林煊燁，杜 斌，劉 鋅，申玉立，謝 程

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023；

2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常見(jiàn)難治性疾病［1］，是因各種原因所致股骨頭內(nèi)脂質(zhì)物質(zhì)堆積而出現(xiàn)多能干細(xì)胞成脂性的分化障礙，使股骨頭血液供應(yīng)減少［2］，引起骨組織的壞死，最后使髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛及活動(dòng)障礙的疾病。中醫(yī)學(xué)在治療ONFH 方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)與治療手段，比如中藥內(nèi)服、外用熏洗、針灸［3］等，這些治療方法相互結(jié)合，為患者帶來(lái)顯著的療效。目前中醫(yī)藥作為治療ONFH 的重要手段越來(lái)越受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的重視［4-5］。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)ONFH病名的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有ONFH的病名，但根據(jù)ONFH發(fā)病的機(jī)制、癥狀表現(xiàn)，可將其歸屬于“骨蝕”或者“骨痹”范疇。“骨痹”這一名稱最早是由《黃帝內(nèi)經(jīng)》所闡述的。后世醫(yī)家根據(jù)該病的發(fā)病機(jī)制與癥狀，稱其為“骨痿”。劉伯齡［6］根據(jù)其疼痛的部位，認(rèn)為該病屬于“髖骨痹”。燕春茂等［7］將該病歸屬于“骨蝕”與“瘀血”范疇?，F(xiàn)在有學(xué)者［8-9］認(rèn)為，“骨痹”“骨痿”“骨蝕”雖然都是ONFH 的中醫(yī)病名，但ONFH 發(fā)病的不同階段，對(duì)應(yīng)著不同的名稱。即早期為“骨痹”，以氣滯血瘀為主要表現(xiàn)，晚期為“骨蝕”，因?yàn)橛泄晒穷^的缺損和坍塌，中間階段則屬于“骨痿”范疇。所以，在中醫(yī)學(xué)中，ONFH 屬“骨蝕”“骨痿”“骨痹”“髖骨痹”等范疇，因其發(fā)生在髖關(guān)節(jié)，故“髖骨痹”這個(gè)名稱相對(duì)于其他名稱來(lái)說(shuō)更加準(zhǔn)確。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)ONFH病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨痹的發(fā)病原因有很多，比如肝腎虧虛、脾失運(yùn)化、長(zhǎng)期勞損、情志失調(diào)、飲食失當(dāng)?shù)榷伎梢鸸潜裕?0-11］。骨痹與肝、脾、腎密切相關(guān)。若肝、脾、腎三臟失調(diào)，則全身氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，痰瘀互生，最終導(dǎo)致筋骨失去濡養(yǎng)，逐步發(fā)為本?。?2］。綜上所述，ONFH 的發(fā)生是由于各種原因?qū)е職鉁?、氣血虧虛，股骨頭失養(yǎng)而壞死［11］。《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論篇》云：“病在骨，骨重不可舉……名骨痹。”《醫(yī)宗金鑒》中提到：“髖骨……名曰機(jī)，又名髀樞……有時(shí)此處病也因?yàn)橥鈧穑灰欢ǘ紴閮?nèi)傷?！?/p>

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者根據(jù)古代醫(yī)家的理論并結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本病的病因病機(jī)也有了一些新的思想。王杰林［13］、李剛等［14］認(rèn)為，本病的根本病因?yàn)闊岫荆瑹岫咎N(yùn)結(jié)于關(guān)節(jié)腔和骨髓腔內(nèi)，使壓力增高，血脈受阻，血不養(yǎng)骨，最終發(fā)生壞死。徐傳毅［15］認(rèn)為，“瘀血”是ONFH 發(fā)生的關(guān)鍵病理因素。他認(rèn)為，要著重從“瘀血”論治，采用活血化瘀的方藥治療ONFH。有學(xué)者［16］則從ONFH 發(fā)病的特點(diǎn)進(jìn)行分析，認(rèn)為瘀、虛、痰是最為重要的致病因素，一旦出現(xiàn)瘀血，血液的運(yùn)行就會(huì)不暢，影響股骨頭受到血液的滋養(yǎng)，引起ONFH。

學(xué)術(shù)界對(duì)ONFH 的病因病機(jī)各持己見(jiàn)，但總的來(lái)說(shuō)主要有兩種觀點(diǎn)。一種是痰瘀痹阻論，另外一種是氣血虧虛與氣滯血瘀論。1）痰瘀痹阻論：宋代醫(yī)家陳言提出了“因痰致痹”的理論，這是最早的痰瘀痹阻論。水液停聚，甚者可煉而為痰，同時(shí)痰可致瘀，導(dǎo)致痰瘀同病，所以在治療時(shí)要重視痰瘀同治，先治痰。陳衛(wèi)衡等［17］根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，提出了“因瘀致痹”的理論。他根據(jù)股骨頭缺血性壞死的發(fā)病原因，發(fā)現(xiàn)“瘀”大多出現(xiàn)在因外傷導(dǎo)致骨痹患者中，而非外傷導(dǎo)致的骨痹患者，多屬于“痰瘀夾雜”。2）氣血虧虛與氣滯血瘀論：血液在人體中的運(yùn)行依賴于氣的推動(dòng)，而氣也需要血的營(yíng)養(yǎng)，二者相互為用，互為補(bǔ)充。年老體弱的患者大多氣虛，氣虛則氣的推動(dòng)作用減弱，血液流速變慢，血不榮骨，骨枯髓減，骨痹發(fā)生；部分患者氣血雖不虧虛，但感受外邪或外傷所致的氣滯血瘀，致使血液運(yùn)行不暢，痹阻經(jīng)絡(luò)，筋骨失去正常血液的滋養(yǎng)，也會(huì)導(dǎo)致此病的發(fā)生。此外還有學(xué)者認(rèn)為脾在ONFH的發(fā)病中亦起到關(guān)鍵作用，后天不足及脾失運(yùn)化導(dǎo)致的各種病理產(chǎn)物共同導(dǎo)致了ONFH［18］。

總之，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ONFH 發(fā)病的病因是肝腎虧虛，氣血兩虛，氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀滯、骨失濡養(yǎng)。瘀血阻滯而引發(fā)“血不榮骨”是發(fā)病的最關(guān)鍵因素，血液不能榮養(yǎng)股骨頭是導(dǎo)致ONFH 發(fā)生的直接原因。

3 中醫(yī)學(xué)論治ONFH

中醫(yī)學(xué)治療ONFH 的方法多種多樣，主要分為中藥內(nèi)服療法、中藥外治療法、針灸療法及其他療法，可獲得滿意效果。

3.1 中藥治療王義生［19］在一篇論著中提到，中醫(yī)藥治療ONFH，是通過(guò)改善體質(zhì)和局部病機(jī)來(lái)緩解癥狀。蒙錫波等［20］認(rèn)為，中藥不但可改善局部癥狀，還能從本質(zhì)上改善骨修復(fù)，是治本的方法。中藥治療ONFH主要根據(jù)證型對(duì)癥下藥，而ONFH的辨證分型方法眾多。騰義和等［21］根據(jù)ONFH 的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)理，將其分為3 型，即：腎陽(yáng)虛型、血瘀型、氣血兩虛型。陳衛(wèi)衡等［17］結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)提出了對(duì)ONFH 的治療大法：早期應(yīng)以活血通絡(luò)為主，中期以通絡(luò)止痛為主，晚期要補(bǔ)肝養(yǎng)腎。任德華等［22］認(rèn)為，可將ONFH 分為3 種證型，即：肝腎虧損型、氣血兩虛型、血瘀氣滯型?！豆晒穷^壞死中醫(yī)診療方案（2010 年）》中，將其分為血瘀氣滯證、腎虛血瘀證、痰瘀蘊(yùn)結(jié)證等3 種證型?！豆晒穷^壞死中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（2019 年）》將ONFH 分為氣滯血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證、經(jīng)脈痹阻證、肝腎虧虛證等4 個(gè)證型［23］。但無(wú)論何種證型，治療ONFH 的大部分藥物為活血化瘀藥和補(bǔ)虛藥。仙茅、淫羊藿、黃芪、當(dāng)歸等為常見(jiàn)的補(bǔ)虛中藥；而活血化瘀藥包括藤類(lèi)、蟲(chóng)類(lèi)、牛膝、川芎等［24-25］。

中藥治療ONFH 的方法多種多樣，總體來(lái)說(shuō)可以分為兩大治療方法：中藥內(nèi)服療法、中藥外治療法。1）中藥內(nèi)服療法：口服中藥對(duì)ONFH 有著很好的治療作用，不僅可以緩解局部的疼痛，還能延緩甚至阻止疾病進(jìn)展，且ONFH 早期進(jìn)行中藥口服的治療效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于塌陷時(shí)中藥口服的治療效果［26-29］。郭偉等［30］以口服中藥治療骨痹，93.33%的患者癥狀得到緩解。有研究［31］通過(guò)臨床回顧性分析發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血湯能夠顯著緩解髖關(guān)節(jié)疼痛。有學(xué)者用龍?jiān)ńj(luò)生骨湯治療早期激素性O(shè)NFH，在臨床上取得一定療效［32］。趙同生等［33］認(rèn)為，治療股骨壞死可采用壯骨湯，他使用蟲(chóng)類(lèi)藥物為主治療25 例ONFH 患者，其中24 例患者疼痛減輕，只有1 例患者治療無(wú)效。另有研究表明，補(bǔ)腎祛瘀方能改善股骨頭的血液供應(yīng)，阻礙骨壞死程度，加強(qiáng)骨修復(fù)程度［34］。楊曉娟［35］用黃芪生骨湯治療ONFH 患者13 例，療效滿意。研究表明，“杜仲-牛膝”“淫羊藿-牛膝”藥對(duì)可通過(guò)調(diào)控血管、細(xì)胞的分化與凋亡、炎癥反應(yīng)及全身應(yīng)激反應(yīng)等信號(hào)通路，在ONFH 的治療中發(fā)揮積極作用［36-38］?？傮w來(lái)說(shuō)，口服中藥治療ONFH 具有廣闊的前景。2）中藥外治療法：中藥外治療法方法眾多，比如中藥敷貼、搽擦藥、中藥熏洗等，這些都是通過(guò)藥物的局部刺激、直接滲透等方式，來(lái)增加壞死的股骨頭局部的血運(yùn)，在臨床上對(duì)早期ONFH 具有良好的治療效果［39-41］。研究表明，用外敷中藥軟膏治療100例ONFH 的患者，8 年后患者疼痛癥狀明顯減輕，X 片表現(xiàn)均較治療前好轉(zhuǎn)?？娊芗训龋?2］采用三七化瘀口服液聯(lián)合活血散外敷治療ONFH，大多數(shù)患者的髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)得到明顯改善。汪小敏等［43］表示，采用貼敷治療可以將藥物直接敷于患處，能夠刺激神經(jīng)組織并促進(jìn)其生長(zhǎng)，從而達(dá)到改善病情的目的。雖然中藥外治法治療ONFH 效果顯著，具有很多優(yōu)點(diǎn)，比如藥物吸收快，使用方便、不良反應(yīng)少，但敏感肌膚及局部皮膚損傷的患者不宜采用。

3.2 針灸治療針灸包括刺和灸，其機(jī)理是對(duì)神經(jīng)和局部物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)作用。針灸是中華民族的瑰寶之一［44］，針灸療法可激發(fā)髖關(guān)節(jié)周?chē)慕?jīng)氣，促進(jìn)股骨頭局部血液循環(huán)，增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性?；谶@一理論，眾多學(xué)者利用針灸療法治療ONFH，取得了較好的療效。王峰［45］采用溫針灸法，通過(guò)針刺雙側(cè)腎俞、太溪、足三里等穴位來(lái)治療早期ONFH，患者髖關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解。王洋［46］采用針刺法進(jìn)行ONFH 對(duì)照試驗(yàn)，膽經(jīng)取穴治療，不采用其他治療，觀察90 天后，針刺組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分為76.2 分，非針刺組Harris 評(píng)分為69.7 分。王秋月等［47］認(rèn)為，選擇合適的腧穴能通暢經(jīng)絡(luò)，治療后患者癥狀有改善。也有相關(guān)文獻(xiàn)表明該方法治療早期ONFH療效顯著，特別是在緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能等方面，患者M(jìn)RI表現(xiàn)亦有改善。

3.3 其他療法祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療ONFH 的方法很多，除上所述，還有推拿按摩、拔罐、電針、理療、小針刀等治療方法。經(jīng)筋刮痧法可直接作用于病灶，具有直指病灶，針對(duì)性強(qiáng)的特點(diǎn)［48］。李永吉等［49］使用中藥熏蒸及中藥電離子導(dǎo)入并配合丹參注射液髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉注射治療ONFH，觀察后發(fā)現(xiàn)，該方法可改善ONFH 患者的臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)。陽(yáng)發(fā)孫等［50］用推拿手法治療ONFH，臨床療效明顯。劉漢勝［51］采用針刀治療筋脈瘀滯型ONFH，結(jié)果顯示用小針刀松解肌肉的辦法，可以松解局部粘連，改善局部的血液循環(huán)，較快減輕髖關(guān)節(jié)疼痛，有利于保持髖關(guān)節(jié)的功能。崔鎮(zhèn)海等［41］取髀關(guān)、居髎、環(huán)跳三穴，采用電針治療ONFH，治療后患者總體療效較好，可能與提高了閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的疼痛閾值有關(guān)，但其未繼續(xù)進(jìn)行基礎(chǔ)研究予以證實(shí)。絡(luò)病的研究可以從中醫(yī)層面尋找與西醫(yī)學(xué)難治性疾病研究的結(jié)合點(diǎn)，通過(guò)多層次、多角度挖掘疑難雜癥的病機(jī)演變規(guī)律及治療的規(guī)律，借此產(chǎn)生新的理論及新的治療方向，對(duì)ONFH 的治療起積極作用［38］。由此可見(jiàn)，上述治療均可獲得滿意效果。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)藥在治療ONFH 方面，治療手段多種多樣、副作用小、易被人們接受等。但是同樣也暴露了很多問(wèn)題：目前大部分關(guān)于中醫(yī)藥治療ONFH 的研究都局限于ONFH早期，而ONFH晚期中醫(yī)藥的有效率卻不得而知。而且在該病的分期及分型上卻缺少明確或統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，今后的研究中應(yīng)建立更準(zhǔn)確的診斷、分型標(biāo)準(zhǔn)，增加中醫(yī)藥對(duì)于中晚期ONFH的研究［54］，這將是今后重點(diǎn)研究的方向和目標(biāo)。