誘因發(fā)生癲癇發(fā)作的成年患者中，首次進(jìn)行腦電圖檢查僅有52.7%的患者可檢出發(fā)作間期癲癇樣放電[15]。

2.2 腦電監(jiān)測在癲癇診斷及評殘中的意義 異常腦電圖包括背景異常及陣發(fā)性異常，由于陣發(fā)性異常放電范圍、數(shù)量與臨床癥狀嚴(yán)重程度無明確的相關(guān)性，因此在對異常腦電圖分級時(shí)，往往只對腦電圖的背景異常進(jìn)行輕度、中度及重度分級[16]?，F(xiàn)有癲癇評殘標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)腦電圖中度、重度異常作為癲癇評殘等級的依據(jù)，其科學(xué)性尚需進(jìn)一步探討。因此，把發(fā)作間期腦電圖異常作為癲癇的評殘必需條件，依據(jù)中度、重度腦電圖異常評估癲癇的嚴(yán)重程度等條目需要修正。

2014年，ILAE對癲癇的定義中并未強(qiáng)調(diào)腦電圖異常是診斷癲癇的必需條件[8]。而我軍現(xiàn)行評殘標(biāo)準(zhǔn)中，重度癲癇要求經(jīng)兩家三級醫(yī)院24 h 腦電圖監(jiān)測提示重度異常腦電圖各2 次；中度癲癇要求經(jīng)兩家三級醫(yī)院24 h腦電圖監(jiān)測提示中度異常腦電圖各1次。事實(shí)上，一些如額底起源的癲癇、顳葉內(nèi)側(cè)癲癇及島葉癲癇等，即使進(jìn)行多次24 h視頻腦電圖監(jiān)測，腦電圖結(jié)果也可能是正常的。癲癇的診斷是基于確定的癲癇發(fā)作，如果可以提供發(fā)作期的視頻資料，通過?？漆t(yī)生綜合判斷，即使其24 h視頻腦電圖監(jiān)測結(jié)果是陰性的，也可以診斷癲癇。一些抗癲癇發(fā)作藥物如左乙拉西坦、丙戊酸等可以抑制癲癇樣放電，可能會導(dǎo)致服用上述藥物的癲癇患者復(fù)查時(shí)為正常腦電圖。按照目前評殘標(biāo)準(zhǔn)，缺乏兩家醫(yī)院腦電圖異常結(jié)論不能評殘。筆者建議，為評殘專家提供患者發(fā)作的視頻，結(jié)合發(fā)作間期腦電圖癲癇樣放電，就可以確定癲癇的診斷。因此，科學(xué)地理解癲癇、癲癇發(fā)作及腦電圖監(jiān)測的臨床意義，對于制定癲癇評殘標(biāo)準(zhǔn)具有重要意義，可保證確定罹患癲癇的官兵順利評殘，同時(shí)避免僅依據(jù)腦電圖異常而沒有確定癲癇發(fā)作者給予評殘。

至少一次無誘因的癲癇發(fā)作是診斷癲癇的必要條件。腦電監(jiān)測期間，科學(xué)地進(jìn)行各種誘發(fā)試驗(yàn)，盡量監(jiān)測到癲癇發(fā)作或癲癇樣放電，對于確診癲癇具有重要意義。常用誘發(fā)試驗(yàn)包括睜閉眼、過度換氣、閃光刺激等[17‐20]。一些特殊的反射性癲癇需根據(jù)具體病史給予針對性誘發(fā)試驗(yàn)[21‐22]。只要一次腦電圖監(jiān)測期間監(jiān)測到確定的癲癇發(fā)作，結(jié)合既往類似發(fā)作病史等，就可以診斷癲癇，而不需要兩家三級醫(yī)院的腦電圖監(jiān)測結(jié)果。綜上所述，筆者建議將“重度癲癇”“中度癲癇”診斷中“異常腦電圖”的次數(shù)要求刪除。

3 癲癇嚴(yán)重程度分級

3.1 癲癇嚴(yán)重程度評估 在我軍現(xiàn)行癲癇評殘標(biāo)準(zhǔn)中，癲癇嚴(yán)重程度是根據(jù)其發(fā)作頻率及發(fā)作類型確定的[5]，具有一定的科學(xué)性。大多數(shù)癲癇發(fā)作具有不可預(yù)知性，給鑒定專家提供癲癇發(fā)作類型及頻率的客觀資料比較困難，而完全依據(jù)口頭表述作為評殘依據(jù)難以保證客觀公正。本課題組建議評殘時(shí)由患者或其照看者提供患者每次發(fā)作時(shí)的錄像，作為癲癇發(fā)作的證據(jù)，以保證評殘公平公正。國際上一些用于評估癲癇發(fā)作嚴(yán)重程度的量表包括利物浦癲癇發(fā)作嚴(yán)重程度量表(Liverpool Seizure Severity Scale，LSSS)、國立醫(yī)院癲癇發(fā)作嚴(yán)重程度量表(National Hospital Seizure Severity Scale，NHS3)、海牙癲癇發(fā)作嚴(yán)重程度量表(Hague Seizure Severity Scale，HASS)等[23]及癲癇發(fā)作嚴(yán)重程度問卷(Seizure Severity Questionnaire，SSQ)等[24]，以上量表都是基于患者或其照看者描述的癲癇發(fā)作癥狀學(xué)及發(fā)作頻率等進(jìn)行評分。

3.2 評殘時(shí)效性評估 軍隊(duì)評殘的目的是給患有某種疾病的軍人提供照顧。對于癲癇的評殘標(biāo)準(zhǔn)制定，筆者認(rèn)為，首先應(yīng)進(jìn)行科學(xué)的診斷；其次，根據(jù)癲癇發(fā)作頻率、服藥后控制情況、癲癇發(fā)作類型、后期是否可以實(shí)現(xiàn)減停藥等科學(xué)地制定評殘標(biāo)準(zhǔn)。按照目前的癲癇定義，經(jīng)歷2次癲癇發(fā)作，即使2次發(fā)作間隔10年，也可以診斷為癲癇，是否給予評殘值得商榷。60%～70%的癲癇患者通過合理的抗癲癇發(fā)作藥物治療2～5年無發(fā)作后，可以嘗試緩慢減停藥物[8]。目前ILAE基于既往的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及癲癇疾病的特點(diǎn)提出，癲癇患者經(jīng)過10年無發(fā)作，且停用抗癲癇發(fā)作藥物5年，可認(rèn)為癲癇臨床治愈[6‐7]，不再享受相關(guān)醫(yī)保政策等?？紤]到一旦評殘意味著終身享受相關(guān)待遇，為了合理利用軍隊(duì)資源，對診斷為癲癇的軍人何時(shí)進(jìn)行評殘需要再次修訂，一次評殘后，后期是否需要根據(jù)癲癇發(fā)作情況等進(jìn)行再次評定確認(rèn)是否繼續(xù)享受相關(guān)評殘待遇。其次，癲癇發(fā)作類型多種多樣，可以表現(xiàn)為發(fā)作性一側(cè)肢體麻木，即使每天發(fā)作數(shù)十次，對其影響并不嚴(yán)重，是否需要評殘，嚴(yán)重程度的判定標(biāo)準(zhǔn)均需重新制定。血藥濃度監(jiān)測對于評殘具有一定意義。在臨床實(shí)踐中，一些癲癇患者自述服藥效果不好，通過監(jiān)測血藥濃度發(fā)現(xiàn)藥物濃度極低，提示其未按時(shí)服藥或時(shí)常漏藥，評殘中如有類似情況，建議不予評殘，應(yīng)繼續(xù)規(guī)范治療疾病。

4 總結(jié)與建議

綜上所述，筆者建議，應(yīng)以患者發(fā)作視頻資料為依據(jù)，參考國際上癲癇發(fā)作嚴(yán)重程度量表，建立我軍癲癇嚴(yán)重程度評殘標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)保證評殘工作科學(xué)公正地進(jìn)行。此外，對于可能達(dá)到臨床治愈的癲癇，患者達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)后是否享受評殘待遇，還需進(jìn)一步研究。癲癇概念的更新、視頻腦電圖監(jiān)測的廣泛應(yīng)用、帶有錄像功能手機(jī)的普及等，奠定了重新修訂我軍癲癇評殘標(biāo)準(zhǔn)的必要性及可行性。在未來的癲癇評殘工作中，應(yīng)對以上技術(shù)進(jìn)行規(guī)范，確保評殘工作公平公正地進(jìn)行。