徐詩(shī)婷,陳麗瑩,陳楊云,徐諾,林咸明,2

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,杭州 310053;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院,杭州 310005)

蕁麻疹是一種由肥大細(xì)胞脫顆粒介導(dǎo)的皮膚病,常導(dǎo)致紅斑、風(fēng)團(tuán),臨床以瘙癢為主要表現(xiàn),病程超過6 周為慢性蕁麻疹,感染、藥物、食物和心理因素是最常見病因,半數(shù)患者癥狀持續(xù) 2 年,20%患者可持續(xù)10 年[1]。由于發(fā)作的不可預(yù)見性及病程的遷延性,慢性蕁麻疹不僅是一種皮膚病,更是一種明顯損害患者生活質(zhì)量的疾病[2]。目前針刺和中藥治療慢性蕁麻疹臨床療效明確,復(fù)發(fā)率低,不良反應(yīng)少,可操作性強(qiáng),治療本病具有優(yōu)勢(shì)[3-7]。結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn),林咸明教授主張針?biāo)幗Y(jié)合治療慢性蕁麻疹。針刺強(qiáng)調(diào)從神論治,以調(diào)神為先,用藥調(diào)體為本,循“開-調(diào)-收”之譴方思路,標(biāo)本兼治,針?biāo)幗Y(jié)合共起疏風(fēng)、調(diào)神、調(diào)體之效。筆者受業(yè)于林咸明教授,受益匪淺,現(xiàn)將導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)及理論特色整理如下。

1 明確病因,強(qiáng)調(diào)從神論治

慢性蕁麻疹歸屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)疹”“癮疹”范疇,若發(fā)于眼瞼、口唇等皮膚疏松位置,又稱為“游風(fēng)”。中醫(yī)古籍對(duì)癮疹的記載最早見于《素問· 四時(shí)刺逆從論》,“少陰有余,病皮痹隱軫”。《瘍醫(yī)大全·斑疹門主論》:“胃與大腸之風(fēng)熱亢已極,內(nèi)不得疏泄;外不得透達(dá),怫郁皮毛腠理之間,輕則為疹?！卑a疹中醫(yī)病因多為先天稟賦不足,或胃腸積熱,或病久耗傷氣血,血虛生風(fēng)生燥,風(fēng)邪外襲致玄府閉塞,營(yíng)陰溢于脈外郁于皮下而生疹。

經(jīng)過多年臨床實(shí)踐,林咸明教授發(fā)現(xiàn)慢性蕁麻疹患者多伴有情緒異常,且發(fā)作的次數(shù)、程度及病程與精神因素息息相關(guān)。有研究[8-9]結(jié)果也表明,與健康人比較,蕁麻疹患者更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等癥狀,而心理應(yīng)激亦可使其加重。因此,林咸明教授認(rèn)為“神亂”是慢性蕁麻疹反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵病機(jī)。形為神之宅,神為形之主?！吨苌鼾S遺書》:“病于形者不能無害于神;病于神者,不能無害于形?！蓖醣?“百端之起,皆自心生,痛癢瘡瘍,生于心也?！毙闹餮?充血脈,主神明,又屬火,若心火傷神,神無所主,心神失常,是謂“神病”。心為陽(yáng)臟而部于皮表,蕁麻疹作為皮表之患,皮損是“形病”,其伴發(fā)的焦慮抑郁情緒及失眠是“神病”,形神相依,皮膚瘙癢不止,心神失養(yǎng),精神昏瞀,形神俱傷,互為因果。

“神亂”作為慢性蕁麻疹反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵病機(jī),林咸明教授強(qiáng)調(diào)從“神”論治,認(rèn)為元神和則陰陽(yáng)和,陰陽(yáng)和則氣血營(yíng)衛(wèi)和,營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,臟腑氣血經(jīng)絡(luò)得通,又能激發(fā)元神,神安則心安,心安則人安,人安則病愈。針刺在情緒疾病如焦慮癥、抑郁癥的治療上是積極的治療手段[10-11]。“調(diào)神針法”[12]是林咸明教授多年臨床實(shí)踐中得出的經(jīng)驗(yàn)配穴法,在皮膚病治療中收效顯著[12-14],通過改善神志異常,調(diào)養(yǎng)心神,緩解皮損狀態(tài),形神兼治,促使疾病痊愈。

2 針以調(diào)神為先,神安則人安

2.1 重視瀉火調(diào)神

林咸明教授認(rèn)為蕁麻疹患者血虛日久,肌膚失養(yǎng)而化燥生風(fēng),風(fēng)氣搏于肌膚致皮損,反復(fù)遷延日久,血虛可致陰虛,使虛火內(nèi)生于心。心陽(yáng)過亢,火熱升騰,易灼傷絡(luò)脈,影響血運(yùn)而加重蕁麻疹,形成惡性循環(huán)。同時(shí)心神失養(yǎng),心血濡潤(rùn)功能失常,心陰涼潤(rùn)不能,心陽(yáng)溫煦不能,陰陽(yáng)失衡,會(huì)導(dǎo)致失眠、焦慮、抑郁等心神失常表現(xiàn)。除心主血之外,與血相關(guān)的還有肝和脾胃。肝藏血,肝陰不足,虛火上擾,亦會(huì)影響血運(yùn);且肝喜條達(dá)而惡抑郁,蕁麻疹患者多伴焦慮抑郁情緒,肝火偏盛亦會(huì)加重神機(jī)失常;脾胃化生血,胃腸積熱易引動(dòng)風(fēng)邪,郁久化火。因此林咸明教授調(diào)神注重降瀉心肝胃之火,選“安神六穴”降心火、調(diào)心神,取四關(guān)及腹四針清肝胃之火,進(jìn)而總調(diào)腦神[14],從根源上治療疾病,減少疾病復(fù)發(fā)。

2.2 善用“安神六穴”以調(diào)神,提倡元神為先

調(diào)神針法,包括朝神、養(yǎng)神、安神3 部分,林咸明教授極力倡導(dǎo)元神為先?！罢{(diào)神針法”首先通過針刺枕部穴位以調(diào)腦神,配合包含耳針和體針的“安神六穴”。“安神六穴”即體穴迎香、安眠、足三里,耳穴心、肺、神門?！鹅`樞·官能》:“用針之要,勿忘其神。”機(jī)體的治神、守神狀態(tài)可促使中樞神經(jīng)細(xì)胞功能的同步化,從而增強(qiáng)機(jī)體接受針刺刺激的敏感度[15]。林咸明教授針刺時(shí)重視醫(yī)患雙方積極性,即醫(yī)者專其神,患者安其神。頭者,精明之府?！稑?biāo)幽賦》中記載“凡刺者,使本神朝后而入”“既刺已,使本神定而氣隨”,因此林咸明教授針刺時(shí)會(huì)首先使患者集中精神,先于安眠穴“得氣”后出針,這不僅可以刺激腦部供血,也可達(dá)“朝神”之用。針刺安眠穴可有效調(diào)節(jié)腦電圖α波頻率[16],促使患者進(jìn)入調(diào)神狀態(tài)。林咸明教授認(rèn)為蕁麻疹以體虛為本,以風(fēng)為使,風(fēng)邪侵?jǐn)_,上先受之,針刺頭部穴位,不僅可以疏風(fēng)散邪,使邪有出路,還能通調(diào)腦神以達(dá)元神。耳穴作為脈氣輸注的另一種形式,有效溝通了耳廓皮膚表面與人體、經(jīng)絡(luò)、組織器官?！爸T痛癢瘡,皆屬于心”,耳穴心有養(yǎng)神和營(yíng)之功;耳穴神門可安神鎮(zhèn)靜止癢;耳穴肺為治療皮膚病的要穴,起宣通肺氣、調(diào)理皮毛腠理之效;配合體穴迎香開竅通絡(luò)活血、足三里補(bǔ)益氣血,使患者氣血調(diào)達(dá),人安神守。

2.3 取用四關(guān)穴以調(diào)陰陽(yáng)

四關(guān)穴即合谷、太沖,既主陰陽(yáng)又主氣血。陽(yáng)明為多氣多血之經(jīng),合谷穴可清瀉火熱又與肺經(jīng)相表里,又降脾胃之火,太沖主肝經(jīng)又理氣調(diào)胃,二穴相配,達(dá)內(nèi)外疏通,表里透達(dá)之功。血一氧化氮濃度對(duì)于評(píng)價(jià)蕁麻疹的臨床療效具有一定指導(dǎo)意義[17],血一氧化氮間接參與血管收縮、免疫應(yīng)答與炎癥反應(yīng)[18]。針刺四關(guān)穴能調(diào)節(jié)血一氧化氮濃度從而影響血管收縮[19],蕁麻疹的治療可從中獲益。林咸明教授認(rèn)為取用四關(guān)穴不僅直接作用于機(jī)體免疫功能,同時(shí)也使氣機(jī)出入調(diào)和,營(yíng)衛(wèi)和降有序,血液運(yùn)化有司,使神機(jī)通暢,達(dá)陰陽(yáng)已通之效。

2.4 配合腹四針以調(diào)臟腑氣血

胃腸道屏障功能的失調(diào)易誘發(fā)異常免疫應(yīng)答,可誘發(fā)蕁麻疹[20]。慢性蕁麻疹患者日久,氣血耗傷,臟腑功能易失調(diào),因此,林咸明教授認(rèn)為蕁麻疹以體虛為本。脾胃為氣血生化之源,為后天之本、升降之樞紐,蕁麻疹遷延難愈易損傷脾胃,脾胃虛損,正氣不固,風(fēng)邪易侵,調(diào)整脾胃不僅充養(yǎng)氣血,也促其升降有調(diào),寓標(biāo)本兼治之意。林咸明教授在治療慢性蕁麻疹時(shí)常取腹四針(雙側(cè)天樞穴及中脘和關(guān)元穴)以健運(yùn)脾胃,調(diào)達(dá)中氣,中氣健運(yùn)則土和。天樞穴,為大腸之募穴,腹部之氣街,性善走而不守,通過針刺胃經(jīng)穴位,也有益于激發(fā)胃經(jīng)經(jīng)氣以影響神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)而起免疫調(diào)節(jié)作用[21]。任脈行身前正中,為陰脈之海。任脈之中脘穴、關(guān)元穴以調(diào)和營(yíng)陰而達(dá)止癢之效,同時(shí)中脘又為胃之募穴與腑會(huì),又系手太陽(yáng)、少陽(yáng)、足陽(yáng)明、任脈之會(huì),可通調(diào)陰陽(yáng),祛風(fēng)止癢。

2.5 隨證施治,不囿一法

林咸明教授認(rèn)為慢性蕁麻疹病程日久,遷延難愈,病因多相互兼夾,主張?jiān)谡{(diào)神針法穴位組合的基礎(chǔ)上,隨證施治。風(fēng)邪侵襲時(shí)安眠多換風(fēng)池以疏風(fēng)止癢,加用外關(guān)穴以祛風(fēng)解表;胃腸熾熱加用曲池穴以清瀉陽(yáng)明之熱,強(qiáng)調(diào)針刺時(shí)手法的重刺激,多采取捻轉(zhuǎn)瀉法;血虛風(fēng)燥取三陰交、陰陵泉和太溪穴以養(yǎng)陰柔血,強(qiáng)調(diào)手法的輕刺激,多平補(bǔ)平瀉。同時(shí)林咸明教授認(rèn)為“急病治病,慢病調(diào)體”,慢性蕁麻疹作為一種反復(fù)急性發(fā)作的自身免疫疾病,在診治過程中要分清緩急。急性發(fā)作期需“急癥急攻,祛邪為上”,取大椎和膈俞穴刺絡(luò)放血令“邪有出路”,且不用灸法;緩解期常取足三里溫針灸以厚脾胃之本,培補(bǔ)后天之土,防止疾病復(fù)發(fā)。

3 藥以調(diào)體為本,體健則邪不可干

林咸明教授認(rèn)為蕁麻疹作為一種自身免疫性的過敏疾患,需用藥改善患者過敏體質(zhì),調(diào)養(yǎng)精神。林咸明教授治療慢性蕁麻疹主張“開-調(diào)-收”之遣方思路,方多用小柴胡湯加減,兼以分型論治加減藥物,再配合后期日常養(yǎng)護(hù)以促使疾病痊愈。

3.1 “開”以挫病勢(shì),安心神

“開”為開先路、打沖鋒之意,以期直達(dá)病所,迅速起效。林咸明教授認(rèn)為慢性蕁麻疹沉疴日久,急性發(fā)作時(shí)瘙癢難忍,多伴精神癥狀,為此,始方多用相對(duì)大劑量、藥勢(shì)峻猛之藥物以直達(dá)病所,配以性善走而不守之藥物,如大黃、路路通等以急攻之;用解表透邪之藥直趨病位,如荊芥、防風(fēng)等;在劑量上,蕁麻疹患者病久耗傷氣血,虛熱內(nèi)生,或是胃腸積熱以引動(dòng)風(fēng)邪,發(fā)病時(shí)全身風(fēng)團(tuán)處皮色紅,多夾火熱,林咸明教授會(huì)選用大劑量的黃芩、黃連等以清郁火、挫熱勢(shì)。瘙癢癥狀的迅速改善不但可以緩解失眠、焦慮等精神共病因素,也增強(qiáng)患者治愈信心及診療依從性?！伴_法”也與林咸明教授采用調(diào)神針法時(shí)先行刺激頭部穴位有異曲同工之妙,均先穩(wěn)定患者情緒,防止心理應(yīng)激誘發(fā)及加重蕁麻疹[9],有益于后期治療。

3.2 “調(diào)”以調(diào)體質(zhì),貫始終

“調(diào)”為調(diào)體質(zhì),意在鞏固療效?；颊呓?jīng)過“開”的治療過程,病情得以控制,當(dāng)考慮從“調(diào)”施治。林咸明教授認(rèn)為蕁麻疹是自身免疫性疾病,治療時(shí)需改變患者的過敏體質(zhì),從而改變易患狀態(tài)。免疫作為一種生理功能,通過識(shí)別“自己”和“非己”,作為機(jī)體的一種防衛(wèi)系統(tǒng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[22]證明,小柴胡湯可通過刺激免疫分子而發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫的作用?！秱摗酚忻枋觥把鯕獗M,腠理開,邪氣因入……小柴胡湯主之”,“血弱氣盡”即小柴胡湯證之根本病因。林咸明教授認(rèn)為慢性蕁麻疹日久,雖然風(fēng)為關(guān)鍵病理因素,但是病程遷延,損傷氣血,正氣虛損,邪氣易入,和小柴胡湯的“血弱氣盡”引起正氣不足、營(yíng)衛(wèi)俱損的病機(jī)相通。作為和法的代表方劑,小柴胡湯“和法”的理念與現(xiàn)代免疫系統(tǒng)的調(diào)控理念亦相通[23]。因此,林咸明教授治療本病時(shí)多用小柴胡湯加減。若少寐,煩躁甚者,加生龍骨、生牡蠣以重鎮(zhèn)安神;若疹塊遇風(fēng)加重,多集中于頭面及手足,脈浮,多為風(fēng)邪侵襲,加徐長(zhǎng)卿、路路通、白鮮皮等疏風(fēng)活血;若發(fā)作與進(jìn)食明顯相關(guān),平素嗜食肥甘厚膩之味,小便黃赤者,舌紅苔黃膩,多為胃腸熾熱,加大黃、黃芩等通腑瀉熱;若病久不愈,手足心熱,舌紅少苔,脈細(xì)弱者,為血虛風(fēng)燥,加當(dāng)歸、芍藥等養(yǎng)血潤(rùn)燥。

3.3 “收”以穩(wěn)療效,防復(fù)發(fā)

“收”字強(qiáng)調(diào)疾病后期的養(yǎng)護(hù)與調(diào)理,防止疾病復(fù)發(fā)。相異于初診時(shí)用量之大、藥性之峻猛,后期調(diào)整藥物及劑量以達(dá)“收”之效,如生姜多改用炮姜,加入清熱但善滋陰之石膏以收斂,調(diào)整大黃劑量或改用補(bǔ)益之劑調(diào)補(bǔ)脾胃,固護(hù)后天之本,如六君子湯加減?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》:“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂,此之謂也?！绷窒堂鹘淌谡J(rèn)為慢性蕁麻疹后期需配合改變?nèi)粘Ａ?xí)性達(dá)防治之效,如調(diào)節(jié)情志,培養(yǎng)良好生活習(xí)慣,盡量避免接觸致病源,忌食蝦、蟹、辣椒等刺激性食物等。同時(shí)血虛風(fēng)燥作為蕁麻疹的病機(jī)關(guān)鍵一環(huán),肌膚失于濡潤(rùn)不利于蕁麻疹的治療,因此林咸明教授建議蕁麻疹患者日常生活應(yīng)適時(shí)涂擦身體乳,兼防治之意。

4 醫(yī)案舉隅

患者,男,68 歲,于2021 年10 月26 日初診。主訴全身散在性皮疹瘙癢反復(fù)發(fā)作12 年,加重1 個(gè)月?；颊?2 年前無明顯誘因下出現(xiàn)全身散在性紅色皮疹,高出皮膚,基底潮紅,呈片狀分布,伴瘙癢,時(shí)輕時(shí)重,秋冬季節(jié)多發(fā),未予系統(tǒng)診治。近1 個(gè)月上述癥狀加重,呈全身性發(fā)作,尤以腹部、四彎處顯,皮膚劃痕癥(+),就診時(shí)患者面色潮紅伴耳尖發(fā)熱發(fā)燙,尤以兩顴為重。胃納一般,情緒不安,夜寐欠安,大便偏干,小便無殊。舌紅苔少,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷為慢性蕁麻疹急性發(fā)作;中醫(yī)診斷為癮疹(血虛風(fēng)燥證)。治則為瀉火調(diào)神,養(yǎng)血潤(rùn)燥。調(diào)神針法聯(lián)合小柴胡湯加減。取安眠、迎香、耳穴(心、肺、神門)、合谷、天樞、中脘、關(guān)元、三陰交、足三里、陰陵泉、太溪和太沖穴?；颊呷⊙雠P位,穴位處碘伏棉球局部消毒后,選用0.25 mm×40 mm毫針,先于安眠穴處捻轉(zhuǎn)進(jìn)針,得氣后出針;向鼻梁方向斜刺迎香0.3 寸;耳穴(心、肺、神門)垂直刺入 2～3 mm;針刺合谷時(shí),囑患者手半握拳,直刺0.5～1 寸,提插平補(bǔ)平瀉至得氣;依次于天樞、中脘、三陰交和陰陵泉穴直刺1～1.5 寸,太溪直刺0.5 寸,均捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉至得氣;太沖穴斜刺0.5 寸至麻脹感;選0.30 mm×50 mm 毫針,直刺足三里穴1～2 寸,向下斜刺關(guān)元穴1.5～2 寸,捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉至得氣。留針30 min,隔日1 次,每周3 次。首診針后予大椎和膈俞穴刺絡(luò)放血。一診方用柴胡10 g,黃芩12 g,黨參10 g,姜半夏9 g,生姜6 g,大棗15 g,甘草12 g,當(dāng)歸12 g,赤芍20 g,牡丹皮12 g,地骨皮15 g,制大黃12 g,路路通25 g,荊芥3 g,防風(fēng)6 g。每日1 劑,水煎服,分早晚兩次服,共10 劑。2 d 后患者散在性皮疹紅色略有消退,瘙癢減輕明顯,兩顴及耳尖色溫恢復(fù)正常,4 d后患者皮疹紅色消退明顯,腹部紅疹全部消退,8 d 后患者散在性皮疹大部分消退,瘙癢減輕,四肢風(fēng)團(tuán)消退,不凸起于皮膚,情緒較前好轉(zhuǎn)。11 月9 日二診方為一診方去荊芥和防風(fēng),訴時(shí)有頭暈、口苦,遂加白蒺藜30 g 和龍膽草6 g,煎服法同前,共7 劑。11 月12 日復(fù)發(fā)1 次,左側(cè)臀腿分界線處可及紅色片狀風(fēng)團(tuán)伴瘙癢,其余皮膚未及。11 月13 日針畢后配合大椎刺絡(luò)放血,1 天后好轉(zhuǎn)。11 月18 日三診方為二診方去大黃,生姜改炮姜9 g,黨參加至20 g,加石膏30 g,共7 劑,煎服法同前。服藥期間配合針灸治療,囑患者及時(shí)做好肌膚保濕及調(diào)整飲食習(xí)慣。針灸14 次后,瘙癢癥狀基本控制,后減頻次至每周1次,針灸1個(gè)月后,全身皮疹消退,夜間睡眠改善,后期電話隨訪半年內(nèi)未再發(fā)作。

5 小結(jié)

慢性蕁麻疹因其反復(fù)性、遷延性,影響患者日常生活,導(dǎo)致情志疾病,形神俱損,互為因果。本病以體虛為本,以風(fēng)為使,常夾火熱,“神亂”是本病反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵病機(jī)。林咸明教授臨床治療本病注重針?biāo)幗Y(jié)合,以期身心同治,標(biāo)本兼顧。針刺強(qiáng)調(diào)從神論治,“調(diào)神針法”以瀉火調(diào)神,“安神六穴”以調(diào)腦神,四關(guān)及腹四針調(diào)臟腑陰陽(yáng);不拘一法,隨證調(diào)整針刺方案;方用小柴胡湯,橫看兼雜諸證,隨證加減藥物,縱觀疾病特點(diǎn),循“開-調(diào)-收”之譴方思路,提倡針?biāo)幗Y(jié)合以優(yōu)化組合,縮短療程,達(dá)形神兼?zhèn)?、事半功倍之效?/p>