懷智勇 懷智馨

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,體質(zhì)是在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能、心理狀態(tài)方面相對穩(wěn)定的個體化特性[1]。

《素問·厥論》記載:“此人者質(zhì)壯”,其中的“質(zhì)”,既有人的外表形態(tài)差異,又有人體內(nèi)在功能活動上的區(qū)別[2]?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷份d:“黃帝問于少師曰:余聞人之生也,有剛有柔,有弱有強,有短有長,有陰有陽”,明確指出了人在生命過程中會表現(xiàn)出脾氣秉性的剛?cè)?、臟腑機能的強弱、壽命的短長、先天稟賦和后天狀態(tài)等顯著的個體差異[3]?！鹅`樞·論痛》也有“筋骨之強弱,肌肉之堅脆,皮膚之厚薄,腠理之疏密,各不同”的記載。醫(yī)圣張仲景在《傷寒雜病論》中首次將體質(zhì)學(xué)思想運用到臨床,提出了“喘家、亡血家、汗家、強人、羸人”等體質(zhì)類型,并闡述了體質(zhì)與發(fā)病的關(guān)系和體質(zhì)與疾病傳變的關(guān)系[4]。到了明代,張介賓在《景岳全書·雜證謨》中載:“矧體質(zhì)貴賤尤有不同,凡藜藿壯夫,及新暴之病,自宜消伐”。首次提出了“體質(zhì)”一詞。清代明醫(yī)葉桂在其著作《臨證指南醫(yī)案》中最先提出了“木火體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、陽微體質(zhì)”[5]?！吨嗅t(yī)基礎(chǔ)理論》[1]把“體質(zhì)”設(shè)置為專門一章,“體質(zhì)”一詞便有了現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)的含義。近年來,中醫(yī)體質(zhì)學(xué)已經(jīng)成為全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材,中醫(yī)體質(zhì)養(yǎng)生學(xué)也已經(jīng)成為國家衛(wèi)健委“十三五”規(guī)劃教材,許多有識之士正在努力構(gòu)建中醫(yī)體質(zhì)學(xué)三級學(xué)科[6]。

多年來,各醫(yī)家的經(jīng)驗總結(jié),體質(zhì)是一個人多方面健康水平的體現(xiàn),具有穩(wěn)定性與特異性,是一個描述人體正常狀態(tài)的生理學(xué)概念[7]。

1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對體質(zhì)的分類

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提倡天人相應(yīng)、形神合一,通過對人的精、氣、神、色的觀察。根據(jù)“司外揣內(nèi)、以表知里、有諸內(nèi),必形諸外”的理論觀點,從陰陽五行的變化,到對人體的體態(tài)形質(zhì)和精神意識、思維活動等不同的認(rèn)識,在陰陽、五行、外在特征、內(nèi)在功能、情志秉性等方面對體質(zhì)進(jìn)行了較為詳細(xì)的分類[8]。

1.1 根據(jù)情志思維 體格秉性分類《素問·血氣形志》中根據(jù)人們的情志意識、思維活動的不同,將體質(zhì)劃分為五種類型,即:形樂志樂、形苦志樂、形苦志苦、形樂志苦、形數(shù)驚恐。這里的“形”指外在的形體體態(tài);“志”指內(nèi)在的情志心理活動。“形苦”指形體過于勞苦;“形樂”指衣食無憂、體態(tài)豐腴;“志樂”指精神飽滿、無憂無慮;“志苦”指情志不舒、心情壓抑;“形數(shù)驚恐”指屢次受到驚恐、形神不安[3]?！鹅`樞·論勇》根據(jù)人體脾氣秉性的不同、臟腑功能的強弱,論述了“勇士”和“怯士”這兩種體質(zhì)類型的人在外在表現(xiàn)、內(nèi)在意識和臟腑的相應(yīng)變化等方面的不同。其中,心肝膽功能旺盛,形體健壯者,多為勇敢之人;而心肝膽功能較弱,身體孱弱者,多系怯懦之人[3,9]。

1.2 根據(jù)體態(tài)形質(zhì)等外在特征分類《靈樞·逆順肥瘦》記述了按照“黑白肥瘦壯幼”分類。文中按照體形的肥瘦,把體質(zhì)劃分為肥人、瘦人、常人3種類型,并根據(jù)常人膚色黑白、年齡壯幼的不同特征,將其進(jìn)一步劃分為端正敦厚者、壯士真骨者、嬰兒等不同體質(zhì)類型[3,9]。《靈樞·衛(wèi)氣失?！酚职逊逝种税雌つw紋理及皮下肌肉的特性進(jìn)一步分為肥型、膏型、肉型[10],并且指出這3種人的體態(tài)結(jié)構(gòu)、肌肉脂肪、皮膚腠理的特征各不相同,如該篇中記載:“腘肉堅,皮滿者,肥。腘肉不堅,皮緩者,膏。皮肉不相離者,肉……膏者,其肉淖而粗理者,身寒,細(xì)理者,身熱。脂者,其肉堅,細(xì)理者熱,粗理者寒”[11]。

1.3 根據(jù)五行 五色 五音分類比較經(jīng)典的是《靈樞·陰陽二十五人》根據(jù)陰陽五行學(xué)說,指出“天地之間,六合之內(nèi),不離于五,人亦應(yīng)之”,按照人體的秉性、體態(tài)、膚色和對自然界四季變化的適應(yīng)能力等分為木火土金水五種體質(zhì)類型,再根據(jù)五音的屬性及上下左右等各分出五種亞型,由此構(gòu)成陰陽二十五人的分類標(biāo)準(zhǔn)[12]。陰陽二十五人的分類方法對疾病的辨證有一定幫助,可以協(xié)助分析人體氣血變化和生理功能的變化規(guī)律,被認(rèn)為是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對體質(zhì)最系統(tǒng)、最全面的一種分類方法,為進(jìn)一步研究和完善體質(zhì)分類提供了重要的理論依據(jù)[13]。

1.4 根據(jù)陰陽盛衰分類《靈樞·行針》根據(jù)陰陽盛衰的不同,將體質(zhì)分為重陽之人、頗有陰、陰陽和調(diào)和多陰而少陽四種類型[9,14]?！鹅`樞·通天》根據(jù)人體陰陽的多少、脾氣秉性、血脈強弱和外貌形象等將人的體質(zhì)分為5大類,即多陰而無陽的太陰之人、多陰少陽的少陰之人、多陽而少陰的太陽之人、多陽少陰的少陽之人以及陰陽之氣和的陰陽和平之人,并指出:“凡五人者,其態(tài)不同,其筋骨氣血各不等”[9,14]。

2 影響體質(zhì)的因素及與疾病的關(guān)系

2.1 影響體質(zhì)的因素對于個人體質(zhì)的形成,《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為主要受陰陽、先天稟賦、情志、年齡、性別差異、飲食生活、勞逸所傷、地理氣候和環(huán)境以及疾病等因素的影響[15],筆者將其歸類為內(nèi)因、外因。

2.1.1 內(nèi)因先天稟賦對體質(zhì)的影響?！鹅`樞·本神》載:“生之來,謂之精,兩精相搏謂之神”?！鹅`樞·天年》載: “黃帝問于歧伯曰:愿聞人之始生,何氣筑為基,何立而為楯,何失而死,何得而生?歧伯曰:以母為基,以父為楯;失神者死,得神者生也。黃帝曰:何者為神?歧伯曰:血氣以和,營衛(wèi)以通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人”。說明先天因素是體質(zhì)形成和體質(zhì)強弱的先決條件,父母陰陽的盛衰,決定著子代稟賦的有余或不足,從而表現(xiàn)出體質(zhì)的差異性[14,16]。

情志因素對體質(zhì)的影響。正常的精神意識、情志活動有利于臟腑功能協(xié)調(diào),使氣血運行暢達(dá)、增強人體體質(zhì)?！鹅`樞·本臟》載:“志意者,所以御精神,收魂魄,適寒溫,和喜怒者也……志意和則精神專直,魂魄不散,悔怒不起,五臟不受邪矣”。《靈樞·百病始生》又云:“喜怒不節(jié)則傷臟,臟傷則病起于陰也”。說明情志因素可以影響臟腑氣血的變化,從而影響人的體質(zhì)。

2.1.2 外因年齡因素?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》載:“老壯不同氣……壯者其氣血盛……老者其氣血衰”?！鹅`樞·天年》載:“岐伯日:人生十歲,五臟始定,血氣已通,其氣在下,故好走……百歲,五臟皆虛,神氣皆去,形骸獨居而終矣”。《素問·上古天真論》載:“今五臟皆衰,筋骨解墮,天癸盡矣,故發(fā)鬢白,身體重,行步不正,而無子耳”。均記述了人在不同年齡的生理變化、體質(zhì)狀況。

性別差異?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d:“岐伯曰:女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。丈夫八歲,腎氣實,發(fā)長齒更……八八,則齒發(fā)去”。明確指出正常男女的生理特點和體質(zhì)狀況是有區(qū)別的。

飲食因素?！鹅`樞·根結(jié)》載:“王公大人,血食之君,身體柔脆,肌肉軟弱,血氣彪悍滑利”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d:“是故味過于酸,肝氣以津,脾氣乃絕。味過于咸,大骨氣勞,短肌,心氣抑。味過于甘,心氣喘滿,色黑,腎氣不衡。味過于苦,脾氣不濡,胃氣乃厚。味過于辛,筋脈沮弛,精神乃央。是故謹(jǐn)和五味,骨正筋柔,氣血以流,腠理以密,如是則骨氣以精。謹(jǐn)?shù)廊绶?長有天命”。說明飲食得健,氣血生化有源,體質(zhì)得以增強,可以長壽。若五味偏嗜,則臟腑之氣偏頗而體質(zhì)會受到影響[17]。

勞逸所傷。勞逸是矛盾的統(tǒng)一體,只有適度、平衡才能有益于健康,《素問·經(jīng)脈別論》載﹕“故春秋冬夏,四時陰陽,生病起于過用,此為常也”。提出了常人發(fā)病是因“病生起于過用”的觀點?！端貑枴ば魑鍤狻份d:“久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久行傷筋,久立傷骨,是謂五勞所傷”。說明過勞、過逸均有損健康[18]。

地理氣候 環(huán)境因素?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗贩謩e從東方、西方、北方、南方、中央五個方位列舉了因地理氣候的不同,出現(xiàn)的身體寒熱、膚色、飲食的差異性,從而導(dǎo)致人體的體質(zhì)不同。《靈樞·論勇》載:“春青風(fēng),夏陽風(fēng),秋涼風(fēng),冬寒風(fēng)。凡此四時之風(fēng)者,其所病各不同形”,也提示人在同一環(huán)境中受病與否,其關(guān)鍵決定于體質(zhì)的強弱。

2.2 體質(zhì)與疾病

2.2.1 體質(zhì)與平人《靈樞·終始》載:“所謂平人者不病,不病者,脈口人迎應(yīng)四時也,上下相應(yīng)而俱往來也,六經(jīng)之脈不結(jié)動也,本末之寒溫之相守司也。形肉血氣必相稱也,是謂平人”。明確指出什么樣的狀態(tài)可以稱為“平人”[2]?！端貑枴て饺藲庀笳摗酚衷? “平人者不病也。常以不病調(diào)病人”。指出,“平人”即健康人,而與“平人”相對應(yīng)的就是“病人”。簡言之,《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為,始終與陰陽之間的消長平衡相一致,順應(yīng)四時節(jié)氣變化,使自身氣血調(diào)和,臟腑功能協(xié)調(diào),就是“平人”,如果平衡被打破,則成為了“病人”[19]。由上可知,《黃帝內(nèi)經(jīng)》所討論的體質(zhì),是在“平人”的范疇內(nèi),進(jìn)行的分類總結(jié)。岐伯在《靈樞·通天》中也提到:“凡五人者,其態(tài)不同,其筋骨氣血各不等”。聯(lián)系上下文可知,按照已知的特點,即使是彼此不甚了解甚至未曾謀面,也可以判斷出其屬于哪種體質(zhì)類型,因為這都是根據(jù)先天因素所體現(xiàn)的[19]。

2.2.2 體質(zhì)與發(fā)病機體發(fā)病與否,是內(nèi)因外因不內(nèi)外因共同作用的結(jié)果,在機體生理特征、功能活動和外在表現(xiàn)方面來說,體質(zhì)其實可以理解為自身抗病能力強弱的反映,所以,人體能否發(fā)病,體質(zhì)因素具有很重要的意義[3,9]。《靈樞·五變》整篇都是以五種不同質(zhì)的樹木遇到五種氣候異常變化時的表現(xiàn)為例,說明人體體質(zhì)不同而發(fā)生不同疾病的道理。

2.2.3 體質(zhì)與疾病的傳變和轉(zhuǎn)歸根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)記載可以知道,人體致病后,疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后也會因體質(zhì)的差異而表現(xiàn)出不同的結(jié)果[9,14]?！端貑枴け哉摗分姓f,同時感受風(fēng)寒濕之邪氣而發(fā)為痹證,“陽氣少,陰氣多”體質(zhì)者表現(xiàn)為寒痹;而“陽氣多,陰氣少”體質(zhì)者則表現(xiàn)為熱痹。說明不同體質(zhì)的人感邪為病有不同的從化趨勢,從而形成了不同的疾病證候類型。

2.3 體質(zhì)與治療體質(zhì)可以為治療提供依據(jù)。《靈樞·壽夭剛?cè)帷份d:“此天之生命,所以立形定氣而視壽夭者,必明乎此,立形定氣,而后以臨病人,決死生”。醫(yī)生診視患者的首要任務(wù)是要對患者的健康狀況先有一個基本了解,其實也是對患者的身體素質(zhì)做到心中有數(shù),然后才可以決定是否予以治療,如何治療。

2.3.1 體質(zhì)與治療原則因人制宜。體質(zhì)是人獨特的個體特征,受先天稟賦和各種后天因素的影響,在疾病過程中,應(yīng)該根據(jù)每個人的體質(zhì)特點,制定適合的治療及保健方法[15,20]。例如,《靈樞·通天》指出:“少陽、太陽之人體質(zhì)偏于陽熱,治療宜瀉其陽而防脫陰;少陰、太陰之人體質(zhì)偏于陰寒,治療中應(yīng)忌攻瀉,以防血脫氣敗;而陰陽平和之人體質(zhì)亦有不同程度的偏頗,或偏于陰,或偏于陽,故治療仍須審其有余不足,補虛瀉實,以平為期”。

因地制宜。《素問·異法方宜論》載:“醫(yī)之治病也,一病而治各不同皆愈,何也?歧伯對曰:地勢使然也……故砭石者,亦從東方來。故毒藥者,亦從西方來。故灸焫者,亦從北方來。故九針者,亦從南方來。故導(dǎo)引按蹻者,亦從中央出也”“故圣人雜合以治,各得其所宜,故治所以異而病皆愈者,得病之情,知治之大體也”。提示在臨床治療中應(yīng)當(dāng)重視人體體質(zhì),因地域不同而存在差異性,應(yīng)根據(jù)不同地域的人群體質(zhì)特征,制定相應(yīng)的預(yù)防保健和治療措施。

因時制宜。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為,人的體質(zhì)是動態(tài)平衡的,自然界的變化、四時氣候的轉(zhuǎn)變都會使人的體質(zhì)發(fā)生相應(yīng)改變[15,21]。所以,在治療疾病和養(yǎng)生保健中都應(yīng)該考慮到時氣的變化特點,做到“毋逆天時,勿失氣宜”。正如《素問·寶命全形論》所說:“人以天地之氣生,四時之法成”。同時,在治療上,應(yīng)做到《靈樞·衛(wèi)氣行》所載的: “謹(jǐn)候其時,病可與期,失時反候者,百病不治”。

2.3.2 體質(zhì)與治療方法針對情志意識的治療。《靈樞·九針論》曰:“形樂志苦,病生于脈,治之于灸刺,形苦志樂,病生于筋,治之以熨引,形樂志樂,病生于肉,治之以針石。形苦志苦,病生于咽喝,治之以甘藥,形數(shù)驚恐,筋脈不通,病生于不仁,治之以按摩醪藥,是謂形”。

針對體態(tài)及年齡的治療。《靈樞·逆順肥瘦》明確記載了不同體態(tài)及年齡的針刺方法:“岐伯曰:年質(zhì)壯大……刺此者,深而留之,此肥人也,瘦人者……刺此者,淺而疾之,黃帝曰:刺常人奈何?岐伯曰:視其白黑,各為調(diào)之,刺壯士真骨……刺此者,深而留之,多益其數(shù);勁則氣滑血清,刺此者,淺而疾之,嬰兒者……刺此者,以豪刺,淺刺而疾拔針,日再可也”。

針對陰陽二十五人的治療?！鹅`樞·陰陽二十五人》載:“氣有余于上者,導(dǎo)而下之,氣不足于上者,推而休之,其稽留不至者,因而迎之,必明于經(jīng)隧,乃能持之,寒與熱爭者,導(dǎo)而行之,其宛陳血不結(jié)者,則而予之”。

針對陰陽盛衰之人的治療。《靈樞·通天》載:“古之善用針艾者,視人之五態(tài),乃治之。盛者瀉之,虛者補之”。

針對特殊情況的說明?！鹅`樞·行針》提示若針刺后出現(xiàn)暈針或經(jīng)治療后病情加重,并非是患者的體質(zhì)原因造成的,應(yīng)該認(rèn)為與醫(yī)生自身技術(shù)不高明有關(guān)。《靈樞·陰陽二十五人》有關(guān)“年忌”的論述提示體質(zhì)的動態(tài)變化是有規(guī)律性的,“年忌”之年應(yīng)當(dāng)注重休養(yǎng);在針對不同體質(zhì)進(jìn)行針刺治療時,應(yīng)根據(jù)患者的氣血逆順情況辨證施治[12,22]。

2.4 體質(zhì)與預(yù)后《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為,體質(zhì)可以為判斷疾病預(yù)后提供重要依據(jù)?！鹅`樞·論痛》指出: “同時而傷,其病多熱者易已,多寒者難已”。陽盛體強者病易愈,陰盛體弱者病難已[3,9]?！端貑枴ぴu熱病論》中對勞風(fēng)的描述,則有“精者三日,中年者五日,不精者七日”的預(yù)測性論述[3,9]。

故,每個人應(yīng)該根據(jù)自己的體質(zhì)類型特征和“過與不及”的情況,“審察其形氣有余不足而調(diào)之”(《靈樞·陰陽二十五人》),使得身體狀況始終處于“以平為期”的一種動態(tài)平衡、相對穩(wěn)定的狀態(tài),誠如《靈樞·本神》所說:“故智者之養(yǎng)生也,必順?biāo)臅r而適寒暑,和喜怒而安居處,節(jié)陰陽而調(diào)剛?cè)?。如是則僻邪不至,長生久視”。

3 現(xiàn)代意義

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所討論的“體質(zhì)”,實則是對處于正常生理狀態(tài)下的人體動態(tài)平衡進(jìn)行記述,并且是相對穩(wěn)定的生命狀態(tài)[2,19]。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》對體質(zhì)的認(rèn)識可知,體質(zhì)是遺傳生長過程中形成的外在形態(tài)結(jié)構(gòu)和內(nèi)在功能代謝相對穩(wěn)定的特殊狀態(tài),可動態(tài)調(diào)節(jié)[23],為人們的養(yǎng)生保健和治未病提供了遵循,也為后世中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的形成奠定了理論基礎(chǔ)和提供了發(fā)展思路。進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診斷、治療,判斷疾病預(yù)后。