呂夢(mèng)瑤 李 佶

不孕癥的定義是指在沒有采取避孕措施的情況下,男方正常,有至少12個(gè)月的規(guī)律性生活而未能成功妊娠者,其是低生育力的表現(xiàn),對(duì)育齡期女性的生殖健康有著嚴(yán)重危害。廣義上來講,其包括無法妊娠及不能成功分娩兩方面?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)女方既往有無妊娠史可分為原發(fā)性和繼發(fā)性不孕癥;根據(jù)病因分析,包含女性因素不孕癥和不明不孕癥[1]。不孕癥在婦科中涉及范圍廣,病因復(fù)雜,多種疾病均可導(dǎo)致不孕。不孕癥常見的病因有下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等導(dǎo)致的排卵障礙,慢性輸卵管炎癥和子宮內(nèi)膜異位癥等引起輸卵管阻塞或輸卵管通而不暢,生殖器官畸形或炎癥,以及抗精子抗體陽性等免疫因素[2],精神、心理因素對(duì)不孕的影響也至關(guān)重要,正如《婦人秘科》說:“種子者,女貴平心定氣……憂則氣結(jié),思則氣郁,怒則氣上,怨則氣阻,血隨氣行,氣逆血亦逆。此平心靜氣,為女子第一緊要也”。不孕癥除了病因復(fù)雜,在社會(huì)科學(xué)進(jìn)步的過程中,女性意識(shí)崛起,晚婚晚育逐漸突出,而研究表明,女性35歲之后,生育能力開始明顯下降,不孕癥的發(fā)病率因而增加。在全球范圍內(nèi),不孕癥發(fā)病率為8%～12%,表示至少有1.86億人確診不孕癥[3,4]。近年來中國婚后1年內(nèi)未妊娠率上升到35.9%[5],世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)不孕癥的發(fā)病率將僅次于腫瘤及心腦血管病變的發(fā)病率,調(diào)查顯示不孕夫婦離婚率是正常人群的2.2倍[6]。不孕癥不僅關(guān)乎家庭的幸福穩(wěn)定,更關(guān)系到社會(huì)的進(jìn)步發(fā)展,不孕問題亟待解決。

在中醫(yī)方面對(duì)不孕癥有著豐富的認(rèn)識(shí),《周易·九五爻辭》曰:“婦三歲不孕”[7],在兩千多年前古人便認(rèn)識(shí)到了不孕癥。《素問·骨空論》曰:“督脈者……次生病……女子不孕”,正式提出了不孕癥的病名,《素問·上古天真論》載:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”[8]。從中意識(shí)到隨著衰老生殖功能減退而致不孕的生理現(xiàn)象。此后歷代醫(yī)家在醫(yī)書中對(duì)不孕癥又有“無子、絕子、斷緒、全不產(chǎn)”等稱呼,而“無子、全不產(chǎn)”應(yīng)相當(dāng)于今天所說的“原發(fā)性不孕癥”,“斷緒”則相當(dāng)于“繼發(fā)性不孕癥”,由此看來中國古代醫(yī)家早就從不同的病因入手辨證治療不孕癥,并取得不錯(cuò)的治療效果。目前,西醫(yī)對(duì)不孕癥的治療尚無滿意療效,主要以激素、改善子宮內(nèi)膜血供藥物、手術(shù)、輔助生殖等對(duì)癥治療,治療效果欠佳。近年來世界各國學(xué)者意識(shí)到中醫(yī)藥治療不孕癥的重要性,其不僅可以防治不孕癥,還對(duì)患者進(jìn)行多角度、多途徑的整體調(diào)治,以此來提升患者整體治療幸福感[9]。五運(yùn)六氣學(xué)說作為內(nèi)經(jīng)的重要篇章,以整體觀念為指導(dǎo),以陰陽五行為基礎(chǔ),以天人相應(yīng)為準(zhǔn)則,探究六氣的變化對(duì)人體先天稟賦和健康的影響,將五運(yùn)六氣理論運(yùn)用于不孕癥的防治中,提高臨床療效,為患者提供一種有益的選擇。

1 五運(yùn)六氣理論的含義

五運(yùn)是按十天干(甲乙丙丁戊己庚辛壬癸)推算的木火土金水五行的年運(yùn)變化,因而五運(yùn)與五行有其固定的對(duì)應(yīng)順序,其不同在于五運(yùn)是按照星宿推演而來,五行則是對(duì)氣象變化的比類。五運(yùn)包括大運(yùn)、客運(yùn)、主運(yùn),全年運(yùn)氣以大運(yùn)為基礎(chǔ),對(duì)人體臟腑功能形成直接影響,是人體生理、病理變化最重要的因素;主運(yùn)年年如此,固定不變,其主要是明確一年五紀(jì)常令運(yùn)行的次序;客運(yùn)以歲運(yùn)為初運(yùn),10年為一周期而變化?！端貑枴ぬ煸o(jì)大論》云:“甲己之歲,土運(yùn)統(tǒng)之;乙庚之歲,金運(yùn)統(tǒng)之;丙辛之歲,水運(yùn)統(tǒng)之;丁壬之歲,木運(yùn)統(tǒng)之;戊癸之歲,火運(yùn)統(tǒng)之”。其中,甲丙戊庚壬為陽干,乙丁己辛癸為陰干,陽干表示太過;陰干表示不及。

六氣是按十二地支(子丑寅卯辰巳午未申酉戌亥)推算的歲氣,將一年二十四節(jié)氣分為六氣,即4個(gè)節(jié)氣為一氣。六氣主要包括主氣與客氣,客氣之中司天之氣以及在泉之氣是關(guān)鍵。主氣運(yùn)行次序是固定的,厥陰風(fēng)木、少陰君火、少陽相火、太陰濕土、陽明燥金、太陽寒水依次主時(shí),即初之氣(每年大寒節(jié)元月21日至3月21日)、二之氣(每年3月21日至5月21日)、三之氣(每年5月21日至7月22日)、四之氣(每年7月22日至9月22日)、五之氣(每年9月22日至11月22日)、終之氣(每年11月22日至次年1月21日);客氣按照厥陰、少陰、太陰、少陽、陽明、太陽依次排序。其中,司天統(tǒng)領(lǐng)上半年,為三之氣,在泉統(tǒng)領(lǐng)下半年,為終之氣。十天干和十二地支有60種組合方式,因而天干與地支相合六十年為一大循環(huán)。運(yùn)氣相合,包括運(yùn)氣同化、運(yùn)氣異化和平氣,其以各年運(yùn)氣相互結(jié)合的方式來總體評(píng)估各年物候演化規(guī)律。天符、同天符、太乙天符、歲會(huì)、同歲會(huì)代表運(yùn)氣同化,其對(duì)于發(fā)病,通常會(huì)加重彼此對(duì)疾病的影響;運(yùn)氣異化又稱運(yùn)氣盛衰,是依照氣與運(yùn)之間的相生相克關(guān)系演繹而來;平氣指五運(yùn)之氣中既非太過,又非不及,或太過之氣被抑制,而不及之氣反得相助,進(jìn)而達(dá)成一種各守其平的形態(tài)。因此,在臨床中應(yīng)運(yùn)用運(yùn)氣理論去減輕運(yùn)氣同化對(duì)疾病的影響。

2 運(yùn)用五運(yùn)六氣治療不孕癥的理論基礎(chǔ)

根據(jù)現(xiàn)有研究,大部分學(xué)者明確表示,不僅時(shí)間節(jié)律對(duì)疾病有影響,出生日期對(duì)疾病也有著密切聯(lián)系,其中,出生年的運(yùn)氣影響最為顯著(出生年>受孕年>受孕月、日>出生月、日),通過對(duì)患者出生年月的分析,探討出疾病的分布規(guī)律,演變?yōu)椤盎颊叱錾掌?先天運(yùn)氣稟賦-易患疾病傾向(體質(zhì))-疾病防治”?！端貑枴毭握摗吩?“人以天地之氣生,四時(shí)之法成”,人與自然密切相關(guān),隨著大自然周期性變化,人體的氣血陰陽會(huì)隨之改變,因五運(yùn)六氣氣化偏性變化,進(jìn)而形成不同的先天胎孕稟賦,因而后天發(fā)病傾向也各有不同[10-12]。

天人相應(yīng)是中醫(yī)陰陽五行學(xué)說的靈魂,五運(yùn)六氣是這一思想的集中體現(xiàn)[13],《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的五運(yùn)六氣確立了天地人大統(tǒng)一的系統(tǒng),其涵蓋3個(gè)部分:①構(gòu)建了疾病發(fā)生的原理系統(tǒng);②確立了指導(dǎo)疾病治療的原則系統(tǒng);③確立了疾病治療的選藥用藥原則系統(tǒng)[14]。在治療不孕癥時(shí),首先運(yùn)用五運(yùn)六氣分析患者先天稟賦以及就診時(shí)所處的運(yùn)氣狀態(tài),將病位、病性與運(yùn)氣相聯(lián)合,進(jìn)行個(gè)體化的運(yùn)方化裁,使臨床用藥更加靈活,療效更加顯著[15],同時(shí)一在定程度上避免一證配一方的模式化中醫(yī)治療。

3 運(yùn)氣學(xué)說與補(bǔ)腎活血調(diào)周的關(guān)系

對(duì)于不孕癥的治療,李佶等[16]通過臨床研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)腎活血法確能改善患者卵巢功能,通過中藥整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)提高婦女卵巢儲(chǔ)備功能,從而提高受孕,《婦科要旨·種子》云:“種子之法即在于調(diào)經(jīng)之中”,夏桂成教授表示:“胎兒逐月生長(zhǎng)發(fā)育至分娩的先決和必備條件是月經(jīng)的調(diào)和,月經(jīng)調(diào)和之后,健康的精卵才能順利結(jié)合”[17]。種子先調(diào)經(jīng),調(diào)經(jīng)即調(diào)周,可見補(bǔ)腎活血調(diào)周對(duì)于不孕癥的治療極其關(guān)鍵。李佶教授在調(diào)周時(shí)遵循月經(jīng)的發(fā)生、發(fā)展和氣血盛衰變化的規(guī)律,分期辨證,因勢(shì)利導(dǎo),合理用藥[18]。夏桂成教授根據(jù)月經(jīng)各階段的生理變化特點(diǎn)及各階段的陰陽變化規(guī)律,提出了月經(jīng)周期的七期分類法,即行經(jīng)期、經(jīng)后初期、經(jīng)后中期、經(jīng)后末期、經(jīng)間排卵期、經(jīng)前前半期、經(jīng)前后半期[19]。

五運(yùn)與月經(jīng)周期有著重要關(guān)系,以五運(yùn)推導(dǎo)而論,春季相當(dāng)于月經(jīng)周期中的排卵期,夏季相當(dāng)于月經(jīng)周期中的經(jīng)前期,長(zhǎng)夏屬于月經(jīng)周期中的經(jīng)前后半期,秋季相當(dāng)于月經(jīng)周期中的行經(jīng)期,冬季相當(dāng)于月經(jīng)周期中的經(jīng)后期[20]。李時(shí)珍的《本草綱目·婦人月水》[21]云:“女子,陰類也,以血為主,其血上應(yīng)太陰(指月亮),下應(yīng)海潮,月有盈虧,潮有朝夕,月事一月一行,與之相符,故謂之月水、月信、月經(jīng)”。此清楚地描述了月經(jīng)與天地間的關(guān)系,亦有研究發(fā)現(xiàn)受孕生殖的高峰時(shí)期是春生春溫。運(yùn)氣與婦科一直緊密相連,運(yùn)氣學(xué)說在婦科學(xué)中非常重要[22],將運(yùn)氣學(xué)說與補(bǔ)腎活血調(diào)周相結(jié)合來治療不孕癥將取得顯著療效。

4 五運(yùn)六氣學(xué)說在不孕癥中的應(yīng)用

在不孕癥的治療中,五運(yùn)六氣學(xué)說可以對(duì)不孕癥的發(fā)生、發(fā)展做出具體推測(cè),并在辨證用藥時(shí)給予指導(dǎo),對(duì)于備孕人群做出未病先防。

現(xiàn)代研究表明,胎孕期及出生時(shí)間的五運(yùn)六氣影響人體先天稟賦的形成,進(jìn)而影響出生后疾病易患傾向,不同體質(zhì)的形成既源于先天稟賦,又與后天因素密切相關(guān)[23,24]。黎小斌教授表示,人體生理、病理變化與大自然變化密切相關(guān),人與自然不可分割,“同者盛之,異者衰之”,人應(yīng)順應(yīng)自然,維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡。疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸與大自然變化相關(guān),分析各年的五運(yùn)六氣,了解自然盛衰虛實(shí)變化,從而為醫(yī)者組方用藥提供參考[25]。運(yùn)氣理論已廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)疾病的治療當(dāng)中[26,27],根據(jù)“種子先調(diào)經(jīng)”的理論,運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說調(diào)治月經(jīng)來治療不孕癥的情況,文獻(xiàn)中亦有所記載,例如將五運(yùn)與月經(jīng)周期相結(jié)合,從主運(yùn)的常規(guī)推導(dǎo),再運(yùn)用于不同的月經(jīng)周期中,便形成行經(jīng)期肅肺降氣,引經(jīng)下行;經(jīng)后期滋水補(bǔ)腎,意在滋補(bǔ);經(jīng)前期扶火助陽;經(jīng)間期疏肝調(diào)肝,助升散以促排卵;經(jīng)前后期運(yùn)土益氣。在臨床治療時(shí),其不足者或其太過者,先為調(diào)之,如水不足或水太過,則金水期調(diào)治,金期尤為重要;火不足或火太過,則木火期調(diào)治,木期尤為重要;同時(shí),在治療時(shí)應(yīng)陰中求陽,陽中求陰,維持平衡。此外,女子治療應(yīng)考慮心-腎-子宮軸的調(diào)節(jié)中心,將五運(yùn)六氣推導(dǎo)與人體生物鐘節(jié)律變化相結(jié)合,調(diào)治機(jī)體機(jī)能,為五運(yùn)六氣治療婦科疾病提供廣闊前景[28]。再如,著于宋代的《婦人良方大全》,所載方藥以大量溫陽藥為著,究其原因,以其太陽寒水司天,太陰濕土在泉,天地之間一派寒濕之氣,故陳自明發(fā)現(xiàn)經(jīng)期不調(diào)成因?yàn)?“勞傷氣血致體虛,風(fēng)冷之氣乘也。若風(fēng)冷之氣客于胞內(nèi),傷于沖任之脈,損手太陽、少陰之經(jīng)”。此外,陸懋修的《文十六卷》著于少陽相火司天,天地之間以火熱之氣為主,故其認(rèn)為經(jīng)期不調(diào)成因?yàn)?“經(jīng)水先期者,水中火旺也。經(jīng)水后期者,火旺水虧也。先后無定期者,水與火不調(diào)也”[29]。陳無擇認(rèn)為:“凡欲求子,當(dāng)先察夫妻有無勞傷、痼害之屬,依方調(diào)治,使內(nèi)外和平,則婦人樂有子矣”,亦是運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說辨證治療不孕[30]?！安恢我巡≈挝床　迸c中醫(yī)學(xué)“預(yù)防為主”的策略相契合,如《素問·上古天真論》云:“上古之人,其知道者,法于陰陽,和于術(shù)數(shù),飲食有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去”。五運(yùn)六氣學(xué)說以研究氣象周期變化為主,其核心是研究五運(yùn)六氣對(duì)生命活動(dòng)的影響,推測(cè)疾病發(fā)生傾向,未病時(shí)便超前干預(yù),同時(shí),推演疾病轉(zhuǎn)變趨勢(shì),運(yùn)方處藥,全面實(shí)現(xiàn)未病先防、已病防變[31,32]。

5 醫(yī)案舉隅

黎某,女,35歲,已婚,出生于1985年10月7日。2020年7月25日初診,因婚后4年不孕就診,行IVF治療半年,花費(fèi)6萬,流產(chǎn)2次,分別是2020年1月,彩超示未見卵黃囊及胚芽,2020年6月,彩超示未見胎血管搏動(dòng),故現(xiàn)求中醫(yī)治療?；颊吣┐卧陆?jīng)2020年6月23日,經(jīng)行6 d凈,量正常,色暗,有血塊,無明顯痛經(jīng),月經(jīng)周期28 d左右,現(xiàn)自訴乏力,乳房脹痛,腰膝酸軟,怕冷,胃納可,二便調(diào),夜寐一般,舌淡紅,苔白厚膩,脈滑。診斷為不孕癥,治療以五運(yùn)六氣理論為基礎(chǔ),聯(lián)合補(bǔ)腎活血調(diào)周助孕。患者現(xiàn)經(jīng)期將至予行經(jīng)方,治以行氣活血、逐瘀通經(jīng)。處方:當(dāng)歸9 g,川芎12 g,丹參15 g,赤芍12 g,生地黃15 g,川牛膝12 g,艾葉9 g,炮姜炭6 g。5劑。每日1劑水煎,分2次溫服,監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫。

8月1日二診:末次月經(jīng)7月27日,量正常,怕冷,夜夢(mèng)多,寐差。患者經(jīng)后期予調(diào)經(jīng)方,治以養(yǎng)陰填精、益氣養(yǎng)血。處方:熟地黃30 g,當(dāng)歸15 g,黨參12 g,麩炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,枸杞子30 g,黃精15 g,淫羊藿9 g,澤蘭12 g,川芎12 g,丹參15 g,香附12 g,佛手9 g,桂枝9 g,黃連6 g,肉桂3 g。12劑。每日1劑水煎,分2次溫服,監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫,并囑其8月7日測(cè)排卵。

8月15日三診:患者夜夢(mèng)減少,夜寐較前改善,怕冷減輕?；颊吲怕哑谟枭戏郊訙p,治以陰陽并重,促卵排出。處方:熟地黃30 g,當(dāng)歸15 g,黨參12 g,麩炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,枸杞子30 g,黃精15 g,淫羊藿9 g,澤蘭12 g,川芎12 g,丹參15 g,香附12 g,佛手9 g,桂枝9 g,黃連6 g,肉桂3 g,鎖陽9 g,巴戟天15 g。3劑。同時(shí)予經(jīng)前期調(diào)肝方,治以理氣疏肝,補(bǔ)腎助孕。處方:柴胡6 g,香附12 g,薄荷3 g,白術(shù)12 g,白芍12 g,茯苓15 g,當(dāng)歸12 g,生地黃30 g,澤蘭9 g,肉蓯蓉15 g,菟絲子15 g,山藥30 g,佛手12 g,杜仲15 g,續(xù)斷15 g,苧麻根12 g,橘葉9 g,橘核9 g,陳皮6 g。7劑。每日1劑水煎,分2次溫服,監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫,測(cè)孕酮、泌乳素及促甲狀腺激素。

8月25日四診:孕酮28 nmol/L,泌乳素245 mIU/L,促甲狀腺激素0.980 mIU/L,現(xiàn)患者月經(jīng)第1天,腰膝酸軟,量正常,色暗,小腹隱痛,睡眠明顯改善,怕冷不顯,繼續(xù)中醫(yī)補(bǔ)腎活血調(diào)周治療1個(gè)月。

9月19日查血人絨毛膜促性腺激素:85 mIU/ml,孕酮143 nmol/L,泌乳素819 mIU/L,治以中藥補(bǔ)腎安胎方保胎,方藥組成:菟絲子15 g,續(xù)斷15 g,苧麻根15 g,桑寄生15 g,山藥15 g,當(dāng)歸6 g,川芎6 g,丹參6 g,白術(shù)9 g,白芍9 g,杜仲12 g,佛手12 g,甘草6 g。7劑。囑每日肌肉注射黃體酮40 mg,連續(xù)7 d。方藥隨癥加減保胎至孕12周,后電話隨訪,患者情況良好,胎兒發(fā)育正常。

6 結(jié)語

從五運(yùn)六氣理論而言,患者出生于1985年10月7日,屬于乙丑年,天干為乙,五行屬木,歲運(yùn)為少金,司天太陰濕土,在泉太陽寒水,主氣、客氣陽明燥金,上太陰土,下太陽水,中少商金運(yùn),主客之陽明燥金之氣彌補(bǔ)歲運(yùn)金不及,運(yùn)氣總體以寒濕為主,治以驅(qū)寒散濕,兼疏肝。2020年屬于庚子年,歲運(yùn)為太金,司天少陰君火,在泉陽明燥金,上少陰火,下陽明金,中太商金運(yùn),運(yùn)氣總體以燥火為主,治以瀉火潤(rùn)燥,該年的五運(yùn)六氣彌補(bǔ)了患者先天運(yùn)氣的不足,有利于患者在此時(shí)期受孕?；颊叱踉\時(shí)間2020年7月25日,主氣、客氣太陰濕土,治療時(shí)需兼健脾。因此,在治療該患者時(shí)行經(jīng)期以膠艾湯加減,幫助子宮內(nèi)膜推陳出新,經(jīng)后期以八珍湯加減,助血?；謴?fù),根據(jù)患者先天運(yùn)氣,加予桂枝、川芎、香附、佛手等味辛、芳香之品燥濕兼理氣,經(jīng)后腎虛,心腎不交,可見夜夢(mèng)多,加予交泰丸,排卵期加予鎖陽、巴戟天等溫陽之品,經(jīng)前期予逍遙散加減,理氣疏肝,補(bǔ)腎助孕,根據(jù)患者五運(yùn)六氣,重視疏肝,同時(shí)予白術(shù)、茯苓、陳皮等兼顧燥濕健脾。如此治療2個(gè)月的周期,最終喜孕。

不孕癥作為一種常見病,影響著家庭和諧,社會(huì)穩(wěn)定及國家發(fā)展,越來越多的人選擇晚婚晚育,使不孕癥的發(fā)生率也在不斷提高。通過五運(yùn)六氣理論,從先天稟賦和后天疾病發(fā)展趨勢(shì)出發(fā),了解其發(fā)病原理,再結(jié)合補(bǔ)腎活血調(diào)周辨證治療不孕癥,為不孕癥的臨床治療提供新思路,也體現(xiàn)了中醫(yī)“辨證論治”“三因制宜”的思想,為不孕癥患者提供更多的選擇,減少漫漫求子路的艱辛。