薛翠萍,張黎明,趙茹蓮,杜文軍,方伯言

帕金森病(Parkinson disease,PD)是繼阿爾茨海默病之后最常見的運(yùn)動(dòng)障礙和神經(jīng)退行性疾病。認(rèn)知障礙是PD最重要的非運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)之一[1],其中執(zhí)行功能障礙突出,且可以預(yù)測(cè)帕金森病癡呆的進(jìn)展[2]。執(zhí)行功能是一項(xiàng)復(fù)雜的認(rèn)知加工過程,核心內(nèi)容包括反應(yīng)抑制、計(jì)劃、注意和工作記憶、問題解決等[3]。早期評(píng)估PD患者執(zhí)行功能,并篩查出PD人群中認(rèn)知障礙的患者具有重要的臨床意義。

目前較全面的執(zhí)行功能測(cè)驗(yàn)是威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)(wisconsin card sorting test, WCST),該測(cè)驗(yàn)?zāi)軌蚍从硤?zhí)行功能的基本內(nèi)容,且受語言、語種影響較小[4]。多項(xiàng)研究均認(rèn)為WCST可檢測(cè)患者整體認(rèn)知功能或執(zhí)行功能外其他功能[4-6],因此,認(rèn)為WCST可能是早期發(fā)現(xiàn)PD患者認(rèn)知障礙的有用工具。

然而,目前沒有檢測(cè)PD患者認(rèn)知功能障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”測(cè)試,簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-mental state examination,MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)定量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)、帕金森病認(rèn)知功能評(píng)定量表(Parkinson′s disease-cognitive rating scale,PD-CRS)是常用的篩查早期PD輕度認(rèn)知障礙的工具[7],但這幾個(gè)量表對(duì)言語表達(dá)困難、手功能障礙的患者測(cè)試難度較大,準(zhǔn)確性也欠佳。而且篩查量表在PD執(zhí)行功能方面評(píng)估占比較低、檢出率較低。本研究應(yīng)用WCST測(cè)驗(yàn)研究帕金森病患者認(rèn)知功能障礙特征,分析使用WCST進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估時(shí)認(rèn)知功能損害特征及適用性情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2022年4月10日～11月15日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院住院及門診的PD患者。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào):2022bkky-001),所有受試者均簽署知情同意書自愿參與本研究。入選標(biāo)準(zhǔn):臨床醫(yī)生根據(jù)《2016版中國PD診斷標(biāo)準(zhǔn)》診斷為PD[8];根據(jù)帕金森病嚴(yán)重程度判斷量表霍-亞分級(jí)(Hoehn-Yahr,H-Y分級(jí))≤ 3級(jí)[9-10];能夠配合相關(guān)量表評(píng)估;所有患者均服用抗 PD 藥物,納入前接受神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師規(guī)范化藥物治療。自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):診斷為繼發(fā)性或非典型性PD;視力、聽力明顯下降,對(duì)量表測(cè)試結(jié)果影響較大;并發(fā)嚴(yán)重軀體疾病;明顯抑郁或躁動(dòng)。實(shí)際入組患者共55例,55例患者均完成MMSE、MoCA、PD-CRS測(cè)試,雖然WCST測(cè)試時(shí)間稍長,但僅2例患者由于未順利找到分類規(guī)則焦慮明顯,沒有完成WCST測(cè)試,余53例患者均可一次性完成測(cè)試內(nèi)容。最終共53例帕金森患者同時(shí)完成WCST、MMSE、MoCA、PD-CRS量表測(cè)試。53例患者,男23例,女30例;年齡60.18±6.59歲,受教育年限12.25±2.94年,H-Y分級(jí)1.5級(jí)5例,2級(jí)22例,2.5級(jí)16例,3級(jí)10例。

1.2 方法 回顧性分析了患者以下資料。患者一般人口學(xué)資料收集。包括患者年齡、性別、 受教育程度等。為避免癥狀波動(dòng)對(duì)評(píng)估結(jié)果產(chǎn)生影響,患者均在開期進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估。認(rèn)知評(píng)估包括以下幾個(gè)量表:①計(jì)算機(jī)版WCST[11]:刺激卡片包括1個(gè)紅三角,2個(gè)綠五角星,3個(gè)黃圓形和4個(gè)藍(lán)十字四種卡片,上方依次會(huì)呈現(xiàn)128 張反應(yīng)卡。然后要求患者選擇自己認(rèn)為與上方反應(yīng)卡相匹配的刺激卡,選擇后電腦屏幕會(huì)顯示“正確”或者“錯(cuò)誤”的反饋,根據(jù)反饋信息患者繼續(xù)進(jìn)行選擇,患者在發(fā)現(xiàn)規(guī)則,且堅(jiān)持連續(xù)10張卡片按照所發(fā)現(xiàn)的規(guī)則正確選擇后系統(tǒng)自動(dòng)轉(zhuǎn)換規(guī)則,規(guī)則轉(zhuǎn)換順序?yàn)轭伾?形狀-數(shù)量-顏色-形狀-數(shù)量。測(cè)試結(jié)束指標(biāo)為完成6次分類或用完128張卡片。觀察指標(biāo)包括總應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、首次分類應(yīng)答數(shù)、概括水平。完成分類數(shù)<6,提示概念分類功能障礙,正確應(yīng)答數(shù)<60提示抽象概括能力下降,錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)>45提示注意轉(zhuǎn)移能力下降,首次分類應(yīng)答數(shù)>20提示抽象概括能力差,特別是最初概念形成力差,概括水平<60提示概念形成的洞察力較差。②MoCA[12]:由加拿大Nasreddine等根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)并參考MMSE的認(rèn)知項(xiàng)目和評(píng)分而制定。包括了注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的檢查項(xiàng)目。如果受教育年限≤12年則加1分,總分30分,≥26分正常,<26分診斷為認(rèn)知功能障礙。③MMSE[12]:該量表包括以下7個(gè)方面:時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語言、視空間能力。共30項(xiàng)題目。每項(xiàng)回答正確得1分,回答錯(cuò)誤或答不知道評(píng)0分,量表總分30分,≥26分正常,<26分診斷為認(rèn)知功能障礙。④PD-CRS:是由Kulisevsky博士設(shè)計(jì)的一種全面、可靠、有效的評(píng)估工具,用于評(píng)估“額葉-皮質(zhì)下”功能(持續(xù)注意力、工作記憶、交替和動(dòng)作語言流暢性、時(shí)鐘繪制、即時(shí)和延遲自由回憶言語記憶)和“皮質(zhì)”功能(命名、模仿時(shí)鐘)。本研究應(yīng)用的漢語版的PD-CRS是由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院團(tuán)隊(duì)進(jìn)行語言和文化翻譯以適應(yīng)中國的測(cè)試,并已進(jìn)行信效度檢驗(yàn)[13],已得到授權(quán)使用。研究發(fā)現(xiàn)診斷PD輕度認(rèn)知功能障礙的界值為80.5,敏感性為75.7%,特異性為75.0%。<80.5分診斷為認(rèn)知功能障礙。

2 結(jié)果

2.1 WCST結(jié)果分析 53例患者中WCST總異常率64.15%,各分項(xiàng)異常率由高到低依次為錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)(60.38%)、概括水平數(shù)(60.38%)、完成分類數(shù)(56.60%)、正確應(yīng)答數(shù)(43.40%)、首次分類應(yīng)答數(shù)(43.40%),見表1。經(jīng)MMSE、MoCA、PD-CRS 3個(gè)量表檢查結(jié)果均診斷認(rèn)知功能正?；颊吖?7例,該部分患者WCST總異常率48.15%,各分項(xiàng)異常率由高到低依次為概括水平數(shù)(44.44%)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)(40.74%)、完成分類數(shù)(37.04%)、首次分類應(yīng)答數(shù)(37.04%)、正確應(yīng)答數(shù)(22.22%),見表2。

表1 53例患者WCST結(jié)果

表2 認(rèn)知篩查正?；颊叩腤CST結(jié)果

2.2 WCST與MMSE、MoCA及PD-CRS量表測(cè)試結(jié)果異常率比較 WCST總異常率為64.15%,余3個(gè)量表異常率從低到高依次為:MMSE異常率最低(13.21%),其次為PD-CRS(35.85%),MoCA總分異常率最高(41.51%)。WCST與MMSE、MoCA及PD-CRS測(cè)試篩查出認(rèn)知障礙病例數(shù)相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,其余3個(gè)量表測(cè)試結(jié)果及卡方檢驗(yàn)結(jié)果見表3。

表3 MMSE、MoCA及PD-CRS量表測(cè)試結(jié)果及與WCST篩查出認(rèn)知障礙例數(shù)比較

2.3 WCST與MoCA、PD-CRS量表中執(zhí)行功能得分相關(guān)性分析 由于MMSE測(cè)試項(xiàng)目不包含執(zhí)行功能,因此沒有將WCST得分與MMSE中執(zhí)行功能進(jìn)行相關(guān)分析。MoCA執(zhí)行功能總分計(jì)算方式為“連線測(cè)試與畫鐘測(cè)試、言語流暢性”得分與“抽象概括”得分相加,總分平均為5.72±1.23分;PD-CRS執(zhí)行功能總分計(jì)算方式為“持續(xù)性注意力、工作記憶、即刻回憶、自由畫鐘測(cè)試、交替言語流暢性、動(dòng)作言語流暢性”測(cè)試得分相加,總分平均為66.04±11.81分,MoCA、PD-CRS執(zhí)行功能得分與WCST指標(biāo)相關(guān)關(guān)系均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,相關(guān)系數(shù)介于-0.312至0.515之間,見表4。

表4 WCST與MoCA、PD-CRS執(zhí)行功能得分相關(guān)性分析

2.4 WCST與MMSE、MoCA、PD-CRS得分情況分析 本研究中MMSE總分正?；颊?6例,有26例患者WCST指標(biāo)存在異常,該部分患者異常率為56.52%。MMSE滿分的患者有11例,有8例患者WCST指標(biāo)存在異常,該部分患者異常率為72.73%。MoCA總分正?；颊?0例,有17例患者WCST指標(biāo)存在異常,該部分患者異常率為56.67%。MoCA滿分的3例患者中有1例患者WCST指標(biāo)存在異常,該部分患者異常率為33.33%。PD-CRS量表正常患者28例,有17例患者WCST指標(biāo)存在異常,該部分患者異常率為60.71%。

3 討論

在PD患者中執(zhí)行功能受損最為常見,且執(zhí)行功能受損是最具特征性的認(rèn)知損害[14-15],會(huì)增加患者跌倒等風(fēng)險(xiǎn)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)使用WCST對(duì)早中期帕金森病患者進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估時(shí)更容易發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能損害、適用性更廣泛。

3.1 WCST測(cè)試的依從性 WCST、MMSE、MoCA、PD-CRS量表都是在對(duì)評(píng)估人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核后臨床中易于掌握和應(yīng)用的操作工具,均要求在安靜的環(huán)境中進(jìn)行測(cè)試。整套測(cè)試共需要40～60min左右,受試者各量表相比測(cè)評(píng)依從性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,因此我們認(rèn)為WCST和其他3個(gè)量表在帕金森病患者中依從性均較好。

3.2 WCST對(duì)PD患者執(zhí)行功能障礙檢出率 WCST是經(jīng)典的執(zhí)行功能測(cè)驗(yàn)[5, 17-18],通過各指標(biāo)可了解患者的抽象概括能力、注意轉(zhuǎn)移、任務(wù)切換能力等。有研究發(fā)現(xiàn)帕金森病患者在威斯康星卡片分類測(cè)試中產(chǎn)生的正確類別較少,持續(xù)性錯(cuò)誤較多,并且在組織、管理和轉(zhuǎn)換新概念方面存在困難[19]。同時(shí)也存在抑制干擾的困難和注意力選擇性減少[20]。且有研究發(fā)現(xiàn)WCST在正常衰老、阿爾茨海默病和帕金森病患者中具有良好的臨床敏感性和出色的判別效度[17]。

經(jīng)過臨床檢驗(yàn)WCST各測(cè)試指標(biāo)的信效度較好[21],本研究使用WCST測(cè)試指標(biāo)存在不同程度異常,其中錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)較高(60.38%),提示患者注意轉(zhuǎn)移能力顯著下降;概括水平數(shù)(60.38%)、完成分類數(shù)(56.60%)可觀察到患者概念形成的洞察力較差,掌握分類概念的能力下降;正確應(yīng)答數(shù)和首次分類應(yīng)答數(shù)異常率為43.40%,提示患者抽象概括能力差,特別是最初概念形成力差。MMSE、MoCA、PD-CRS量表只能根據(jù)總分進(jìn)行判斷是否存在認(rèn)知障礙,無法通過某一項(xiàng)指標(biāo)明確診斷各認(rèn)知域是否受損或嚴(yán)重程度,但WCST指標(biāo)可以準(zhǔn)確地判斷出患者哪方面受損明顯。

3.3 WCST測(cè)試總體測(cè)試成績(jī)分析

3.3.1 與MMSE、MoCA量表總體成績(jī)對(duì)比 既往研究發(fā)現(xiàn)MMSE及MoCA量表是較常用的認(rèn)知功能檢查量表[22]。但MMSE難度偏小存在“天花板效應(yīng)”。MoCA存在顯著的“地板效應(yīng)”,可能會(huì)降低靈敏度[23],本研究中MMSE、MoCA量表異常率分別為13.21%、41.51%,認(rèn)知障礙檢出率均低于WCST,異常率相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。由于MMSE測(cè)試項(xiàng)目中不涉及執(zhí)行功能,因此無法對(duì)MMSE測(cè)試的執(zhí)行功能成績(jī)與WCST進(jìn)行相關(guān)分析。本研究發(fā)現(xiàn)WCST與MoCA量表執(zhí)行功能得分存在相關(guān)性(P<0.05),除此之外我們還發(fā)現(xiàn)即使MMSE、MoCA評(píng)分在正常范圍內(nèi),也有很多患者WCST評(píng)分出現(xiàn)異常(異常率分別為56.52%和56.67%)。反映出WCST中包含了MMSE、MoCA量表無法檢測(cè)到的功能,如概念形成的洞察力、思維混亂等情況。帕金森病患者早期表現(xiàn)為執(zhí)行功能及注意力下降,但MMSE量表遺漏執(zhí)行功能測(cè)試或MoCA量表執(zhí)行功能測(cè)試項(xiàng)目較少,會(huì)使一部分認(rèn)知障礙的患者被誤診斷為認(rèn)知功能正常,從而錯(cuò)過最佳康復(fù)時(shí)機(jī)。

3.3.2 與PD-CRS量表總體成績(jī)對(duì)比 本研究是PD-CRS量表漢化后首次與WCST量表進(jìn)行相關(guān)分析, PD-CRS量表可以評(píng)估帕金森病患者額葉-皮質(zhì)下功能及皮質(zhì)功能。在發(fā)病早期PD輕度認(rèn)知功能障礙患者的皮質(zhì)功能相對(duì)保留,額葉-皮質(zhì)下功能出現(xiàn)不同程度下降,本研究主要針對(duì)早中期帕金森病患者,結(jié)果與其他研究結(jié)果相符[13],發(fā)現(xiàn)患者存在不同程度、不同方面執(zhí)行功能下降,且WCST各項(xiàng)指標(biāo)與PD-CRS量表執(zhí)行功能得分相關(guān)性具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中PD-CRS量表異常率為35.85%,與WCST異常率相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。且PD-CRS量表得分正常的患者中有60.71%的患者WCST指標(biāo)存在異常。以上分析可以發(fā)現(xiàn)WCST對(duì)早中期PD患者認(rèn)知障礙的檢出率更高。

3.4 WCST對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙、言語障礙、視力下降患者的適用性 本研究中有4例患者伴有構(gòu)音障礙,言語表達(dá)清晰度、流暢性等明顯下降,不能準(zhǔn)確表述出記憶的詞語,因此MMSE、MoCA及PD-CRS結(jié)果受影響;且6例患者因上肢震顫明顯MMSE、MoCA和PD-CRS畫圖檢查結(jié)果受影響;5例患者年齡較大視力下降,未佩戴眼鏡從而MMSE、MoCA和PD-CRS結(jié)果受視力影響;但WCST檢查僅要求從4個(gè)刺激卡片中進(jìn)行選擇,基本不受言語表達(dá)功能、書寫功能、視力等影響,測(cè)試結(jié)果準(zhǔn)確度較高。

本研究的局限性包括樣本量小,而且患者多為HY分級(jí)1～3級(jí)的患者,PD癡呆患者樣本較少,可能會(huì)導(dǎo)致一些結(jié)果的偏差,未來的研究需納入更多的晚期PD患者。且對(duì)于記憶及語言、視空間功能單認(rèn)知域受損的患者來說,WCST評(píng)估針對(duì)性不足,需結(jié)合其他單認(rèn)知領(lǐng)域測(cè)試進(jìn)行綜合評(píng)估。此外本研究沒有追蹤隨疾病進(jìn)展上述量表是否可預(yù)測(cè)認(rèn)知障礙發(fā)展程度。

4 總結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)早中期帕金森病患者廣泛存在執(zhí)行功能障礙。盡管MMSE、MoCA和PD-CRS在檢測(cè)早期和輕度認(rèn)知障礙方面都表現(xiàn)出較高的敏感性和特異性,但WCST較其他量表更容易發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙患者,且具有不依賴雙手精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能、言語功能、視力的優(yōu)勢(shì),可以更加客觀、敏感地診斷出帕金森病患者認(rèn)知障礙,更適合在臨床工作中用于早中期帕金森病患者認(rèn)知功能篩查。建議臨床醫(yī)師能夠?qū)鹘y(tǒng)常用認(rèn)知量表與WCST結(jié)合使用,在全面認(rèn)知功能評(píng)估基礎(chǔ)上早期對(duì)執(zhí)行功能障礙患者進(jìn)行篩查及診斷,從而盡早干預(yù)提高康復(fù)效果。