張敏，徐云霞，陳津津，胡宏燕，胡雪，馬凌云，鄭愛文

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

盆腔炎性疾病后遺癥，多由盆腔炎性疾病失治誤治發(fā)展而來，既往被稱作慢性盆腔炎。其主要臨床表現(xiàn)有慢性盆腔痛、盆腔粘連、不孕癥等，其中以慢性盆腔痛最為常見[1]。盆腔炎性疾病后遺癥病程長，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為病變部位的病理變化為組織破壞、組織粘連、增生、最后形成瘢痕組織。有研究表明該病后期多表現(xiàn)為無菌性炎癥，而目前治療所采用的抗生素易產(chǎn)生耐藥性，且無法徹底根除病因[2]，同時炎癥的長期刺激導(dǎo)致血流受阻而藥物難以被吸收，治療效果不佳[3]，因此患者多尋求中醫(yī)治療?！芭枨谎仔约膊『筮z癥”在中醫(yī)理論中沒有相關(guān)的病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其納入“癥瘕”“婦人腹痛”“帶下病”等范疇。安徽廬江徐氏婦科是安徽省中醫(yī)婦科三大學(xué)術(shù)流派之一，從清代江南名醫(yī)徐竹巖至今已有百年歷史。導(dǎo)師徐云霞在其祖父（第3 代傳承人徐志華，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)婦科創(chuàng)始人之一）的耳濡目染之下，投身于中醫(yī)婦科。徐師秉承其祖父及廬江徐氏婦科的學(xué)術(shù)精髓，并結(jié)合長期臨證經(jīng)驗，總結(jié)出盆腔炎性疾病后遺癥“久病入絡(luò)”的病機特點，治療上強調(diào)化瘀通絡(luò)之法貫穿病程始終?，F(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

久病入絡(luò)理論之起源

病久及絡(luò)的觀點始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]，指出邪入人體之后，初在皮膚之表，久病不去則漸傳入絡(luò)脈，“病在血，調(diào)之絡(luò)”提示久病邪入血分，治療時當(dāng)從絡(luò)脈治之?！熬貌∪虢j(luò)”理論正式提出于清代，葉天士[5]匯聚前人經(jīng)驗，提出“所云初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”的著名論斷，指出病初在經(jīng)在氣，病久在絡(luò)在血。此外還提出“經(jīng)數(shù)年宿病、必病于絡(luò)”“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“久痛在絡(luò)、營中之氣，結(jié)聚成瘕”等重要論述[6]。至此，“久病入絡(luò)”理論正式形成。

久病入絡(luò)理論之內(nèi)涵

1 久病之“久”

久病相對于初病而言，“久”并非患病時間之“久”，而是指病邪在人體內(nèi)傳變之“久”，反映的是邪氣逐漸深入人體的過程。初感病邪之時，病邪客于肌表，后或因醫(yī)家失治誤治，或因患者調(diào)理不當(dāng)?shù)龋虏⌒安怀?，日久則由表及里，由氣及血。這與葉天士所云“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”[5]相差無幾。

2 入絡(luò)之“絡(luò)”

絡(luò)脈一詞首見于《內(nèi)經(jīng)》[4]，其中記載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，認為“絡(luò)”是與經(jīng)脈相表里、遍及體表的細小脈絡(luò)；并將絡(luò)脈分為“大絡(luò)”“浮絡(luò)”“孫絡(luò)”，指出“諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”。然《素問·繆刺論篇》曰“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛……留而不去，入舍于絡(luò)脈……陰陽俱感，五臟乃傷”[4]，指出病邪在人體的傳變規(guī)律——初病在表，久病在里。因此久病入絡(luò)之絡(luò)脈并非體表之絡(luò)脈，如唐容川言“陰絡(luò)者，謂軀殼之內(nèi)，臟腑油膜之脈絡(luò)”[7]，此外葉天士也指出“陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)”，故而久病入“絡(luò)”之“絡(luò)”應(yīng)理解為陰絡(luò)。

久病入絡(luò)理論與盆腔炎性疾病后遺癥

盆腔炎性疾病后遺癥多由盆腔炎性疾病失治誤治發(fā)展而來，其特點有病程長、臨床療效不佳且復(fù)發(fā)率高[8]。徐師認為此病的發(fā)生多由初感濕熱病邪，后因失治誤治或調(diào)護不周，致濕熱病邪不除，與氣血相搏于胞絡(luò)而形成血瘀，這與久病入絡(luò)之“久病”所反映的病邪深入人體的過程不謀而合。

盆腔炎性疾病后遺癥以慢性盆腔痛為主要臨床癥狀，根據(jù)臨床經(jīng)驗其舌脈多呈瘀象，而葉天士認為疼痛為“絡(luò)病”的主要表現(xiàn)，其中以刺痛及脹痛為眾，其舌脈均為瘀象，現(xiàn)代羅文佳等通過研究證實了葉天士的理論：久病入絡(luò)患者存在微循環(huán)障礙及明顯的血瘀證，其特點為“久、瘀、痛”[9]，另外也有研究表明，盆腔炎性疾病后遺癥病變局部有微血栓形成，患者血液處于高凝狀態(tài)，其各項血流變指標均處于異常值范圍，屬于明顯的中醫(yī)血瘀證[10]。因而久病入絡(luò)理論可用于指導(dǎo)盆腔炎性疾病后遺癥的治療。

病因病機

盆腔炎性疾病后遺癥病因病機復(fù)雜，大多醫(yī)家認為，濕熱是本病的主要病因，瘀血阻滯為本病的根本病機[11-14]，其本質(zhì)屬本虛標實[15]。盆腔炎性疾病多發(fā)生于女性經(jīng)期或產(chǎn)后等正虛之時，故徐師將盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)生發(fā)展過程概括為機體正氣虧虛之時，濕熱之邪乘虛而入，邪正相爭蘊積于胞宮、胞脈。病邪久留，濕熱互結(jié)，煎熬津液而成血瘀。濕熱致瘀，瘀久則郁而化熱，致濕熱瘀阻，遷延日久病邪入絡(luò)而成癥瘕[16]。因此，徐師將濕、熱、瘀總結(jié)為盆腔炎性疾病后遺癥的主要病機，其中濕熱貫穿病程始終，而血瘀則為病機關(guān)鍵。

廬江徐氏婦科學(xué)術(shù)思想

徐志華教授在數(shù)十年的臨證實踐中，形成了調(diào)理氣血、攻補兼施治療婦科疾病的獨特思想，倡導(dǎo)“婦人多瘀”的學(xué)術(shù)觀點[17]。徐老認為，婦女以血為本，血以流暢為貴，舉凡經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸病，不論虛實、寒熱，最后均可導(dǎo)致氣血瘀結(jié)，故徐老使用化瘀之法，不拘泥于脹、痛、血塊，舌紫、脈澀等癥，對于久病不愈、常法不效者，亦多用之；另婦人經(jīng)血，上應(yīng)太陰，下應(yīng)海潮，所傷者不外氣血，故治療婦科疾病當(dāng)注重“調(diào)理氣血、攻補兼施”[18]。因而針對盆腔炎性疾病后遺癥“濕、熱、瘀”的病機特點，徐師在其治療過程中秉承徐老思想，多采用廬江徐氏婦科之經(jīng)驗方——二丹紅藤敗醬湯加減，每獲良效。

二丹紅藤敗醬湯組方為牡丹皮10g，丹參10g，三棱10g，莪術(shù)10g，紅藤10g，敗醬草10g，赤芍10g，薏苡仁5g，黃芩5g，當(dāng)歸10g，醋延胡索10g，炙甘草5g，諸藥合用，共奏化瘀通絡(luò)，清熱祛濕之效[19]。方中君藥為 “二丹”，即牡丹皮、丹參。牡丹皮“和血、生血、涼血，治血中伏火”，丹參性緩和，活血化瘀而不傷新血，兩藥合用，徐老謂之能清、能養(yǎng)、能生、能止，有“涼血而不留瘀，活血而不傷正”之妙；三棱、莪術(shù)、紅藤、敗醬草共為臣藥。三棱、莪術(shù)為徐老治療瘀血停積，阻滯脈絡(luò)之時常用藥對，認為兩藥均入肝、脾經(jīng)，可消肝郁之積，理脾虛之滯，其中三棱主破血，莪術(shù)主行氣，二者合用氣血同治，可通絡(luò)中之瘀滯。紅藤為藤類藥，具有良好的通絡(luò)功效，敗醬草與其共用，取通絡(luò)止痛，清熱解毒之用。四藥合用，既助君藥活血化瘀之力，又具清熱解毒之功。當(dāng)歸、赤芍、薏苡仁、黃芩、醋延胡索共為佐藥；當(dāng)歸能走能守，補血活血，《主治秘訣》有云: “當(dāng)歸，其用有三，心經(jīng)本藥一也，和血二也，治諸病夜甚者三也?！背嗌稚⑿埃醒兄疁?，二者調(diào)和氣血，行滯化瘀 ；“濕氣不行，凝血蘊里而不散”，故而用薏苡仁、黃芩清熱祛濕，濕氣行，則凝血散，積乃化；延胡索活血散瘀、利氣止痛，醋制則止痛之效倍增。炙甘草功為“國老”，調(diào)和諸藥，炙用則具補益之效，為使藥。諸藥合用，則瘀血化，熱邪清，濕邪去，絡(luò)得通也。從二丹紅藤敗醬湯的組方來看，不難發(fā)現(xiàn)徐老在治療瘀血瘕聚入絡(luò)等疾病時，并未遵古人“用諸蟲嚙血以消干血”之訓(xùn)，原因在于徐老認為蟲類藥蕩剔走竄，耗傷陰液，主張活血化瘀之中少佐破血之品即可。

病案舉隅

某女，34 歲。2022 年8 月16 日初診。主訴：下腹部墜脹4 年，伴疼痛7d 加重2d?，F(xiàn)病史：患者7d前勞累后出現(xiàn)下腹墜脹伴疼痛，未引起重視，近2 天疼痛加重，伴白帶量多，色黃質(zhì)不詳，納寐差，情緒煩躁，大便秘結(jié)，小便正常，舌暗紅，苔膩，脈沉弦。既往史：患者于2018 年5 月產(chǎn)后第4 天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.3℃，伴有下腹疼痛，自服抗生素后癥狀緩解；近4 年間小腹反復(fù)出現(xiàn)墜脹感，情緒不佳時加重，未服藥。月經(jīng)史：14 未絕經(jīng)，量多，色紅，經(jīng)期痛經(jīng)，乳房脹痛，無血塊，無腰酸。LMP：2022 年7 月26 日—2022 年8 月2 日，量多，色紅，有痛經(jīng)，有乳房脹痛。輔助檢查：2022 年8 月16 日陰道彩超示：左側(cè)附件區(qū)散在包塊，最大為10mm×9mm；盆腔積液。

徐師診斷該患者為盆腔炎性疾病后遺癥急性發(fā)作，中醫(yī)辨病為“癥瘕”，辨證為“濕熱瘀結(jié)證”，治宜清熱除濕，化瘀止痛，方用二丹紅藤敗醬湯加減。處方：牡丹皮、丹參各12g，三棱、莪術(shù)各8g，紅藤、敗醬草、黃芩、當(dāng)歸、醋延胡索各10g，炙甘草6g，梔子8g，大黃3g。每日 1 劑，共7 劑，水煎分兩次服。囑患者清淡飲食，調(diào)暢情志，保證充足睡眠。

2022 年8 月24 日二診?；颊咴V下腹疼痛明顯減輕，帶下量較前減少，大便尚可，小便正常，睡眠欠佳。舌淡紅邊有瘀點，苔薄黃，脈沉弦。原方三棱、莪術(shù)加至10g，紅藤、敗醬草減至8g，去大黃，加茯神8g。用法同前。囑患者月經(jīng)量多停藥。

2022 年9 月7 日三診?；颊咴V現(xiàn)無下腹疼痛，帶下量正常，色偏黃，無異味，睡眠尚可，二便調(diào)。二診方加薏苡仁8g，白術(shù)8g，去醋延胡索。用法同前。

按：本例患者為產(chǎn)后調(diào)攝不當(dāng)，邪氣乘虛而入，后未予重視，致病邪深入，久則入絡(luò)。初診時疼痛明顯，為盆腔炎性疾病后遺癥急性發(fā)作，方中化瘀藥物藥量減少，清熱藥藥量增加，另患者情緒不暢，大便秘結(jié)，故加用梔子，大黃。二診時疼痛感減輕，為盆腔炎性疾病緩解期，當(dāng)以化瘀通絡(luò)為主，故三棱、莪術(shù)加量，紅藤，敗醬草減量，另患者大便調(diào)，睡眠欠佳，故去大黃，加茯神。三診時患者疼痛癥狀已無，故去醋延胡索，另本病已遷延日久，實為本虛，故加薏苡仁、白術(shù)調(diào)理脾胃，以實后天之本，取徐老“破血化瘀，勿忘治脾”之意。

結(jié) 語

盆腔炎性疾病后遺癥發(fā)病率逐年上漲[20]，很大程度上影響了患者的生活質(zhì)量，徐師通過多年的臨床經(jīng)驗，認為盆腔炎性疾病后遺癥以濕、熱、瘀為主要病機，其治療重在通絡(luò)，然通絡(luò)之法應(yīng)因人而異，因時而異。如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌匪啤巴ńj(luò)之法各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，無非通之之法也”[21]。針對盆腔炎性疾病后遺癥而言，即為發(fā)作期以清熱解毒之祛邪為通，緩解期以活血化瘀之通絡(luò)為通，恢復(fù)期以補益正氣之助通為通。二丹紅藤敗醬湯中以化瘀通絡(luò)之藥為主，清熱祛濕藥為輔，再配以少量調(diào)和氣血之品，臨床上用于治療盆腔炎性疾病后遺癥效果頗佳。