梁 嫄，潘光霞，司秀影，郭 崢，劉璐佳，王有鵬△

1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150036； 2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000

小兒慢性胃炎是兒童消化道慢性炎癥疾病之一，是指由不同病因引起的各種慢性胃黏膜炎性病變［1］。目前，小兒慢性胃炎約占慢性再發(fā)性腹痛患兒的1/3以上［2］，嚴(yán)重影響患兒的日常生活。中醫(yī)認(rèn)為，慢性胃炎屬于“痞滿”“胃脘痛”等范疇［3］。小兒生理上臟腑嬌嫩、形氣未充，因?qū)I(yíng)養(yǎng)精微的需求較成人多，但不知飲食自節(jié)，故脾尤為不足，稍有不慎易引起胃脘痛。

王有鵬教授為黑龍江省名中醫(yī)，第七批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。他從事兒科臨床工作三十余年，致力于中醫(yī)藥防治小兒呼吸、消化系統(tǒng)疾病方面的研究。治療慢性胃炎時(shí)，他主張利用藥物偏性調(diào)整機(jī)體臟腑偏頗狀態(tài)，以“分消走泄”為治則，將調(diào)脾益胃為治法的思路應(yīng)用于臨床，選取宣化、苦燥、淡滲利濕之品分利三焦、宣通氣機(jī)，臨證加減以恢復(fù)脾胃生理功能，取得較好療效?，F(xiàn)將其主要論治方法介紹如下：

1 小兒慢性胃炎

1.1 小兒慢性胃炎研究現(xiàn)狀小兒慢性胃炎是指各種原因持續(xù)反復(fù)作用于胃黏膜所引起的慢性炎癥［4］。慢性胃炎癥狀無(wú)特異性，患兒多有不同程度的消化不良，且病程遷延，臨床癥狀的嚴(yán)重與否同鏡下胃黏膜的病變程度并不一致。主要癥狀為反復(fù)腹痛，無(wú)明顯規(guī)律性，通常在進(jìn)食后加重，疼痛部位不確切，多在臍周［5］，進(jìn)食硬、冷、辛辣等食物或受涼氣溫下降時(shí)，癥狀加重。部分患兒可有食欲不振、乏力、消瘦及頭暈，伴有胃糜爛者可出現(xiàn)黑便體征。該病發(fā)病原因尚未明晰，各種飲食、藥物、微生物、毒素及膽汁反流均可能與慢性胃炎的發(fā)病有關(guān)。研究認(rèn)為，兒童慢性活動(dòng)性胃炎中Hp 感染高達(dá)90%以上，因此幽門螺桿菌的胃內(nèi)感染是慢性胃炎的重要病因之一［6-7］。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多根據(jù)病因和癥狀進(jìn)行治療，如規(guī)范合理飲食、清除Hp 藥物、胃動(dòng)力藥、H2受體拮抗劑等，一般預(yù)后良好［8］。但該病易反復(fù)，病程較長(zhǎng)，根治難度較大［9］，且患兒常伴隨焦慮或抑郁及其他軀體不適感［10］。故利用調(diào)理體質(zhì)、治病求本、療效穩(wěn)定為特色的中醫(yī)中藥方法，以探究改善患兒癥狀、控制復(fù)發(fā)的治法。

1.2 對(duì)兒童慢性胃炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“慢性胃炎”的病名，但類似本病臨床表現(xiàn)的描述卻詳見于歷代文獻(xiàn)中。如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》中說(shuō)：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，飲食不下?！保?1］《景岳全書·心腹痛》也言：“胃脘痛證，乃有因食、因寒、因氣不順者，然因食因寒，亦無(wú)不皆關(guān)于氣。蓋食積則氣滯，寒留則氣凝。所以治痛之要，但察其果屬實(shí)邪，皆當(dāng)以理氣為主。”因此，慢性胃炎應(yīng)歸屬于中醫(yī)“胃脘痛”“腹脹”“痞滿”“嘔吐”［12］等范疇。

1.2.1 病因 王有鵬教授認(rèn)為，慢性胃炎的病因多種多樣，其發(fā)病往往是諸因素共同作用的結(jié)果。如稟賦不足，形體懦弱，加之小兒脾常不足，脾胃系統(tǒng)的功能低下則尤為突出。外感六淫，風(fēng)寒暑濕均可致病，其中以寒、濕更常見，小兒寒暖不知自調(diào)，若起居失宜，則脾胃陽(yáng)氣損傷、氣機(jī)阻滯，故冬季兒童慢性胃炎發(fā)病率較高；氣候潮濕、久居濕地、冒雨涉水均可使?jié)裥斑M(jìn)入脾胃，痰飲內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，可見胃脘痞脹，納呆惡心等。小兒神識(shí)未開，飲食不節(jié)、不潔時(shí)有發(fā)生，《素問(wèn)·痹論篇》中曾言：“飲食自倍，腸胃乃傷”，饑飽失宜，食物不潔或偏嗜均致脾胃損傷，氣機(jī)失調(diào)而發(fā)病。憂思惱怒，精神抑郁常致肝失疏泄，氣機(jī)壅滯，脾胃升降失常而攻撐作痛。

1.2.2 病機(jī) 蓋先天、六淫、飲食、情志因素致病，其發(fā)病關(guān)鍵皆在于氣。氣機(jī)不暢，脾胃升降失常，是導(dǎo)致慢性胃炎的根本原因。

從脾來(lái)看，喜燥惡濕的生理特性使其極易被濕邪所困，致運(yùn)化失職，清氣不升，影響胃的受納與和降功能，出現(xiàn)食少、嘔吐、脘腹脹滿、惡心等癥狀；從胃腑來(lái)論，若飲食失節(jié)，食滯胃脘，胃失和降，亦可使脾的升清和運(yùn)化功能失常，出現(xiàn)腹脹、泄瀉等癥。正如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》中所說(shuō)：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生真月 脹?！保?3］故濕困于脾或積滯于胃，皆可導(dǎo)致脾胃功能失常發(fā)為胃脘痛。肝氣的作用在脾胃運(yùn)化過(guò)程中也是不可或缺的。唐容川在《血證論》中曾說(shuō)：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！边@充分說(shuō)明了肝之疏泄條暢，則中焦氣機(jī)暢達(dá)，在脾胃運(yùn)化的同時(shí)，助水谷之氣上于肺，攜濁陰之氣下于腸。故若情志抑郁導(dǎo)致肝木過(guò)亢，肝脾不和或肝氣犯胃，均易發(fā)為噯氣、泛酸、呃逆、胸脅脹痛等。

慢性胃炎大多起病較緩，病程遷延，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。初病在氣，以氣滯為主；久病入絡(luò)，以痰瘀為主。正如葉天士在《臨證醫(yī)案指南·胃脘痛》中說(shuō)：“初病在胃，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治氣治血之當(dāng)然也?！?/p>

綜上所述，濕邪困脾，積滯胃腑、化生濕熱或肝脾不和均導(dǎo)致脾胃升降失司，中焦氣機(jī)壅滯發(fā)為慢性胃炎。若疾病日久入絡(luò)，也可出現(xiàn)痰瘀互結(jié)的癥狀［14］。故治療慢性胃炎，應(yīng)于脾臟祛濕，于胃腑消導(dǎo)，兼以疏肝理氣，病久通絡(luò)止痛可取得較好療效。

2 “分消走泄”法祛濕行氣之義

分消走泄法是溫病學(xué)中用于治療濕熱性質(zhì)疾病的代表性方法［15］，具體見于葉天士《外感溫?zé)崞返? 條云：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄?！笔稚訇?yáng)三焦縱向貫通上、中、下三焦，為周身氣機(jī)上下升降之樞紐，它是人體陽(yáng)氣和水液運(yùn)行的通道，只有三焦通利，氣化如常，濕、痰、水飲之邪方有徑可出［16］。

其核心思想即因勢(shì)利導(dǎo)，使彌漫三焦的濕邪分道而消，排出體外，從而通利三焦，疏暢氣機(jī)［17］。具體通過(guò)“分”“走”來(lái)實(shí)現(xiàn)?！胺帧敝胳顫裰ú⒎且煌荆鴳?yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，從不同部位給濕邪以出路。于上焦肺而言，應(yīng)一方面宣通肺氣，利用肺的宣發(fā)功能使?jié)裥皬捏w表而出，另一方面恢復(fù)肺的肅降功能，使水道通調(diào)，濕邪下行入腸；于中焦脾胃而言，應(yīng)辛開苦降，使?jié)駨脑锘钇⑽干迪嘁?，燥濕相得；于下焦而言，?yīng)予淡滲利濕，使?jié)裥疤碉嫃男”愣梗?8］。“走”即行走之意，指的是選用行氣之品宣通氣機(jī)，使氣攜濕走，如《外感溫?zé)崞返?1 條中言：“具有流動(dòng)之品耳”，類似杏仁、厚樸、茯苓等藥物開上、宣中、滲下，共奏通利三焦，分消走泄之功。

王有鵬教授認(rèn)為，利用“分消走泄”思想祛濕行氣，一是借助“分消上下之勢(shì)”法，治療濕邪留滯三焦的病證；二是選取“開泄”藥物，如豆蔻、炒苦杏仁、陳皮、苦桔梗等質(zhì)輕味苦微辛的藥物，宣通上焦以解中焦?jié)駵?；三是選擇行氣的藥物，氣機(jī)暢通，諸邪有徑可出，自然邪去病解。

3 “分消走泄”法在小兒慢性胃炎中的具體運(yùn)用

氣機(jī)不暢，脾胃納化升降失常，是導(dǎo)致小兒慢性胃炎諸多癥狀的根本原因，而氣機(jī)不暢又可歸為濕邪困脾、阻滯氣機(jī)；積滯胃腑、化生濕熱；肝失條達(dá)、擾脾犯胃三個(gè)主要病理過(guò)程。疾病初期運(yùn)用“分消走泄”法代表方溫膽湯疏通三焦氣機(jī)為根本治療方法，在此基礎(chǔ)上，予以祛濕運(yùn)脾、消導(dǎo)和胃、疏肝理氣之法。疾病后期痰瘀互結(jié)時(shí)，以溫膽湯加減為基礎(chǔ)，宣通氣機(jī)給痰、瘀以出路，同時(shí)活血止血，不留瘀滯之弊。

3.1 初期

3.1.1 分利三焦、宣化濕濁 小兒先天脾常不足且對(duì)于水谷精微的需求旺盛，故脾本身處于功能低下的狀態(tài)。脾為太陰濕土之臟［19］，脾為濕所困，則運(yùn)化不及，津聚為濕邪，致濕濁內(nèi)生。癥見脘腹脹滿不知饑，口中黏膩或口不知味，脘腹痞滿，悶塞不舒，舌體胖大或有齒痕，苔厚膩，脈滑。此時(shí)應(yīng)宣濕化濁，故以溫膽湯合三仁湯加減運(yùn)用。溫膽湯為基礎(chǔ)方，分道祛除濕邪；但純宣化則易耗脾氣，純補(bǔ)脾則濕阻脹滿愈甚，故以三仁湯中通草、白蔻仁、薏苡仁、厚樸等使加強(qiáng)通利三焦之作用［20］，同時(shí)酌加炒白術(shù)、砂仁、茯苓等補(bǔ)脾氣。

3.1.2 消食導(dǎo)滯、健運(yùn)脾胃 小兒飲食不知自節(jié)而導(dǎo)致的積滯，是慢性胃炎重要的發(fā)病原因之一［21］。患兒發(fā)病前已有脾胃虛象，暴飲暴食或過(guò)食生冷、辛辣、油膩之品后，食滯內(nèi)停，胃的腐熟和降功能失常。癥見脘腹飽脹甚或疼痛，飯后尤甚，吐食或矢氣后減輕，噯氣食臭，大便滯而不爽，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩或厚膩，脈滑。

小兒為純陽(yáng)之體，食積易從陽(yáng)化熱，現(xiàn)代兒童嗜食烹炸甜膩之品，更易生熱?！夺t(yī)宗金鑒》載：“食積生痰熏蒸”，飲食停滯脾胃，運(yùn)化不及反成痰濁。故針對(duì)食滯應(yīng)消食助運(yùn)，兼清中焦積熱、痰濁。王有鵬教授常以溫膽湯合保和丸加減治療。溫膽宣上暢中，清除積熱痰濁，但其消導(dǎo)之力偏弱，故以保和丸消食化滯、理氣和胃［22］。臨證加減時(shí)，也可酌情選用炒麥芽、雞內(nèi)金健胃消食；炒枳殼、檳榔、厚樸消脘腹氣脹；大黃、枳實(shí)等通大便秘結(jié)。但應(yīng)注意，小兒易虛易實(shí)，病癥轉(zhuǎn)化迅速，多數(shù)患兒食滯可很快消除，故消導(dǎo)藥不宜多服，中病即止，及時(shí)調(diào)整為健脾和胃之品，并注意指導(dǎo)患兒節(jié)制飲食。

3.1.3 疏肝和胃、以暢為度 《類證醫(yī)裁》中指出：“諸病多自肝來(lái)，以其犯中焦之脾，剛性難訓(xùn)?！备文局魇栊箺l達(dá)，脾土主運(yùn)化受納，若木能疏土，可助脾之運(yùn)化；反之肝疏泄不及，可致肝氣郁結(jié)、肝疏泄太過(guò)、肝氣乘逆克犯脾胃則出現(xiàn)肝脾失調(diào)或肝胃不和［23］。癥見胃脘部脹痛、痛連兩脅、噯氣、咽部有梗塞感、大便不暢、舌淡紅、苔薄白、脈弦。

王有鵬教授認(rèn)為，調(diào)理肝胃應(yīng)當(dāng)以暢為度，使肝脾氣機(jī)調(diào)和，二者配合自如，肝與脾胃不和的病機(jī)自能解除。若肝郁氣滯，方用溫膽湯合柴胡疏肝散加減；若病程較長(zhǎng)，肝胃郁熱，表現(xiàn)為胃脘灼熱、心煩易怒、口干口苦等［24］，方用溫膽湯合菖蒲郁金湯加減，溫膽宣通氣機(jī)，合方疏肝降氣或解郁透熱。由于理氣藥多為香燥之品，易傷陰津，致胃陰不足，故宜中病即止，如若出現(xiàn)化燥傷陰征象應(yīng)及時(shí)調(diào)整用藥。

3.2 后期

所謂“病久必瘀”“胃痛久而屢發(fā)，必有凝滯聚瘀”［25］，久病入絡(luò)或氣滯導(dǎo)致血瘀，氣病及血，血行受阻，瘀血內(nèi)聚，阻滯胃氣運(yùn)行，胃不得降。癥見胃脘部刺痛，痛處拒按，食后痛甚，甚或吐血、便血，舌黯或有瘀斑，脈弦澀。王有鵬教授認(rèn)為，治療此階段患兒要著眼于兩個(gè)層面。其一，氣為血之帥，血為氣之母?；钛鰬?yīng)以行氣為基礎(chǔ)，同時(shí)有意識(shí)地選用血中之氣藥；其二，患兒病程已長(zhǎng)，血瘀同時(shí)常伴有氣虛、血虛、陰虛等，應(yīng)綜合考慮用藥。臨床常以溫膽湯理氣通絡(luò)，加當(dāng)歸、川芎、丹參、三七等藥物止血活血，消除胃脘部疼痛、便血等癥。

4 典型病例

案患兒，女，12 歲，2020 年12 月23 日初診。主訴：胃脘部疼痛反復(fù)發(fā)作6 月余?；純何鸽洳刻弁捶磸?fù)發(fā)作半年余，每于考試前或情緒緊張時(shí)發(fā)作，臍周脹，納差惡心。曾于外院治療，經(jīng)纖維胃鏡等檢查，診斷為慢性淺表性胃炎。未行規(guī)律治療，家長(zhǎng)每于發(fā)作時(shí)給予“多潘立酮片”“和胃消脹片”口服以緩解癥狀。本次因考試成績(jī)不佳，憂郁焦慮而致胃脘部疼痛、臍周脹癥狀再次出現(xiàn)，遂來(lái)就診。就診時(shí)患兒胃脘部疼痛，臍周及兩脅脹滿，噯氣頻作，偶有惡心，納差反酸，煩躁少寐，大便時(shí)溏時(shí)結(jié)，小便偏黃。診見胃區(qū)壓痛（+），舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎；中醫(yī)診斷：胃脘痛，肝脾不和型。治宜疏肝和胃、清熱解郁。藥物組成：石菖蒲15 g，郁金15 g，陳皮15 g，半夏10 g，竹茹10 g，麩炒枳實(shí)10 g，炙甘草10 g，茯苓10 g，白芍10 g，合歡皮10 g，柴胡10 g，川芎10 g，蓮子5 g，燈心草5 g，大棗5 g。共10劑，每日1劑，水煎2次，分早晚溫服。

2021 年1 月3 日二診：患者自述服藥6 天后，胃脘部疼痛緩解，余癥狀均減輕。但因多食甜膩煎炸之品，胃脘疼痛復(fù)現(xiàn)，脘腹痞滿，噯氣食臭，多夢(mèng)少眠，大便偏溏。診見：舌淡紅，苔膩，脈浮滑。藥物組成：陳皮10 g，半夏10 g，竹茹10 g，麩炒枳實(shí)10 g，茯苓10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，白芍10 g，合歡皮10 g，神曲10 g，山楂10 g，炒萊菔子10 g，連翹5 g，蒲公英5 g，丹參5 g，炙甘草5 g。共7劑，每日1劑，水煎2次，分早晚溫服。

2021 年1 月10 日三診：就診時(shí)患兒無(wú)明顯癥狀。診見：舌淡紅、苔薄、脈略滑。以二診處方減白芍、神曲、山楂、炒萊菔子、連翹、蒲公英，加當(dāng)歸10 g、川芎10 g、太子參10 g。共7 劑，每日1 劑，水煎2次，分早晚溫服。

患兒服藥后無(wú)胃脘痛，余諸癥狀消失。

按小兒慢性胃炎與感染、藥物、飲食、精神因素均密切相關(guān)［26］?；純撼踉\時(shí)正值考試，成績(jī)下滑，且該患兒家長(zhǎng)要求嚴(yán)格，嗔怪責(zé)備。小兒本肝常有余，脾胃虛弱，脾胃抗邪能力較差，壓力過(guò)大導(dǎo)致情志不暢，肝郁難舒，乘脾犯胃，致胃脘部疼痛，每于情緒緊張時(shí)反復(fù)或加重；脾胃升降失常，氣機(jī)失調(diào)，則臍周脹；肝氣不舒則兩脅脹滿、噯氣頻作；胃腑失于運(yùn)化則納差反酸；“胃不和則臥不安”致煩躁少寐；大便時(shí)溏時(shí)結(jié)、脈弦滑為典型肝氣乘脾的癥狀；煩躁、小便偏黃提示患兒除肝胃氣滯外尚有輕微肝胃郁熱征象。治以溫膽湯合菖蒲郁金湯、柴胡疏肝散加減。其中溫膽湯“分消上下之勢(shì)”，通利三焦治療患兒脾胃氣機(jī)不暢、濕邪困阻的關(guān)鍵病機(jī)；菖蒲郁金湯中選用石菖蒲、郁金、燈心草清熱透邪，解郁除煩；柴胡疏肝散中選用柴胡、川芎、白芍等，針對(duì)該證肝失疏泄治療，疏肝理氣止痛。諸藥合用，調(diào)體對(duì)癥，標(biāo)本兼治，使患兒宿疾減輕。二診時(shí)，患兒胃脘部疼痛的主癥本已緩解，但時(shí)值元旦佳節(jié)，未節(jié)制飲食，反多食甜膩油炸之品。食滯于腑，致脾胃難以運(yùn)化，則脘腹脹滿、噯氣食臭，此時(shí)在鞏固治療的基礎(chǔ)之上酌加消食化滯清熱之品，以分消濕熱為本，消食導(dǎo)滯為標(biāo)。三診時(shí)患兒諸癥基本消失，處于調(diào)理期，原方通利三焦氣機(jī)藥物留用，鞏固療效，使?jié)裥暗渺钋覠o(wú)再?gòu)?fù)之機(jī)；同時(shí)加用健脾、活血通絡(luò)藥物，防止轉(zhuǎn)為遷延難愈的慢性疾病。