邱曼麗,袁旭,王煒妮,吳琦,陳元,張潔穎,徐麗萍,潘臣鷹,項(xiàng)蓮蓮,王拯,李璟

(1.上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,上海 200062;2.上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院,上海 200062;3.上海市普陀區(qū)真如街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200062;4.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

新型冠狀病毒感染(corona virus disease 2019,COVID-19)是病毒識(shí)別細(xì)胞受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(angiotensin-converting enzyme 2, ACE2),ACE2表達(dá)在心臟、腎臟、腦、胃腸等器官組織[1],因此COVID-19 侵犯呼吸系統(tǒng)外,還影響循環(huán)、神經(jīng)、消化系統(tǒng)等各臟器。針灸是傳統(tǒng)中醫(yī)重要的特色技術(shù),多版診療方案都有針灸干預(yù)指導(dǎo)意見(jiàn)。本文基于網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)總結(jié)針灸在COVID-19 預(yù)防期、感染期和恢復(fù)期的臨床應(yīng)用概況,探討針灸防治COVID-19 的可能作用機(jī)制。

1 針灸在COVID-19 預(yù)防期的運(yùn)用

針灸預(yù)防疾病古時(shí)稱(chēng)為“逆針灸”,“逆”即預(yù)防的意思,如《范汪方》“凡得霍亂……不可不逆灸”,《針灸聚英》“未見(jiàn)病癥,以針為逆行”。艾灸防疫病主要通過(guò)調(diào)整機(jī)體免疫力與艾煙消殺作用[2]。陳霞等[3]對(duì)與COVID-19 患者接觸的醫(yī)護(hù)采用隔物灸預(yù)防,結(jié)果所有醫(yī)護(hù)均未出現(xiàn)感染。艾灸能調(diào)節(jié)人體免疫機(jī)能,改善炎性反應(yīng)階段自由基代謝異常,調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)失衡,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境[4];艾煙能抑制大腸桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒等各種醫(yī)院常見(jiàn)細(xì)菌病毒[5];且艾灸因可自我治療,易被接受而常用于預(yù)防保健[6]。針刺能調(diào)整細(xì)胞免疫和體液免疫[7]。對(duì)COVID-19密切接觸史者實(shí)施了薄氏腹針聯(lián)合胸腺五肽注射的預(yù)防性治療,所有人員核酸檢測(cè)均陰性[8]。

2 針灸在COVID-19 感染期的運(yùn)用

針灸治療疫病可追溯到內(nèi)經(jīng)《素問(wèn)》“即刺疫法,只有五法”,并記載“折郁扶運(yùn),補(bǔ)弱全真,瀉盛蠲余,令除斯苦”的針?lè)āａ槾虆⑴cCOVID-19 治療能減少患者住院時(shí)間和病程、改善患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)和精神狀態(tài),調(diào)控機(jī)體免疫,抑制炎性反應(yīng),提升人體抗病能力[9-11]。仝小林等[12]提出COVID-19 屬寒濕疫。除針刺治療外,艾灸的溫?zé)醿?yōu)勢(shì)對(duì)寒濕疫屬性的新型冠狀病毒有較好治療作用,可改善患者咳嗽、喘促、胸悶等癥狀,降低白介素-6、C 反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)水平,提高靜脈血T 淋巴細(xì)胞亞群數(shù)[13],減輕患者腹瀉[14],緩解患者不良情緒且接受度較高[15]。

針灸對(duì)兒童也有較好療效,并已在國(guó)外中醫(yī)診所運(yùn)用。采用雷火灸聯(lián)合清肺排毒湯治療兒童患者能顯著緩解咳嗽咯痰癥狀,提高免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M 的水平[16]。在瑞士的中醫(yī)門(mén)診,運(yùn)用中藥聯(lián)合針灸對(duì)COVID-19 患者進(jìn)行治療取得良好療效[17]。

3 針灸在COVID-19 恢復(fù)期的運(yùn)用

世界衛(wèi)生組織定義長(zhǎng)新冠為初始感染后3 個(gè)月癥狀仍然持續(xù)或新發(fā)癥狀至少2 個(gè)月。美國(guó)認(rèn)為初始感染后癥狀持續(xù)4 周以上即為長(zhǎng)新冠。COVID-19 患者恢復(fù)期抗原與核酸檢測(cè)雖然轉(zhuǎn)陰,但仍可存在多種后遺癥狀。目前臨床報(bào)道的后遺癥狀主要涉及咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀,心悸等循環(huán)系統(tǒng)癥狀,疼痛、失眠、嗅味視覺(jué)功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[18]。從COVID-19 患者的康復(fù)狀況看,患者出院5～8 個(gè)月后仍有后遺癥狀[19]。

中醫(yī)一向重視疾病恢復(fù)期的治療。根據(jù)對(duì)各版方案的康復(fù)階段患者證型研究,感染COVID-19 后疫戾之氣逐漸傷正,后期病情以虛為主,故最新第10 版方案的針灸干預(yù)建議患者選擇腧穴足三里、百會(huì)和太溪穴,此3 穴本偏于補(bǔ)虛,并特意標(biāo)注足三里艾灸療法,說(shuō)明康復(fù)階段患者補(bǔ)虛的重要,并推薦用隔物灸貼取穴肺俞、脾俞、孔最和大椎穴。灸法溫補(bǔ)已有悠久的歷史,可追溯到《靈樞·經(jīng)脈》“陷下則灸之”的原則,說(shuō)明灸法擅長(zhǎng)治療虛證,溫補(bǔ)作用較強(qiáng)。多版診療方案中推薦給恢復(fù)期患者的針灸方法還包含溫和灸、溫灸盒灸、回旋灸、懸灸、灸熱帖、熱敏灸、溫針灸、穴位敷貼和注射、耳針、刮痧、拔罐、針刺等,涉及穴位主要分屬足陽(yáng)明胃經(jīng)、手太陰肺經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)等[20]。有學(xué)者[21]檢索篩選出了恢復(fù)階段重要穴位處方,膻中、中脘、天樞、氣海、關(guān)元、肺俞、脾俞、足三里、三陰交、內(nèi)關(guān)和太淵穴,為恢復(fù)期患者的針灸治療提供參考與借鑒。

但目前關(guān)于COVID-19 后遺癥研究多限于學(xué)者提出的學(xué)術(shù)探討[22],目前許多中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院已開(kāi)始開(kāi)設(shè)新冠康復(fù)門(mén)診,提供針灸等非藥物療法特色服務(wù),更好地協(xié)助患者后期康復(fù)[23]。針對(duì)咳嗽、乏力、胸悶等COVID-19 恢復(fù)期后遺癥狀,采用“標(biāo)本配穴”與毫火針結(jié)合,療效顯著[24]。利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)COVID-19 出院病例實(shí)施中藥聯(lián)合灸法,覆蓋穴位神闕、氣海、關(guān)元、中脘和天樞穴,明顯改善患者咳嗽、倦怠乏力、胃脹滿(mǎn)的癥狀[25]。針灸還被應(yīng)用于病毒感染引起的創(chuàng)傷后情緒問(wèn)題,具體表現(xiàn)為由于感染、疑似病毒感染、隔離等壓力而引起的的失眠、抑郁等[26]。

4 疫情期間針灸臨床的安全性

針灸是醫(yī)院中醫(yī)門(mén)診重要療法之一,因治療方式特殊性,醫(yī)生與患者需近距離接觸且診療時(shí)間較長(zhǎng)。有專(zhuān)業(yè)人士開(kāi)展了COVID-19 防控期針灸門(mén)診風(fēng)險(xiǎn)管理策略研究,改善就診流程確保針灸醫(yī)療的安全性[27]。

臨床醫(yī)生則不斷改進(jìn)針灸操作技術(shù)以確保安全性,如采用一次性套管針針刺、點(diǎn)刺井穴、耳穴壓豆、皮內(nèi)針、穴位貼敷等治療,縮短醫(yī)患密切接觸的方式和時(shí)間[28-30]。有學(xué)者提出運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù),革新傳統(tǒng)針灸診療模式,通過(guò)線(xiàn)上診斷溝通,預(yù)約線(xiàn)下針灸治療,甚至上門(mén)治療,優(yōu)化針灸診療過(guò)程[31]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)更迭和人工智能技術(shù)進(jìn)步,傳統(tǒng)醫(yī)療和先進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療技術(shù)結(jié)合,人工智能與中醫(yī)藥的深度融合會(huì)更好地推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化[32]。

5 針灸防治COVID-19 的可能作用機(jī)制

5.1 抗炎與免疫

人體感染COVID-19 后,機(jī)體免疫系統(tǒng)被激活,增加釋放促炎細(xì)胞因子,產(chǎn)生炎癥反應(yīng)清除病毒后,通過(guò)負(fù)反饋釋放抗炎細(xì)胞因子,使促炎細(xì)胞因子水平恢復(fù)正常。當(dāng)免疫應(yīng)答異常時(shí),血漿中的細(xì)胞因子迅速大規(guī)模堆積,從而導(dǎo)致細(xì)胞因子風(fēng)暴。細(xì)胞因子風(fēng)暴是由Ferrara 首次發(fā)現(xiàn)的[33],會(huì)導(dǎo)致人體多組織器官?lài)?yán)重病理?yè)p傷,是病毒感染后期造成患者重癥的重要原因[34],其中白介素-6 是COVID-19 誘發(fā)炎癥風(fēng)暴關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[35],針刺可顯著減少人體內(nèi)白介素-6 等各種促炎性因子,同時(shí)激活抗炎因子[36]。由病毒感染所引發(fā)機(jī)體炎性反應(yīng)綜合征導(dǎo)致的多器官功能損傷稱(chēng)為膿毒癥,是COVID-19 患者嚴(yán)重并發(fā)癥[37]。電針可通過(guò)迷走神經(jīng)多巴胺能途徑對(duì)抗膿毒癥[38]。神經(jīng)和免疫系統(tǒng)相互作用對(duì)炎性反應(yīng)調(diào)控至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)針灸可多途徑發(fā)揮免疫抗炎效應(yīng),膽堿能抗炎通路通過(guò)傳出迷走神經(jīng)釋放乙酰膽堿,與免疫細(xì)胞上的α7 煙堿型乙酰膽堿受體結(jié)合,抑制免疫細(xì)胞釋放促炎因子[39],針灸通過(guò)調(diào)控α7 煙堿型乙酰膽堿受體從而激活膽堿能抗炎途徑[40];交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素與免疫細(xì)胞表達(dá)β2-腎上腺素受體結(jié)合發(fā)揮抗炎作用,針灸可通過(guò)激活交感神經(jīng)通路,與迷走神經(jīng)介導(dǎo)的膽堿能抗炎通路拮抗協(xié)調(diào),調(diào)控神經(jīng)免疫而發(fā)揮抗炎效應(yīng)[41];針刺還可激活下丘腦-垂體-腎上腺軸,釋放內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素,通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌途徑抑制炎性反應(yīng)[42]。針灸通過(guò)刺激外周神經(jīng)產(chǎn)生內(nèi)源性抗炎物質(zhì),神經(jīng)抗炎通路比體液抗炎通路啟動(dòng)早而迅速,在炎性反應(yīng)的開(kāi)始階段起到了關(guān)鍵作用,為COVID-19 早期使用針灸干預(yù)提供了思路[43]。針刺還可能通過(guò)參與單核、巨噬細(xì)胞極化,雙向調(diào)節(jié)膿毒癥的異常炎性反應(yīng)和免疫抑制[44]。因此有研究者建議對(duì)COVID-19 患者用針刺療法早期輔助減輕細(xì)胞因子風(fēng)暴風(fēng)險(xiǎn),后期輔助改善膿毒癥并發(fā)癥免疫抑制狀態(tài)[45]。免疫系統(tǒng)是機(jī)體防治疾病的重要防線(xiàn)。既往研究發(fā)現(xiàn)艾灸可雙向調(diào)節(jié)固有免疫細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞和肥大細(xì)胞,和各種免疫分子如補(bǔ)體C3[46],也可以一定程度調(diào)控適應(yīng)性免疫[47],改善患者免疫功能。艾灸可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫因子如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子、干擾素以及人類(lèi)免疫球蛋白濃度等,從而影響機(jī)體免疫系統(tǒng)[48]。

5.2 鎮(zhèn)痛

部分感染患者表現(xiàn)頭痛、肌痛和關(guān)節(jié)痛等痛癥[49-50]。研究認(rèn)為新冠病毒引起的細(xì)胞因子風(fēng)暴刺激組織中的傷害性感受器;神經(jīng)系統(tǒng)受病毒侵犯導(dǎo)致中樞痛或外周神經(jīng)病理性疼痛;ACE2 表達(dá)下調(diào);機(jī)體缺氧代謝障礙導(dǎo)致肌肉細(xì)胞和神經(jīng)元損傷,均可能引起患者痛癥,提出在必要情況下針灸等非藥物鎮(zhèn)痛可作為必然控制手段[51]。目前美國(guó)和英國(guó)臨床實(shí)踐指南共同推薦針灸治療的疾病都以疼痛為主[52]。

5.3 調(diào)節(jié)神經(jīng)

新冠病毒可引發(fā)患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,臨床表現(xiàn)如眩暈、意識(shí)障礙、腦血管病、視嗅味覺(jué)下降[53]。其機(jī)制與病毒直接損傷神經(jīng)細(xì)胞[54]、介導(dǎo)炎癥及免疫失調(diào)[55],破壞ACE/ACE2 平衡[56]相關(guān),其中神經(jīng)炎癥是重要的病理基礎(chǔ)。既往研究針灸對(duì)腦神經(jīng)病變有能減輕功能障礙癥狀表現(xiàn),能抑制神經(jīng)炎癥反應(yīng)的中醫(yī)藥方法也可應(yīng)用于防治COVID-19 的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

5.4 改善血液流變

研究發(fā)現(xiàn)COVID-19 恢復(fù)期患者的肺功能,與其血液中血漿纖溶酶原激活物抑制物1、組織型纖溶酶原激活劑、單核細(xì)胞趨化蛋白1、組織因子等凝血因子和纖溶因子水平密切相關(guān)[57]。上述這些因素的失調(diào)可引起人體凝血纖溶系統(tǒng)機(jī)制失調(diào),肺毛細(xì)血管血栓和纖維蛋白沉淀,肺通氣功能減弱。艾灸通過(guò)調(diào)控凝血和纖溶因子,增加肺泡毛細(xì)血管彌散量,促進(jìn)肺部氣體血液交換,改善肺通氣緩解COVID-19 患者恢復(fù)期肺功能[58]。

5.5 調(diào)整腸道微生態(tài)

腸道微生態(tài)平衡對(duì)人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定起著重要作用,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)了“肺-腸軸”的關(guān)系,有學(xué)者認(rèn)為COVID-19 發(fā)生發(fā)展與腸道微生態(tài)紊亂有關(guān),針灸可顯著改善腸道菌群,通過(guò)調(diào)整腸道微生態(tài)提高機(jī)體免疫機(jī)能[59]。而傳統(tǒng)中醫(yī)理論也表述過(guò)“肺與大腸相為表里”,通過(guò)針刺相表里的臟腑,相表里的經(jīng)脈,來(lái)治療原發(fā)病。

6 討論

針灸參與COVID-19 預(yù)防期、感染期和恢復(fù)期都有一定效果。預(yù)防期的針灸干預(yù),中醫(yī)古籍就有“逆針灸”的概念防治疫病;感染期的針灸干預(yù),可以選擇一次性套管針針刺、皮內(nèi)針、耳針、穴位貼敷、艾灸等,取得療效的同時(shí)保障治療期間醫(yī)生實(shí)施針灸的安全性;恢復(fù)期的針灸干預(yù),針灸對(duì)疾病康復(fù)有免疫調(diào)節(jié)無(wú)藥物不良反應(yīng)的優(yōu)勢(shì),許多中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院已開(kāi)設(shè)新冠康復(fù)門(mén)診提供針灸等非藥物療法,為患者尤其是服藥禁忌證或難以承受藥物不良反應(yīng)的患者,提供新的康復(fù)思路并開(kāi)展臨床研究。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的更迭,利用互聯(lián)網(wǎng)信息優(yōu)化針灸診療過(guò)程,避免患者聚集,搭建互聯(lián)網(wǎng)門(mén)診平臺(tái),打開(kāi)了針灸療法的新模式,互聯(lián)網(wǎng)與針灸技術(shù)的結(jié)合能更好地推進(jìn)針灸診療現(xiàn)代化。

多年基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)領(lǐng)域?qū)︶樉牡难芯堪l(fā)現(xiàn)針灸能通過(guò)多途徑調(diào)節(jié)人體免疫功能與神經(jīng)功能,抗炎,抗感染,鎮(zhèn)痛,改善血液流變,調(diào)整腸道微生態(tài)。多版診療方案均有推薦針灸療法干預(yù),這給臨床醫(yī)師提供了科學(xué)參考。但目前針灸治療COVID-19 的基礎(chǔ)研究匱乏,既往針灸鎮(zhèn)痛機(jī)制研究較為成熟,對(duì)COVID-19 產(chǎn)生頭痛、肌肉痛等痛癥的針灸臨床研究仍然是空白,希望將來(lái)出現(xiàn)更多高質(zhì)量的研究為針灸防治COVID-19 提供高級(jí)別的循證依據(jù)。