張華凡,陳藝璇,吳琳琳,吳曉霞,尹靄琦,胡鳳巧,童嘉寧,黃旭娜,萬(wàn)艷梅,牛建民**

(1.南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,深圳市婦幼保健院,深圳 518000;2.中山大學(xué)第八附屬醫(yī)院,深圳 518000)

代謝綜合征(metabolic syndrome,MetS)是一種包括脂肪代謝紊亂、肥胖、糖尿病、胰島素抵抗等危險(xiǎn)因素在內(nèi)的癥候群,會(huì)增加心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)(cardiometabolic risk,CMR)和心血管疾病(cardiovascular disease,CVDs)的發(fā)生,而心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)和疾病是導(dǎo)致中國(guó)女性疾病負(fù)擔(dān)中最重要的因素[1,2]。1998年,世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)提出了第一個(gè)應(yīng)用于臨床的MetS統(tǒng)一定義[3]。世界上有超過(guò)十億人受到MetS的影響[4]。目前已成為全球日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。我國(guó)女性的患病率達(dá)30.3%,給婦女健康及衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)了極大的負(fù)擔(dān)[5]。

妊娠婦女孕期體重增加、身體發(fā)生代謝改變,這不僅對(duì)妊娠期間的母體和胎兒造成近期影響,而且對(duì)母子健康產(chǎn)生遠(yuǎn)期不良影響[6-7],如血糖、血脂異常等,而這些是MetS的診斷指標(biāo)之一[4-5]。孕前到產(chǎn)后第1年的平均體重變化被稱(chēng)為產(chǎn)后體重滯留(postpartum weight retention,PPWR)[8]。PPWR進(jìn)一步發(fā)展為中心型肥胖[9-10],而中心型肥胖是MetS的重要診斷指標(biāo)之一[5]。本研究通過(guò)探討妊娠期體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)軌跡及PPWR與產(chǎn)后1年MetS發(fā)生的相關(guān)性,以期盡早識(shí)別CMR婦女,為減輕婦女心血管代謝疾病負(fù)擔(dān)提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用前瞻性縱向研究,選取2019年1月1日至2019年12月31日在南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院分娩的產(chǎn)婦720例。納入標(biāo)準(zhǔn):單胎且年齡大于18歲;同時(shí)有孕早期、孕中期、孕晚期體重?cái)?shù)據(jù)。產(chǎn)后隨訪(fǎng)內(nèi)容包括問(wèn)卷、一般體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。排除5例無(wú)產(chǎn)次、2例無(wú)產(chǎn)后隨訪(fǎng)體重的婦女,最終納入713例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批[深婦幼倫審(2017)23],參與者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集 妊娠期:血糖異常[包括孕前已確診的糖尿病及妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)]、血壓異常(包括孕前已確診及妊娠期確診的高血壓)、胎兒性別、產(chǎn)次、教育水平。產(chǎn)后:身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、血壓。產(chǎn)后:采集空腹靜脈血約5mL,檢測(cè)甘油三酯(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)。

1.2.2 妊娠期BMI軌跡分組及PPWR分組 (1)妊娠期BMI軌跡分組:孕早期(0～13+6周)、孕中期(14～27+6周)、孕晚期(28～40周)各期只要有一次體重?cái)?shù)據(jù)就被用于計(jì)算BMI,進(jìn)一步構(gòu)建妊娠期BMI軌跡,并將各期體重所對(duì)應(yīng)的孕周數(shù)定義為孕12周、26周、38周。(2)PPWR分組:計(jì)算產(chǎn)后1年BMI與孕前BMI之間的差值。將孕12周前(首次產(chǎn)科建檔)的BMI視為“孕前BMI”,這一數(shù)據(jù)從醫(yī)院電子系統(tǒng)導(dǎo)出。

1.2.3 MetS診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2009年國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/國(guó)家心、肺及血液研究所的標(biāo)準(zhǔn)[11]:診斷為MetS需滿(mǎn)足以下任意三條:(1)中國(guó)女性腰圍≥80cm;(2)TG≥150mg/dL(1.7mmol/L),藥物治療既往升高的TG是一個(gè)替代指標(biāo);(3)女性HDL-C<50mg/dL(1.3mmol/L),藥物治療既往降低的HDL-C是一個(gè)替代指標(biāo);(4)SBP≥130mmHg或DBP≥85mmHg,抗高血壓藥物治療有高血壓病史患者是一個(gè)替代指標(biāo);(5)FPG≥100mg/dL(5.6mmol/L),藥物治療既往升高的FPG是一個(gè)替代指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 正常妊娠期BMI軌跡組更傾向于妊娠期間無(wú)血糖異常(67.9%),妊娠期間無(wú)血壓異常(93.0%),未生產(chǎn)過(guò)(60.6%),有過(guò)大學(xué)以上教育的(80.7%)婦女。隨著B(niǎo)MI軌跡從低到高,MetS患病率呈逐漸增加趨勢(shì),分別為0.3%、4.9%、25.8%。將PPWR分組按四分位間距分為:Q1<0.00、0.00≤Q2<0.86、0.86≤Q3<1.85、Q4≥1.85。見(jiàn)表1。

表1 各妊娠期BMI軌跡組的人群基本特征

2.2 妊娠期BMI軌跡的構(gòu)建 使用LCGM對(duì)713例婦女的孕早、中、晚期BMI構(gòu)建軌跡,得到軌跡1、2、3,各組中婦女占總?cè)藬?shù)的比例分別為45.2%、46.3%和8.5%(圖1)。

圖1 713例婦女的妊娠期BMI軌跡

2.3 不同妊娠期BMI軌跡組及PPWR分組與MetS診斷指標(biāo)發(fā)生異常數(shù)間的關(guān)系 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果示,妊娠期BMI軌跡分組和PPWR分組均與MetS診斷指標(biāo)發(fā)生異常數(shù)間呈較弱正相關(guān),即妊娠期BMI軌跡越高或PPWR越多,MetS的診斷指標(biāo)發(fā)生異常數(shù)增加(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 妊娠期BMI軌跡分組及PPWR分組與MetS診斷指標(biāo)發(fā)生異常數(shù)間的關(guān)系

2.4 MetS影響因素的單因素logistic回歸分析 妊娠期間血糖異常、妊娠期BMI軌跡分組、產(chǎn)后體重滯留分組與MetS患病均有關(guān)(P<0.05),但年齡、妊娠期間血壓異常、胎兒性別、產(chǎn)次、教育水平與MetS患病均無(wú)關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 MetS的單因素logistic回歸分析

2.5 妊娠期BMI軌跡分組與MetS及其各診斷指標(biāo)的相關(guān)性分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入二元logistic回歸分析,結(jié)果顯示,與軌跡2相比,軌跡1和軌跡3的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)OR(95%CI)值分別為0.06(0.01～0.47)和6.15(2.81～13.44)。同時(shí),與軌跡2相比,軌跡1的中心型肥胖、TG升高、HDL-C降低的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)OR(95%CI)值分別為0.08(0.05～0.15)、0.27(0.11～0.69)、0.42(0.29～0.60);軌跡3的中心型肥胖、TG升高、血壓升高、HDL-C降低的OR(95%CI)值分別為15.95(6.93～36.71)、3.20(1.45～7.05)、2.75(1.26～6.03)、1.90(1.09～3.31)。見(jiàn)表4。

表4 妊娠期BMI軌跡分組與MetS及其各診斷指標(biāo)的logistic回歸分析[OR(95%CI)]

2.6 PPWR與MetS及其各診斷指標(biāo)的相關(guān)性分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量妊娠期間血糖異常、妊娠期BMI軌跡分組、PPWR分組納入進(jìn)一步的二元logistic回歸分析。與Q1相比,Q2、Q3與MetS患病不相關(guān),Q4與MetS患病呈正相關(guān)(OR=3.63,95%CI為1.10～11.96)。與Q1相比,Q3、Q4均與中心型肥胖、TG升高呈正相關(guān)(Q3:OR=2.89,95%CI為1.50～5.58;OR=3.77,95%CI為1.33～10.70;Q4:OR=8.43,95%CI為4.52～15.73;OR=3.26,95%CI為1.19～8.94),且隨PPWR分組增加而增大。見(jiàn)表5。

表5 PPWR分組與代謝綜合征及其各診斷指標(biāo)的logistic回歸分析[OR(95%CI)]

3 討 論

本研究對(duì)妊娠期BMI進(jìn)行軌跡的構(gòu)建及分組,更好地反映了婦女孕期體重的動(dòng)態(tài)變化情況。有研究對(duì)壯族自治區(qū)孕婦進(jìn)行孕期體重軌跡的擬合,與本研究得出的軌跡較一致,但是他們選擇了包括孕前、孕早期、孕中期、孕晚期及分娩前的五個(gè)點(diǎn),更好地觀(guān)察到了孕10周開(kāi)始體重增長(zhǎng)速度明顯加快[13]。本研究孕早期、孕中期、孕晚期三個(gè)點(diǎn)在滿(mǎn)足了各個(gè)條件后很好地?cái)M合了三條軌跡。本研究觀(guān)察到妊娠期BMI軌跡組增高或PPWR越多,MetS診斷指標(biāo)異常數(shù)越多。孕婦孕期體重增重過(guò)多、身體發(fā)生代謝改變會(huì)對(duì)母子產(chǎn)生短期或長(zhǎng)期的不良健康影響[7]。本研究結(jié)果顯示,處于軌跡3的婦女發(fā)生MetS是對(duì)照組的6.15倍,處于軌跡1的婦女發(fā)生MetS是對(duì)照組的0.06倍。已有研究表明,過(guò)度GWG的長(zhǎng)期代謝后果包括2型糖尿病、心血管疾病和MetS[14]。這與本研究結(jié)果相一致,本研究發(fā)現(xiàn)軌跡3組婦女TG升高、血壓升高、HDL-C降低等發(fā)生呈正相關(guān),不同的是他們采用總的GWG值來(lái)觀(guān)察與MetS發(fā)生相關(guān)性,我們則以軌跡的形式來(lái)表示。而McClure等[15]結(jié)果顯示,GWG過(guò)高與血壓、血脂、葡萄糖與MetS無(wú)相關(guān)性,但GWG導(dǎo)致中心型肥胖進(jìn)而增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。本研究也發(fā)現(xiàn)中心型肥胖與MetS呈正相關(guān),與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6,15]。

Wahabi等[16]發(fā)現(xiàn),產(chǎn)后12個(gè)月體重滯留會(huì)增加心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn),產(chǎn)后1年產(chǎn)前BMI增加超過(guò)1.85個(gè)單位的婦女是對(duì)照組婦女發(fā)生MetS的3.63倍,與多項(xiàng)國(guó)外研究結(jié)果一致[17-18]。有文獻(xiàn)報(bào)道,妊娠后1～2年HDL-C下降[19],但本研究未顯示產(chǎn)后體重改變與HDL-C有關(guān)。研究表明,妊娠次數(shù)與HDL-C水平改變無(wú)關(guān)[19],這在某種程度上支持了本研究結(jié)果。Kirkegaard等[20]發(fā)現(xiàn),體重正常/體重不足女性中,體重減輕>1 BMI單位會(huì)增加28%的CVD風(fēng)險(xiǎn)。但本研究未發(fā)現(xiàn)這種相關(guān),可能是國(guó)際BMI分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)不適于中國(guó)女性,中國(guó)女性的BMI標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該比其低幾個(gè)單位[21],處于正常的國(guó)際BMI分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的歐美女性可能整體依然較中國(guó)女性的BMI高。Vetter等[22]研究減肥干預(yù)措施對(duì)血壓、血脂、血糖等心臟代謝危險(xiǎn)因素的影響,發(fā)現(xiàn)與增強(qiáng)型減肥組相比,常規(guī)型生活咨詢(xún)減肥組體重減輕最少,也與心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)更相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn),Q3、Q4組的婦女與產(chǎn)后中心型肥胖、TG升高相關(guān)。

綜上所述,妊娠期BMI軌跡組增高或PPWR較孕前增加1.85個(gè)BMI單位的婦女,MetS診斷指標(biāo)異常數(shù)越多,MetS患病風(fēng)險(xiǎn)越大。目前,妊娠期及產(chǎn)后體重情況與MetS的研究迫切但不夠充分,本研究開(kāi)展前瞻性縱向研究對(duì)此進(jìn)行探討,為臨床工作者指導(dǎo)婦女妊娠期及產(chǎn)后體重提供了參考。