鄧小倩,王楊,陳敘,劉四文,韓俊奇,熊娟

我國(guó)每年新增殘疾人 200～250萬(wàn),殘疾的主要原因不再是先天因素,由意外傷害(工傷事故)導(dǎo)致功能障礙的比重越來(lái)越大[1]。工傷事故的發(fā)生不僅嚴(yán)重影響了工傷職工個(gè)人及家庭生活,造成社會(huì)勞動(dòng)力的喪失,影響了企業(yè)的正常生產(chǎn)和工作進(jìn)度,甚至對(duì)社會(huì)進(jìn)步和工業(yè)發(fā)展造成一定程度影響,也是社會(huì)穩(wěn)定的潛在影響因素[2-3]。輔助器具,簡(jiǎn)稱(chēng)輔具,是改善功能障礙者生活自理能力、促進(jìn)全面康復(fù)的重要手段之一,具有預(yù)防、代償、監(jiān)護(hù)、減輕或降低損傷、活動(dòng)受限和參與限制的作用[4],是工傷職工回歸社會(huì)、重返工作崗位的重要手段[5]。為提高工傷職工的社會(huì)保障水平和生活質(zhì)量,2021年廣東省印發(fā)了《廣東省工傷保險(xiǎn)輔助器具配置目錄及最高支付限額(2021年版)的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)2021《目錄及支付限額》)。至撰稿日,2021《目錄及支付限額》執(zhí)行超過(guò)一年。為了解廣東省工傷職工輔具適配現(xiàn)狀,本研究通過(guò)調(diào)查新版《目錄及支付限額》執(zhí)行一年來(lái),廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院工傷職工輔助器具配置情況,總結(jié)其配置特點(diǎn),討論新《目錄及支付限額》下的工傷輔具配置改善之處及適配工作開(kāi)展過(guò)程中仍存在的困難與問(wèn)題,從側(cè)面反映全省情況,為完善廣東省工傷輔具適配管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021年5月1日～2022年4月30日在廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院住院及門(mén)診配置輔助器具的廣東省工傷職工156名,其中男119人,女37人,平均年齡(46.0±13.3)歲,病種分類(lèi)為脊髓損傷92人、截肢29人、骨折16人、顱腦損傷14人、燒傷5人。

1.2 方法 ①研究對(duì)象通過(guò)電話隨訪及面訪形式填寫(xiě)《工傷職工輔助器具配置情況登記表》(包括工傷職工的一般情況、病種、工傷時(shí)間、配置輔具的時(shí)間、輔具配置的種類(lèi)及數(shù)量等);②康復(fù)治療師評(píng)估工傷職工輔具配置前后的日常生活自理能力,采用改良巴氏指數(shù)(modified Barthel index,MBI)評(píng)分記錄;③資料查閱對(duì)比新支付限額實(shí)施后年度工傷輔具支出,分析擴(kuò)大輔具投入對(duì)工傷職工康復(fù)療效的實(shí)際影響;④面訪5位來(lái)自不同體制適配機(jī)構(gòu)的廣東省工傷輔具配置專(zhuān)家,對(duì)新支付限額落地實(shí)施情況及配置工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)研究對(duì)象、病種、輔助器具種類(lèi)、配置金額等變量進(jìn)行定性及定量分析。數(shù)據(jù)資料運(yùn)用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,描述性分析以百分?jǐn)?shù)、平均數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 輔具適配情況 156例廣東省工傷職工2021～2022年度適配輔助器具共739件,人均配置數(shù)量為4.4件,人均配置金額為1.7萬(wàn)元,配置數(shù)量由高到低分別為生活類(lèi)輔具305件,移動(dòng)輔具178件,矯形器153具,假肢29具,壓力衣24件。適配輔具后各病種工傷職工日常生活能力較適配前均有提高,MBI平均提高(8.7±10.9)分(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2 新版《目錄及支付限額》調(diào)整情況 廣東省2021《目錄及支付限額》較2008版在輔具項(xiàng)次及最高支付限額上均有一定程度提高。其中移動(dòng)輔具類(lèi)別由12項(xiàng)提高到20項(xiàng);生活輔具類(lèi)由5項(xiàng)提高到12項(xiàng);增加溝通輔具、視力輔具、壓力衣等輔具類(lèi)別;將矯形器類(lèi)按照配置目的歸納整理,類(lèi)目更加清晰合理。新舊兩版目錄中同類(lèi)項(xiàng)目對(duì)比:2021版矯形器類(lèi)別最高支付限額總和較2008版增長(zhǎng)4.2倍;生活類(lèi)輔具增長(zhǎng)3.3倍;移動(dòng)輔具類(lèi)別增長(zhǎng)2.6倍;假肢類(lèi)別增長(zhǎng)1.7倍?？梢?jiàn)2021版支付限額在工傷輔具保障范圍及保障力度均有較大提高。見(jiàn)表2。

表2 2021版與2008版《目錄及支付限額》比較

2.3 新版《目錄及支付限額》中新增康復(fù)輔具租賃開(kāi)展情況 本研究顯示,工傷職工輔具租賃服務(wù)在2021～2022年度共服務(wù)2954人次,日均8人,金額約2萬(wàn)元。輔具租賃最多的為輪椅1273人/次,其次是洗澡椅806人/次,拐杖493人/次。見(jiàn)表3。

表3 56例工傷職工輔助器具租賃服務(wù)情況

3 討論

本研究顯示,脊髓損傷是配置輔具人數(shù)最多的工傷病種,其次為截肢、骨折、腦損傷、燒傷等。對(duì)比2006年李奎成等[6]的調(diào)研報(bào)道,工傷類(lèi)型最多的三類(lèi)病患為骨關(guān)節(jié)損傷、手外傷、燒傷有所差別。分析由于近年工傷預(yù)防的開(kāi)展和普及、廣東省規(guī)范中小企業(yè)生產(chǎn)模式等因素影響,新發(fā)的工傷類(lèi)型比例較2006年發(fā)生改變。且由于康復(fù)治療的規(guī)范開(kāi)展和持續(xù)發(fā)展,骨關(guān)節(jié)損傷、手外傷等工傷類(lèi)型經(jīng)過(guò)系統(tǒng)康復(fù),有機(jī)會(huì)無(wú)需輔具的支持重返生活及工作崗位[7]。此外156例工傷職工中,人均配置輔具數(shù)量及支付金額較多的病種為脊髓損傷及腦損傷。分析由于以上兩個(gè)病種為神經(jīng)損傷,經(jīng)過(guò)系統(tǒng)康復(fù)治療后,工傷職工仍需依賴(lài)輔具實(shí)現(xiàn)基本生活自理及生存質(zhì)量的提高[8-9]。結(jié)合2021《目錄及支付限額》也可見(jiàn)對(duì)于脊髓損傷與腦損傷病種需求較多的生活類(lèi)輔具及移動(dòng)類(lèi)輔具保障范圍及力度提高較多,也順應(yīng)了這類(lèi)工傷職工的實(shí)際臨床需求。

調(diào)研訪談中工傷輔具配置專(zhuān)家對(duì)以上調(diào)整表示肯定,工傷職工也因保障力度的提高對(duì)生活滿(mǎn)意度提升。

從表1的評(píng)估結(jié)果中得知,工傷職工在輔具配置前后基本的日常生活能力均有不同程度的提升,MBI平均提高(8.7±10.9)分。提示適宜的輔具配置能夠在一定程度提高工傷職工的自理能力,繼而實(shí)現(xiàn)生活質(zhì)量的提高。增加輔具的適配使得對(duì)工傷職工的社會(huì)保障不再僅僅停留在生存層面,而是如何生活地更好、更獨(dú)立、更有尊嚴(yán)。其中輔具配置后MBI得分提高較多的工傷類(lèi)別是脊髓損傷,提高至11.3±11.8。分析脊髓損傷患者認(rèn)知功能好,主觀能動(dòng)性好,大部分因二便功能及移動(dòng)能力受限,影響日常生活[12]。新版《目錄及支付限額》中增加對(duì)一次性護(hù)理墊及紙尿褲、輪椅類(lèi)別以及防壓瘡坐墊等類(lèi)別的保障力度,使得該病種工傷職工更多機(jī)會(huì)獨(dú)立、參與、重新融入社會(huì),取得良好的社會(huì)效應(yīng)。

從表2中可見(jiàn),廣東省2021版工傷輔具《目錄及支付限額》在支付形式、支付項(xiàng)目、支付水平上較舊標(biāo)準(zhǔn)均有大幅調(diào)整,加強(qiáng)了對(duì)工傷職工的保障力度。新標(biāo)準(zhǔn)在2012版國(guó)家目錄70個(gè)輔具項(xiàng)目基礎(chǔ)上新增了42個(gè)輔助器具配置項(xiàng)目,增幅度達(dá)到60%。其中11項(xiàng)如硅膠壓力面具、智能電動(dòng)移位車(chē)、電子溝通板等屬于新技術(shù)、新產(chǎn)品。輔具配置范圍的擴(kuò)大以及新型輔具的使用,對(duì)工傷職工日常生活及社會(huì)參與各層面均有良好的支持與補(bǔ)償,進(jìn)一步提高工傷職工重返家庭和社會(huì)融合的能力[10-11]。此外廣東省2021版《目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)》確定了輔具配置最高支付限額,支付標(biāo)準(zhǔn)總體水平居于全國(guó)前列。新標(biāo)準(zhǔn)還將輔具租賃服務(wù)納入支付標(biāo)準(zhǔn)中,是全國(guó)工傷輔具保障政策的創(chuàng)新之舉。

在項(xiàng)目組細(xì)致調(diào)研及到不同機(jī)構(gòu)與輔具適配專(zhuān)家訪談后,為讓廣東省工傷輔具配置工作更科學(xué)、順暢,提出如下兩點(diǎn)建議:①建議工傷輔具配置工作中引入規(guī)范的評(píng)估機(jī)制。現(xiàn)有工傷輔具申請(qǐng)流程,需工傷職工本人或單位自行提出輔具配置申請(qǐng),市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)批復(fù)申請(qǐng)。而實(shí)際中部分工傷職工及單位對(duì)輔具了解程度有限,對(duì)于申請(qǐng)的輔具未能全面掌握,不能理解輔具領(lǐng)域的專(zhuān)有名詞,無(wú)法合理申請(qǐng)相應(yīng)的輔具類(lèi)型。因此引入規(guī)范的、專(zhuān)業(yè)的評(píng)估機(jī)制十分必要。工傷職工在遞交輔具配置申請(qǐng)資料前,應(yīng)先取得專(zhuān)業(yè)的輔具需求評(píng)估結(jié)果,確定申請(qǐng)輔具的種類(lèi),再向社保經(jīng)辦部門(mén)提交輔具配置申請(qǐng),才能更好地發(fā)揮工傷輔具配置的政策保障優(yōu)勢(shì)。建議參考日本等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn):專(zhuān)業(yè)規(guī)范的評(píng)估服務(wù)以具備獨(dú)立法人資格的社會(huì)組織為主體,政府提供財(cái)政資助、政策優(yōu)惠或者購(gòu)買(mǎi)服務(wù)為主的形式開(kāi)展[13-14]。此外,也需要定期考量評(píng)估機(jī)構(gòu)的人員資質(zhì)、評(píng)估質(zhì)量,以確保評(píng)估服務(wù)規(guī)范開(kāi)展。②大力推廣醫(yī)療救治期的輔助租賃服務(wù)。輔具租賃既能滿(mǎn)足工傷職工醫(yī)療早期的功能需求,又能通過(guò)輔具循環(huán)使用,增加工傷基金利用效率[15]。但由于流程復(fù)雜,觀念更新不足等原因,工傷輔具租賃服務(wù)目前開(kāi)展較少,服務(wù)范圍較小。建議:加強(qiáng)服務(wù)主體的培育:由社保、衛(wèi)健、民政、殘聯(lián)等相關(guān)部門(mén)加強(qiáng)協(xié)作,完善醫(yī)療期輔具租賃的服務(wù)體系,理順?lè)?wù)流程;擴(kuò)大輔具租賃政策宣傳:可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電視媒體等進(jìn)行大眾推廣,及時(shí)向工傷職工推送工傷保障政策,指引其通過(guò)申請(qǐng)獲得輔具租賃服務(wù);簡(jiǎn)化工傷輔具租賃程序,如開(kāi)通線上申請(qǐng)渠道,將這項(xiàng)惠民政策真正落地。

新政策頒布反映出廣東省工傷輔具政策保障力度的提高。工傷職工適配適宜輔具后能得到日常生活能力的提升。本研究的局限性在于,樣本數(shù)據(jù)來(lái)自于同一家研究機(jī)構(gòu),尚需進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查范圍,使調(diào)查結(jié)果更全面。