宋雁秋,楊麗娟,李衛(wèi)峰*

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué),濟(jì)南 250117;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院,濟(jì)南 250021)

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是分娩期的主要并發(fā)癥,是全球孕產(chǎn)婦發(fā)病和死亡的首要原因[1]。與自然分娩相比,剖宮產(chǎn)出血量增加近250mL,其診斷標(biāo)準(zhǔn)是指產(chǎn)后24h總出血量≥1000mL。因此,產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)不可忽視的短期并發(fā)癥。手術(shù)治療是解決剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的有效措施,美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)于2017年產(chǎn)后出血指南[2]指出,當(dāng)宮縮劑類藥物治療無效時(shí),應(yīng)立即啟動(dòng)宮腔填塞或外科治療。宮內(nèi)Bakri球囊填塞(Intrauterine Bakri balloon tamponade,IBBT)是預(yù)防和控制產(chǎn)后出血的一種可靠的技術(shù),其利用注水球囊所產(chǎn)生的壓力壓迫宮內(nèi)創(chuàng)面,持續(xù)壓迫子宮動(dòng)脈并刺激子宮收縮,關(guān)閉近球囊的子宮壁血管,起到快速止血的效果[1]。且Bakri球囊具有良好的可塑性和回彈性,可減少對(duì)宮腔的損傷[3]。在《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2023)》中指出IBBT是治療產(chǎn)后出血有效的非手術(shù)方法,在宮縮劑治療效果不佳時(shí)建議首先使用,但需排除宮腔妊娠組織殘留和子宮破裂[4]。據(jù)調(diào)查[5],國(guó)內(nèi)外對(duì)IBBT及其他治療策略的建議各不相同,盡管IBBT已進(jìn)入管理方案和指南中,但在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中的應(yīng)用還存在空缺。因此,本研究針對(duì)國(guó)內(nèi)外使用Bakri球囊干預(yù)的形式及治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果進(jìn)行綜述,旨在為制定安全、有效、緊急情況下的實(shí)施方案提供理論指導(dǎo)。

1 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的概述

1.1 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的表現(xiàn) 當(dāng)產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生急性大量出血,會(huì)表現(xiàn)為有效循環(huán)血量不足,器官灌注量減少,組織缺血缺氧出現(xiàn)酸中毒(pH≤7.2),甚至發(fā)生休克、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)[6]。持續(xù)性出血患者通常出現(xiàn)頭暈煩躁、面色蒼白等癥狀,甚至發(fā)生昏迷。檢查可有血壓降低、心率加快、脈搏細(xì)數(shù)、脈壓縮小,甚至少尿、無尿[7]。

1.2 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的診斷 《2023指南》[4]中指出,對(duì)產(chǎn)后出血可分為預(yù)警期、處理期和危重期。產(chǎn)后2h出血量≥400mL為預(yù)警線,應(yīng)啟動(dòng)一級(jí)急救處理,主要措施包括:求助和團(tuán)隊(duì)溝通、迅速建立兩條及以上靜脈通路、實(shí)時(shí)檢測(cè)生命體征、立即檢查血常規(guī)與凝血相關(guān)指標(biāo),同時(shí)積極尋求病因并針對(duì)性處理。若出血未得到控制,則進(jìn)入處理期和危重期,應(yīng)啟動(dòng)二、三級(jí)急救處理。出血量達(dá)到500mL,應(yīng)在抗休克治療的同時(shí)進(jìn)行病因治療,首選原則為先簡(jiǎn)單后復(fù)雜,先藥物后手術(shù),先無創(chuàng)后有創(chuàng),手術(shù)方式首選原則為最快、最簡(jiǎn)單、最熟練、創(chuàng)傷最小[8]。出血量達(dá)到1500mL,應(yīng)立即采取三級(jí)急救處理,進(jìn)行多學(xué)科共同救治。但在臨床實(shí)踐中,出血量的評(píng)估往往存在誤差,從而導(dǎo)致錯(cuò)失最佳急救時(shí)間,因此,在分娩過程中,要特別關(guān)注患者的生命體征和表現(xiàn)。

2022年,國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics,FIGO)[9]指出使用休克指數(shù)(shock index,SI)來診斷PPH的嚴(yán)重程度。SI是心率與收縮壓的比值,可早期識(shí)別低血容量狀態(tài),預(yù)示失血嚴(yán)重程度。妊娠人群的SI正常范圍波動(dòng)于0.7～0.9,當(dāng)SI>0.9時(shí),提示血流動(dòng)力學(xué)處于不穩(wěn)定狀態(tài)。這就需醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)過程中密切關(guān)注孕婦的生命體征,一旦發(fā)現(xiàn)各指標(biāo)的不穩(wěn)定變化,立即采取相應(yīng)措施,避免造成不良后果。

2 Bakri球囊填塞的概述、起源及發(fā)展

2.1 Bakri球囊填塞的概述 在產(chǎn)后出血的應(yīng)急預(yù)案中,藥物治療是處理產(chǎn)后出血的一線措施,但當(dāng)宮縮劑等藥物治療無法控制出血時(shí),應(yīng)立即準(zhǔn)備手術(shù)治療。但手術(shù)難度大,不僅需要更多的資歷高的醫(yī)務(wù)人員,而且患者可能產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,喪失生育能力。保守性治療作為產(chǎn)后出血的二線措施,不僅可有效止血,還可避免產(chǎn)婦進(jìn)一步行創(chuàng)傷性的手術(shù),其包括宮腔填塞、子宮壓迫縫合、盆腔血管結(jié)扎和子宮動(dòng)脈栓塞等[9],各自可單獨(dú)應(yīng)用,也可結(jié)合應(yīng)用。

Bakri球囊是一種專門針對(duì)產(chǎn)后出血設(shè)計(jì)的硅膠球囊。近年來,IBBT在治療產(chǎn)后出血的效果被證實(shí)可靠,是預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一種可靠的技術(shù)[10]。由于Bakri球囊易通過陰道和腹部,且與子宮貼合度高,更加經(jīng)濟(jì)有效,保留了患者的生育機(jī)會(huì),因此廣泛使用。

2.2 Bakri球囊填塞的起源與發(fā)展 1992年,Bakri研究一種新方式[11],并首次提出大容量的球囊宮腔填塞治療剖宮產(chǎn)胎盤因素導(dǎo)致的產(chǎn)后出血,后來以Bakri命名,自此,IBBT開始應(yīng)用于治療產(chǎn)后出血的臨床中。2001年,Bakri等[12]研究了6例低位胎盤或前置胎盤所致產(chǎn)后出血患者使用球囊填塞的效果,發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)填塞大容量、充滿液體的球囊可以達(dá)到止血目的。因此,西方國(guó)家逐漸普及。

直至2012年,國(guó)內(nèi)開始引進(jìn)Bakri球囊才得以發(fā)展。2013年,王秋毅等[13]應(yīng)用IBBT治療1例孕中期引產(chǎn)由胎盤植入造成的大出血,在藥物治療無效的情況下,為保留患者生育能力,使用IBBT壓迫止血,結(jié)局良好。因此,IBBT不僅操作簡(jiǎn)單、節(jié)約成本,而且能通過引流宮腔內(nèi)液體,隨時(shí)判斷是否仍有活動(dòng)性出血,并及時(shí)處理出血情況,是解決急性產(chǎn)后出血的有效措施。自此,Bakri球囊開始在國(guó)內(nèi)應(yīng)用并逐漸普及。

3 Bakri球囊填塞干預(yù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的方式

3.1 Bakri球囊單獨(dú)使用 IBBT可直接壓迫子宮出血點(diǎn)和出血面,同時(shí)刺激子宮收縮,關(guān)閉球囊附近出血點(diǎn),起到止血的作用[1]。根據(jù)Bakri球囊的結(jié)構(gòu)特征,通過引流判斷宮腔內(nèi)是否還有持續(xù)性出血,從而可進(jìn)行調(diào)整注液量控制對(duì)宮腔的壓力[14]。因此,適用于縮宮劑的止血效果不明顯、仍有持續(xù)性出血的患者,以達(dá)到止血、為進(jìn)一步救治母嬰安全延長(zhǎng)手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間的目的。一項(xiàng)研究顯示[10],IBBT可有效避免子宮切除術(shù)并維持生育能力,應(yīng)用Bakri球囊的128例患者止血成功率達(dá)91.3%。在一篇納入91項(xiàng)研究的meta分析[15]中,IBBT治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的成功率為81.7%,顯著降低子宮動(dòng)脈栓塞、子宮切除發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率。使用縮宮劑進(jìn)行一線治療的基礎(chǔ)上使用Bakri球囊已有較多臨床證據(jù)證明可有效止血,降低12h和24h出血量,明顯降低手術(shù)時(shí)間,利于術(shù)后恢復(fù)[14,16]。

Bakri球囊在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的使用步驟[17]:(1)通過術(shù)中直接檢查,確定子宮容積大小;(2)一人持卵圓鉗鉗夾球囊尾端,從剖宮產(chǎn)切口處向子宮頸插入球囊,球囊留置于宮腔內(nèi);(3)臺(tái)下助手手牽拉尾端引流管,使其通過宮頸外口,直至陰道;(4)臺(tái)下助手于球囊內(nèi)先注入20～40mL生理鹽水,后按正常操作縫合切口,小心縫合,不要刺破球囊;(5)助手再充入無菌液體,一邊注入一邊通過引流管觀察止血情況,直至止血,最大容量不超過500mL。術(shù)后尾端懸掛500g重物,留置時(shí)間不超過24h,常規(guī)使用抗生素防感染。

3.2 B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合Bakri球囊填塞 B-Lynch縫合技術(shù)的止血原理是通過機(jī)械性縫合捆綁子宮肌層,給予持續(xù)性的物理壓迫,壓迫血管,使血流緩慢,致血管栓塞、血栓形成從而止血[18]。該縫合法無宮腔前后壁的對(duì)合,留有自然通道排出宮腔內(nèi)的積血、殘留碎片及炎性分泌物,因此不影響其復(fù)舊過程。一項(xiàng)個(gè)案[19]表明了這種“三明治”技術(shù)是在臨床中治療難治性產(chǎn)后出血的有效手段。因Bakri球囊貼合子宮的特點(diǎn),各出血點(diǎn)或出血面被施加比較均衡的壓力從而止血,在此基礎(chǔ)上進(jìn)行B-Lynch縫合,利用物理手段使子宮持續(xù)處于收縮狀態(tài),加強(qiáng)快速止血的效果。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[20]指出“三明治”技術(shù)可有效減少術(shù)后出血量,出血量較單純使用球囊減少約200mL,明顯縮短手術(shù)時(shí)間、填塞物滯留時(shí)間并降低并發(fā)癥發(fā)生率,成功率為95.2%。

B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合Bakri球囊填塞步驟[20]:首先自子宮切口置入Bakri球囊止血,助手通過陰道拉出球囊柄,注入200～300mL生理鹽水,輕拉球囊柄后固定于腿部,隨后將子宮脫出腹腔后壓迫子宮清除宮腔積血,采用Ⅰ號(hào)可吸收線自右側(cè)子宮內(nèi)側(cè)3cm,子宮切口下緣3cm進(jìn)針,經(jīng)宮腔自切口上緣2～3cm,子宮內(nèi)側(cè)4cm出針,再將縫線垂直繞到子宮后壁,于前壁相應(yīng)位置進(jìn)針,對(duì)稱左側(cè)出針后將縫線垂直通過宮底至子宮前壁,于右側(cè)相應(yīng)位置進(jìn)、出針,最后收緊縫線至無出血時(shí)打結(jié),全程需另一位助手壓迫子宮。該操作比單獨(dú)使用球囊更為繁瑣,因此,需要具備熟練縫合技術(shù)、有較多的臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。

3.3 子宮動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合Bakri球囊填塞 子宮動(dòng)脈結(jié)扎是一種有創(chuàng)手術(shù),一定程度上減少子宮肌層的血供,減少血流量,并激活凝血功能,使血小板聚集,同時(shí),對(duì)子宮施加縱向壓力,促進(jìn)血竇閉合,從而起到止血作用,聯(lián)合IBBT可進(jìn)一步增強(qiáng)止血效果,Bakri球囊的置入在一定程度上壓迫子宮動(dòng)脈,從而減少子宮動(dòng)脈和宮內(nèi)動(dòng)脈的血流量,不僅能激活凝血功能,還增加凝血因子和前列腺素的分泌,實(shí)現(xiàn)壓迫止血[21]。四項(xiàng)研究證明[21-24],子宮動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合Bakri球囊填塞止血成功率95.65%～100%,術(shù)后2、12、24h出血量均明顯降低,并發(fā)癥發(fā)生率4.08%～6.67%,與單獨(dú)使用任意一種技術(shù)降低了16.8%～44.9%的發(fā)生率,有效改善凝血指標(biāo),縮短患者住院時(shí)間。

子宮動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合Bakri球囊填塞可以分為三類:(1)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合Bakri球囊填塞,其步驟[24]:先將子宮娩出腹腔,捫及子宮動(dòng)脈搏動(dòng)后,下推膀胱將腹膜反折1cm,暴露視野,采用1號(hào)薇喬線在距子宮切口下方1.5～2cm處進(jìn)針,穿過子宮動(dòng)脈上行支,向后距子宮側(cè)緣2～3cm處穿過子宮肌層,不穿過子宮內(nèi)膜,再使針從闊韌帶無血管區(qū)向前穿出打結(jié),查看針眼是否存在滲血,若針眼處滲血,則用4號(hào)絲線“8”字縫扎止血,使用相同方法結(jié)扎對(duì)側(cè),縫合后將子宮放回腹腔。再根據(jù)Bakri球囊使用說明放置球囊。(2)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合Bakri球囊填塞。(3)子宮動(dòng)脈上行支、下行支結(jié)扎聯(lián)合Bakri球囊填塞。但子宮動(dòng)脈結(jié)扎,具有較為復(fù)雜的手術(shù)技術(shù),且易誤傷輸尿管,因此需要熟練掌握縫合技術(shù)的醫(yī)生。

3.4 子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合Bakri球囊填塞 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種由產(chǎn)科、介入放射學(xué)、麻醉學(xué)多學(xué)科共同參與的止血技術(shù),通過直接阻斷子宮血液供應(yīng)達(dá)到止血目的[25]。聯(lián)合IBBT可以為進(jìn)一步救治持續(xù)性、急性大出血爭(zhēng)取時(shí)間,且球囊具有壓迫子宮壁出血點(diǎn)的作用,使止血效果加強(qiáng)。一項(xiàng)子宮內(nèi)翻大出血伴DIC的案例表明[26],IBBT的實(shí)施成功解決子宮內(nèi)翻的問題,且在大出血時(shí)及時(shí)壓迫止血,為介入治療爭(zhēng)取到救治時(shí)間,栓塞成功后迅速止血,患者結(jié)局良好。臨床研究[27-28]顯示,子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合Bakri球囊填塞止血成功率從83.33%提高到95.83%,降低術(shù)后2h、24h出血量,明顯改善凝血指標(biāo),減少產(chǎn)褥期感染的概率。

子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合Bakri球囊填塞的步驟[27]:首先按規(guī)范經(jīng)子宮切口放置Bakri球囊加壓止血,關(guān)腹后送介入放射科行超選擇子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),在數(shù)字剪影血管造影下對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈行穿刺插管,送入導(dǎo)管和導(dǎo)絲行腹主動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈血管造影,通過成像明確出血部位及范圍,導(dǎo)入左子宮動(dòng)脈主干深部,用注射器緩慢注入500～700μm的可吸收明膠海綿顆粒,栓塞后復(fù)查血管造影,顯示栓塞成功后同法行對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞,對(duì)于子宮動(dòng)脈狹窄患者,可注入含罌粟堿15mg的生理鹽水5mL以擴(kuò)張動(dòng)脈。當(dāng)雙側(cè)栓塞成功,無造影劑外溢后拔出導(dǎo)管,股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓止血包扎。該技術(shù)的實(shí)施需要醫(yī)院具備相應(yīng)的設(shè)備與熟練進(jìn)行該操作的醫(yī)生,因此,不適宜部分發(fā)展相對(duì)落后的地區(qū)開展。

4 Bakri球囊填塞干預(yù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果

4.1 有效止血 剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血是孕婦死亡的首要因素,而IBBT可達(dá)到有效止血、挽救孕婦生命的作用。日本的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[29]顯示,對(duì)于中重度前置胎盤剖宮產(chǎn)PPH的患者,術(shù)前預(yù)防性使用Bakri球囊和術(shù)中使用可有效控制產(chǎn)后持續(xù)性出血。一項(xiàng)研究[30]指出,Bakri球囊可通過壓迫出血竇迅速控制出血,起到暫時(shí)止血的作用,在嚴(yán)重產(chǎn)后出血且無法控制(出血量約1500mL),需進(jìn)行有創(chuàng)手術(shù)的情況下,Bakri球囊可為進(jìn)一步的侵入性操作(如子宮或髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞、子宮切除術(shù))節(jié)省時(shí)間,以求安全將患者轉(zhuǎn)移到必要的介入室或更高級(jí)的醫(yī)療中心?？梢?IBBT能迅速止血,既避免了對(duì)患者實(shí)施有創(chuàng)操作,還能大大減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同樣,我國(guó)一項(xiàng)研究[31]也證明Bakri球囊具有操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、止血率高的特點(diǎn),值得在臨床中推廣使用。綜上,IBBT針對(duì)剖宮產(chǎn)發(fā)生PPH的患者,可達(dá)到有效且迅速止血的目的,是緊急情況下挽救生命的關(guān)鍵措施。

4.2 明顯縮短手術(shù)時(shí)間 IBBT能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行有效止血,改善術(shù)中觀察指標(biāo),促進(jìn)手術(shù)進(jìn)程,縮短手術(shù)時(shí)間,節(jié)省醫(yī)護(hù)人員大量的時(shí)間成本,減輕工作壓力。長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)過程或緊急事件較多時(shí)會(huì)使醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生倦怠綜合征,會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員整體工作表現(xiàn)下降,從而可能導(dǎo)致誤判和嚴(yán)重的臨床錯(cuò)誤[32]。且長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)與各種突發(fā)情況也會(huì)使患者產(chǎn)生不安、緊張、恐懼等情緒,不利于機(jī)體迅速恢復(fù)各種正常的生理功能。有研究[33]顯示,與傳統(tǒng)紗布填塞相比,在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中使用Bakri球囊,能明顯縮短手術(shù)時(shí)間,在術(shù)中迅速止血,為患者減少進(jìn)一步有創(chuàng)手術(shù),縮短住院時(shí)間,減輕經(jīng)濟(jì)壓力,也為醫(yī)護(hù)人員節(jié)省體力。于帥等[17]也在臨床試驗(yàn)中得出使用Bakri球囊可明顯縮短手術(shù)時(shí)間的結(jié)論。可見,IBBT的及時(shí)使用,可有效糾正活動(dòng)性出血,既可縮短手術(shù)時(shí)間,有利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù),又節(jié)約了醫(yī)護(hù)人員的工作時(shí)間。

4.3 有效改善凝血功能 當(dāng)出血未得到及時(shí)控制時(shí),可發(fā)生DIC,損害凝血功能,導(dǎo)致失控持續(xù)性失血,而在使用Bakri球囊的過程中,研究者逐漸發(fā)現(xiàn)該技術(shù)可有效改善凝血功能,為救治產(chǎn)后出血患者提供無創(chuàng)的方法。因此,在緊急情況下,球囊填塞止血是一種用于早期宮腔出血的有效措施。羅沛芬等[34]分析了IBBT組和B-Lynch縫合組之間的凝血指標(biāo),兩組術(shù)前凝血指標(biāo)無明顯差異,術(shù)后兩組患者血漿凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間均降低,纖維蛋白原均升高,但球囊組變化幅度更大,這提示IBBT治療產(chǎn)后出血對(duì)改善患者凝血功能效果更佳。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[35]指出,IBBT組在術(shù)后24h的R、Angle角及MA水平均大于B-Lynch縫合組,提示IBBT組血流動(dòng)力學(xué)及血栓彈力圖指標(biāo)更好。綜上所述,IBBT可更好地解決剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后活動(dòng)性宮腔出血的問題,有效改善出血患者凝血功能,極大程度地利于患者恢復(fù)機(jī)體。

4.4 降低并發(fā)癥發(fā)生率 當(dāng)在剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后發(fā)生產(chǎn)后出血,會(huì)采取一定的侵入性操作止血,從而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的可能,如感染、創(chuàng)傷或生殖方面的不幸后果。IBBT為無創(chuàng)技術(shù),能大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析[15]指出,使用球囊填塞治療剖宮產(chǎn)PPH所引起的并發(fā)癥發(fā)生率較低,止血成功率高,有創(chuàng)手術(shù)、介入手術(shù)和死亡率從24.9%降至16.0%,對(duì)回歸社會(huì)生活的女性月經(jīng)與生殖情況無影響。李華英等[36]同樣指出,使用Bakri球囊填塞治療PPH可降低17%的子宮切除率、19%的子宮動(dòng)脈結(jié)扎率和15%的感染率,說明成功、迅速填塞球囊可避免進(jìn)一步有創(chuàng)手術(shù),降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。綜上,IBBT技術(shù)的應(yīng)用能降低產(chǎn)中、產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生,大大減輕患者痛苦。

4.5 改善患者情緒與生活質(zhì)量 剖宮產(chǎn)PPH患者產(chǎn)后多伴有消極、負(fù)性情緒,生活質(zhì)量也因機(jī)體功能暫未恢復(fù)導(dǎo)致降低。研究顯示[37],接受子宮切除術(shù)的女性比未接受子宮切除術(shù)的女性更容易患失眠、焦慮和抑郁等心理合并癥,而IBBT技術(shù)的應(yīng)用能減少再次創(chuàng)傷,保留生育功能,避免產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、產(chǎn)后抑郁、焦慮的發(fā)生。在生活質(zhì)量方面,IBBT組的患者情緒功能、軀體功能、社會(huì)功能、角色功能、認(rèn)知功能、總體健康評(píng)分和生理功能、生理職能以及精神健康等維度評(píng)分均升高[21,31]。綜上,當(dāng)發(fā)生剖宮產(chǎn)PPH時(shí),IBBT的及時(shí)應(yīng)用,可有效迅速止血,大大降低子宮切除率,有利于患者術(shù)后恢復(fù)與維持健康的家庭關(guān)系。

5 Bakri球囊使用中的問題

為保證Bakri球囊在剖宮產(chǎn)PPH患者的干預(yù)中順利實(shí)施,增強(qiáng)其干預(yù)效果,需注意以下幾點(diǎn):(1)該技術(shù)的操作性雖比子宮動(dòng)脈栓塞、結(jié)扎等保守性手術(shù)簡(jiǎn)易,但仍需對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、產(chǎn)科護(hù)士及急診醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)格的培訓(xùn),操作考核合格后才可實(shí)施。(2)Bakri球囊的使用因人而異,當(dāng)通過使用宮縮劑類藥物可有效治療產(chǎn)后出血、患者情況明顯好轉(zhuǎn)時(shí),可不需再額外施加干預(yù),為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);當(dāng)一線藥物處理產(chǎn)后出血無效時(shí),應(yīng)立即施加干預(yù),如進(jìn)行Bakri球囊填塞止血,避免進(jìn)一步實(shí)施有創(chuàng)操作,保留患者生育功能;應(yīng)用Bakri球囊后仍有持續(xù)性大量出血時(shí),應(yīng)迅速評(píng)估情況,施加進(jìn)一步干預(yù),如聯(lián)合子宮動(dòng)脈栓塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎甚至切除子宮等,以挽救患者生命。(3)使用Bakri球囊的總體并發(fā)癥發(fā)生率雖較低,但常存在與裝置相關(guān)的問題,如球囊脫落,這也是引起填塞止血失敗的主要因素。有研究指出[33],放置Bakri球囊后,可在陰道內(nèi)填塞浸有抗生素的紗布進(jìn)行反向壓力堵塞,防止球囊脫落至陰道。(4)有必要借助B超于術(shù)中、術(shù)后判斷球囊位置,防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,并可密切觀察術(shù)后止血情況。有案例指出[38]Bakri球囊放置后造成宮腔穿孔至闊韌帶,可能與術(shù)中反復(fù)清宮的操作使宮腔變薄或操作不當(dāng)使球囊尖端刺破宮腔有關(guān),因此借助B超密切觀察球囊位置是有必要的。

6 小結(jié)

隨著社會(huì)發(fā)展,國(guó)內(nèi)外在母嬰的健康發(fā)展、生命安全方面愈發(fā)重視。但是醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高雖使孕婦在分娩手術(shù)過程中的死亡率大大降低,但產(chǎn)后出血發(fā)生率依舊較高,仍是孕產(chǎn)婦死亡的重要因素,是困擾國(guó)內(nèi)外臨床人員和研究學(xué)者的一大問題。

在PPH一線治療措施無效時(shí),IBBT可有效止血,縮短手術(shù)時(shí)間,在緊急情況下可爭(zhēng)取搶救時(shí)間,同時(shí)改善產(chǎn)婦凝血功能,且操作簡(jiǎn)易,盡可能地保留育齡女性的生育功能,極大地避免了孕產(chǎn)婦發(fā)生抑郁、絕望或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等不良情緒。因此,在縮宮劑止血效果不明顯時(shí),IBBT應(yīng)作為二線治療措施在臨床應(yīng)用,其既可有效治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血,降低孕產(chǎn)婦死亡率和產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率,又節(jié)省醫(yī)護(hù)人員的工作時(shí)間,減輕工作壓力,營(yíng)造健康的醫(yī)患關(guān)系。

據(jù)研究[39],循證護(hù)理干預(yù)可明顯提高球囊止血成功率,減少24h出血量與縮短住院時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率,為臨床提供了一套相對(duì)規(guī)范的處理流程。但I(xiàn)BBT的使用證據(jù)在國(guó)內(nèi)尚缺乏規(guī)范化使用、護(hù)理流程,未來需大樣本的、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估干預(yù)效果,為臨床實(shí)踐提供更優(yōu)化的方案。Bakri球囊易在宮腔內(nèi)移位、術(shù)后引流不暢等問題仍需解決,如何更明顯地降低產(chǎn)后并發(fā)癥也需進(jìn)一步研究。因此,IBBT的應(yīng)用時(shí)機(jī)、操作規(guī)范和護(hù)理流程仍需進(jìn)一步完善,還需借鑒國(guó)外臨床應(yīng)用效果和學(xué)術(shù)研究,根據(jù)我國(guó)國(guó)情和孕產(chǎn)婦體質(zhì)進(jìn)一步發(fā)展。